中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究論綱

時(shí)統(tǒng)君

（徐州醫(yī)學(xué)院社會(huì)科學(xué)部，江蘇 徐州 221004）

任何一個(gè)國(guó)家或民族在其醫(yī)學(xué)發(fā)展的背后都有一種精神力量支撐，這種精神力量就是醫(yī)學(xué)倫理，我國(guó)的醫(yī)學(xué)倫理研究是從上世紀(jì) 80年代伴隨著職業(yè)道德教育的廣泛開(kāi)展而起步的。30年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)倫理話語(yǔ)權(quán)的基本形成，醫(yī)學(xué)倫理研究取得了豐碩的成果，不僅研究的問(wèn)題涉及醫(yī)學(xué)倫理的各個(gè)層面，而且形成了專門的研究隊(duì)伍、研究機(jī)構(gòu)，創(chuàng)辦了相應(yīng)的學(xué)術(shù)期刊，部分研究成果在醫(yī)療實(shí)踐和醫(yī)學(xué)科研活動(dòng)中被采用，顯示了醫(yī)學(xué)倫理的巨大應(yīng)用價(jià)值。因此，審視和梳理我國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究取得的成果及現(xiàn)存的問(wèn)題，對(duì)其進(jìn)一步研究具有一定的啟示意義。

1 醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是什么

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)（Medical Ethics）就國(guó)內(nèi)目前的研究現(xiàn)狀來(lái)看，對(duì)此問(wèn)題的認(rèn)識(shí)存在諸多分歧。有學(xué)者將醫(yī)學(xué)倫理學(xué)稱之為醫(yī)德學(xué)，還有學(xué)者認(rèn)為醫(yī)學(xué)倫理學(xué)就是生命倫理學(xué)，二者的區(qū)別不過(guò)是同一個(gè)對(duì)象的不同稱謂而已[1]。由朱貽庭教授主編的《倫理學(xué)大辭典》認(rèn)為，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是研究醫(yī)療實(shí)踐和醫(yī)學(xué)科學(xué)研究活動(dòng)中人們之間的道德關(guān)系和道德規(guī)范的一門應(yīng)用倫理學(xué)科[2]。據(jù)此，李本富教授將醫(yī)學(xué)倫理學(xué)劃分為醫(yī)德學(xué)、近現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、生命倫理學(xué)三大部分，并認(rèn)為這三部分反映了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)發(fā)展的不同階段[3]。

對(duì)于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的不同界定，筆者認(rèn)為，在我國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究的初期階段，輕率地否定任何一種觀點(diǎn)都不利于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的發(fā)展，因?yàn)椴煌难芯恳暯?，有利于豐富和繁榮醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的研究領(lǐng)域。

2 醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的學(xué)科性質(zhì)

邱仁宗研究員認(rèn)為醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是規(guī)范倫理學(xué)[4]；丘祥興教授則主張醫(yī)學(xué)倫理學(xué)屬于應(yīng)用倫理學(xué)的范疇[1]，伍天章教授也堅(jiān)持同樣的觀點(diǎn)[5]；而孫慕義教授則認(rèn)為醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是倫理學(xué)與醫(yī)學(xué)之間的交叉學(xué)科，既是倫理學(xué)的一個(gè)分支，又是理論醫(yī)學(xué)的一部分，是醫(yī)學(xué)人文學(xué)的學(xué)科成員之一[6]。

關(guān)于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的學(xué)科性質(zhì)，在不同研究者的視野里，其學(xué)科性質(zhì)是很模糊的，甚至在同一作者的文本里也是模糊的，這必然置醫(yī)學(xué)倫理學(xué)在學(xué)科地位上處于尷尬困境。目前在全國(guó)性的倫理學(xué)會(huì)議上，甚至在專門討論以應(yīng)用倫理學(xué)為主題的學(xué)術(shù)會(huì)議上，幾乎聽(tīng)不到醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的聲音；即使在全國(guó)性的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)會(huì)議上，也很少聽(tīng)到醫(yī)學(xué)倫理學(xué)以外的倫理學(xué)界其他學(xué)人的聲音[7]。與此相似而又頗為不同的另一個(gè)問(wèn)題是，因醫(yī)學(xué)對(duì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的籠罩而形成的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)好像是寄生于醫(yī)學(xué)之上的、可有可無(wú)的、道德說(shuō)教的陰影。筆者認(rèn)為，擺脫此種困境，真正確立醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的學(xué)科地位，對(duì)其研究必須明確兩點(diǎn)：一是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的研究絕不應(yīng)是倫理學(xué)原理的簡(jiǎn)單套用，二是必須突出醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是一門為醫(yī)學(xué)道德立法的價(jià)值學(xué)科，是醫(yī)學(xué)的精神家園。

