五項(xiàng)診斷指標(biāo)聯(lián)合檢測對(duì)糖尿病腎病的應(yīng)用價(jià)值評(píng)價(jià)

張曉坤 李勰璘 古雅玨

（廣州醫(yī)學(xué)院荔灣醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東廣州 510140）

糖尿病腎?。╠iabetics nephropathy，DN）是指與糖代謝異常有關(guān)的腎小球硬化癥，是糖尿病常見的嚴(yán)重微血管并發(fā)癥，是糖尿病患者死亡的重要原因之一，糖尿病腎病早期腎損傷具有可逆性，因此，及早發(fā)現(xiàn)糖尿病早期腎損傷，對(duì)于糖尿病腎病的預(yù)防、及時(shí)治療及改善預(yù)后十分重要。目前腎臟病的實(shí)驗(yàn)室診斷多以尿蛋白，尿素氮，肌酐等作為主要檢測指標(biāo)，難以及早發(fā)現(xiàn)早期腎損傷。近年來國外研究表明糖尿病微血管病變與高同型半胱氨酸（HCY）有關(guān)，血清胱抑素C（Cys-C）與α1-微球蛋白（α1