3 關(guān)于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的研究?jī)?nèi)容

醫(yī)學(xué)倫理不是一個(gè)抽象的概念，不同社會(huì)、不同國(guó)家的醫(yī)學(xué)倫理觀是有差異的，就算在同一國(guó)家，不同時(shí)期的醫(yī)學(xué)倫理觀念和規(guī)范也有所區(qū)別。這體現(xiàn)在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的研究?jī)?nèi)容方面，在我國(guó)的爭(zhēng)論也較多，代表性的觀點(diǎn)大致有：楊同衛(wèi)、封展旗等學(xué)者認(rèn)為可以從職業(yè)倫理層面、技術(shù)倫理層面、制度倫理層面展開(kāi)對(duì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的研究；李本富、李傳俊、叢亞麗等教授認(rèn)為醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究的內(nèi)容主要包括醫(yī)德的基本理論、醫(yī)德的規(guī)范體系、醫(yī)德的基本實(shí)踐、醫(yī)德難題等四大部分。

應(yīng)該說(shuō)上述看法都有合理性和科學(xué)性，但關(guān)于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的研究?jī)?nèi)容在我國(guó)學(xué)界仍然存在著兩個(gè)明顯的誤區(qū)：一是在研究中總把醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的研究?jī)?nèi)容和研究對(duì)象混同起來(lái)；二是研究?jī)H注重醫(yī)學(xué)倫理中的個(gè)體德性，而不是從個(gè)體與整體相結(jié)合的角度拓展其研究?jī)?nèi)容。筆者認(rèn)為，醫(yī)學(xué)既是個(gè)體的，也是社會(huì)的，因此，對(duì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的研究應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)，緊扣醫(yī)學(xué)發(fā)展的時(shí)代內(nèi)涵，探討醫(yī)學(xué)發(fā)展各個(gè)層面的倫理問(wèn)題，惟此，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)才能更好地服務(wù)和引領(lǐng)醫(yī)學(xué)實(shí)踐。

4 關(guān)于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的研究方法

從一定程度上說(shuō)，一門學(xué)科是否成熟的重要標(biāo)志之一是看其是否形成了自己獨(dú)特的科學(xué)研究方法，我國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的研究方法，基于學(xué)科的性質(zhì)定位、不同角度的審視等原因，也是仁者見(jiàn)仁、智者見(jiàn)智。代表性的觀點(diǎn)主要有：丘祥興教授認(rèn)為研究醫(yī)學(xué)倫理學(xué)必須堅(jiān)持歷史唯物主義和理論聯(lián)系實(shí)際的方法[1]；李本富教授則認(rèn)為，研究醫(yī)學(xué)倫理學(xué)在堅(jiān)持唯物史觀和理論聯(lián)系實(shí)際原則的基礎(chǔ)上，還須運(yùn)用歸納和演繹法、系統(tǒng)方法、比較法等[3]；而伍天章教授則主張典型案例分析，提倡數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)法[5]。

當(dāng)前在我國(guó)從事醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究和實(shí)踐的人員，大多分別來(lái)自醫(yī)學(xué)和社會(huì)科學(xué)兩個(gè)領(lǐng)域，既熟悉社會(huì)科學(xué)，又從事醫(yī)學(xué)工作的人員并不多，這就造成醫(yī)學(xué)倫理研究要么缺乏“倫理學(xué)”理論厚度，要么脫離“醫(yī)學(xué)”實(shí)際。筆者認(rèn)為，在遵循醫(yī)學(xué)倫理學(xué)一般研究方法的同時(shí)，必須借鑒、引入相關(guān)學(xué)科的研究方法。

5 腦死亡的倫理問(wèn)題

自1968年美國(guó)哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院死亡定義審議特別委員會(huì)提出與制定了腦死亡的標(biāo)準(zhǔn)以來(lái)，世界衛(wèi)生組織國(guó)際醫(yī)學(xué)科學(xué)組織委員會(huì)、北歐等也先后提出了腦死亡的標(biāo)準(zhǔn)。目前，全世界約有80個(gè)左右的國(guó)家和地區(qū)直接或間接地實(shí)施腦死亡制定標(biāo)準(zhǔn)。

從上世紀(jì) 80年代我國(guó)也開(kāi)始了腦死亡判定的理論研討。圍繞腦死亡標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)生的倫理爭(zhēng)論，孫慕義教授認(rèn)為 “從醫(yī)學(xué)和立法兩方面承認(rèn)腦死亡標(biāo)準(zhǔn)已漸漸成為一種發(fā)展趨勢(shì)”，“結(jié)合我國(guó)當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的具體情況，提出我國(guó)的腦死亡標(biāo)準(zhǔn)是十分必要的[6]?！鼻袢首谘芯繂T就腦死亡病人終止治療應(yīng)遵循的倫理原則、決策的程序也做出了寶貴的探索[4]。筆者認(rèn)為，關(guān)于腦死亡的倫理之爭(zhēng)，從積極方面說(shuō)，關(guān)系到怎樣破除陳舊觀念以排除對(duì)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展的阻礙；從消極方面說(shuō)，關(guān)系到怎樣防止利用腦死亡和器官移植謀殺他人。國(guó)家衛(wèi)生部腦死亡標(biāo)準(zhǔn)起草小組制定的《腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)(成人)(修訂稿)》和《腦死亡判定技術(shù)規(guī)范(成人)(修訂稿)》無(wú)疑表征著腦死亡在我國(guó)的實(shí)施邁出了扎實(shí)的一步。

6 安樂(lè)死的倫理爭(zhēng)議

1986年陜西省漢中市發(fā)生我國(guó)首例安樂(lè)死事件，由此在全國(guó)掀起了廣泛的安樂(lè)死合法化與否的激烈討論。安樂(lè)死觀念的提出和實(shí)施，沖擊了傳統(tǒng)的倫理道德觀念，使倫理學(xué)和法律面臨新的問(wèn)題[8]。當(dāng)前關(guān)于安樂(lè)死的爭(zhēng)論主要有四種不同意見(jiàn)。其一，反對(duì)任何類型的安樂(lè)死；其二，贊成任何類型的安樂(lè)死；其三，贊成在嚴(yán)格監(jiān)督條件下施行“自愿直接”或“自愿間接”兩種安樂(lè)死形式；其四，贊成被動(dòng)安樂(lè)死[6]。就以上爭(zhēng)論的理論依據(jù)來(lái)說(shuō)，持不同意見(jiàn)者都不同程度地將人道主義、功利主義、境遇論倫理相對(duì)主義作為自己的倫理依據(jù)。

我國(guó)傳統(tǒng)文化認(rèn)為人的生死都是命中注定的，誰(shuí)都無(wú)法干預(yù)。用儒家的觀點(diǎn)審視，主動(dòng)安樂(lè)死不仁，被動(dòng)安樂(lè)死不善；道家認(rèn)為人類生死均受自然規(guī)律支配；佛家思想崇尚生命、力戒殺生。安樂(lè)死的提倡與這些傳統(tǒng)觀念有一定的距離，直至現(xiàn)在仍很難為我們的文化所接受。但是，人的出生是無(wú)法選擇的，能不能給活著的人最后一次選擇的機(jī)會(huì)，我們期待著。

7 克隆人的倫理問(wèn)題

克隆人技術(shù)及其應(yīng)用問(wèn)題引起了人類的無(wú)限遐想，并夾雜著興奮、不安或焦慮，由此引發(fā)的巨大倫理學(xué)爭(zhēng)論在歷史上也是罕見(jiàn)的。當(dāng)前關(guān)于克隆人的倫理爭(zhēng)議主要存有三種觀點(diǎn)：其一，堅(jiān)決反對(duì)。甘紹平研究員指出，克隆人是人類不可逾越的倫理禁區(qū)[9]。其二，無(wú)條件支持。其三，審慎理性對(duì)待克隆人技術(shù)是大部分學(xué)者的觀點(diǎn)。何作庥院士認(rèn)為我們沒(méi)有理由去妨礙科學(xué)的進(jìn)步，人類應(yīng)寬容地對(duì)待克隆技術(shù)。高兆明教授則站在中華民族醫(yī)學(xué)科學(xué)飛躍發(fā)展的角度客觀審視克隆人技術(shù)的影響[10]。

克隆人技術(shù)及其應(yīng)用問(wèn)題所引起的全球范圍的激烈論爭(zhēng)仍在進(jìn)行著。我國(guó)政府對(duì)此問(wèn)題的立場(chǎng)是：主張區(qū)別對(duì)待治療性克隆和生殖性克隆，禁止進(jìn)行生殖性克隆人的任何研究，鼓勵(lì)和支持以治療為目的的人胚胎干細(xì)胞研究，促進(jìn)我國(guó)人胚胎干細(xì)胞研究健康發(fā)展。

8 關(guān)于器官移植

充足的、高質(zhì)量的供體器官是開(kāi)展器官移植的前提，然而當(dāng)前器官移植的現(xiàn)狀是：供體器官來(lái)源匱乏，嚴(yán)重地阻礙著器官移植工作的發(fā)展[11]。由此產(chǎn)生的倫理爭(zhēng)議有，關(guān)于尸體器官和活體器官采集的倫理問(wèn)題，異種器官移植的倫理問(wèn)題，器官商品化和器官的分配的倫理問(wèn)題[12]。針對(duì)器官移植引發(fā)的倫理爭(zhēng)議，在廣泛聽(tīng)取社會(huì)各界意見(jiàn)的基礎(chǔ)上，我國(guó)首部《人體器官移植條例》已經(jīng)于2007年5月1日起正式施行。

在器官分配的倫理制度上，中華醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)分會(huì)認(rèn)為在選擇受體時(shí)應(yīng)把配型相容性排在前列，術(shù)后具有良好的存活前景的優(yōu)先，其他參考項(xiàng)目是：社會(huì)價(jià)值、在家庭中的地位和作用、經(jīng)濟(jì)支付能力、醫(yī)療衛(wèi)生資源的公正分配等[13]。

9 基因組研究與基因治療的倫理問(wèn)題

自2000年人類基因組草圖公布后，基因組研究便進(jìn)入后基因組時(shí)代，但由此引發(fā)的倫理爭(zhēng)論也十分激烈[14]。爭(zhēng)論的問(wèn)題主要有：是否發(fā)生基因歧視現(xiàn)象，基因資源的專利與資源爭(zhēng)奪，基因決定論還是非基因決定論，基因技術(shù)普及帶來(lái)老齡化社會(huì)的壓力，基因治療對(duì)個(gè)體和人類社會(huì)是否安全，基因診斷、治療是否會(huì)造成醫(yī)療費(fèi)用的猛增，體細(xì)胞、性細(xì)胞及非醫(yī)學(xué)目的的基因增強(qiáng)或基因修飾的難以預(yù)料的后果影響等[15]。由于基因治療不同于一般的藥物或手術(shù)治療，其高效性和風(fēng)險(xiǎn)性并存，從國(guó)際上看，仍處于臨床試驗(yàn)階段[16]。但是，在基因與倫理的矛盾沖突中，我們的倫理選擇應(yīng)該是什么？這正是當(dāng)前迫切需要我們深入思考的問(wèn)題。

10 健康倫理和衛(wèi)生資源分配問(wèn)題

隨著社會(huì)的進(jìn)步、人民生活水平的提高和健康意識(shí)的增強(qiáng)，健康倫理已成為醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究的一個(gè)重點(diǎn)問(wèn)題。有學(xué)者指出健康倫理研究的主要內(nèi)容有：一是如何確保全體居民公平地享有衛(wèi)生保健，尤其是貧困人群的衛(wèi)生保健問(wèn)題；二是怎樣提高全體居民的生命質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)人人享有衛(wèi)生保健的目標(biāo)。在影響衛(wèi)生保健的諸多因素中，衛(wèi)生資源分配狀況無(wú)疑與之關(guān)系最為密切。因此，有的學(xué)者主張遵循公正原則和效用原則分配衛(wèi)生保健資源[17]；有學(xué)者主張根據(jù)不同情況采取多元的公正標(biāo)準(zhǔn)和原則，認(rèn)為應(yīng)堅(jiān)持公益性原則、公平性原則、效益性原則、價(jià)值性原則[18]。

以上概述分析的中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究取得的成就及存在的問(wèn)題，是近三十年來(lái)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究領(lǐng)域中學(xué)者們論及較多和爭(zhēng)議較大的熱點(diǎn)問(wèn)題。此外，學(xué)者們還對(duì)生殖倫理、臨終關(guān)懷倫理及醫(yī)學(xué)科研中的倫理問(wèn)題、社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下的醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)德教育、誠(chéng)信等問(wèn)題進(jìn)行了卓有成效的研究。堅(jiān)持“百花齊放，百家爭(zhēng)鳴”是發(fā)展、繁榮社會(huì)主義科學(xué)文化事業(yè)的方針，也是我國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)取得更大輝煌成果的指導(dǎo)原則。因之，在爭(zhēng)論中創(chuàng)新，在爭(zhēng)鳴中發(fā)展，這是我國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)進(jìn)一步發(fā)展的必由路徑。

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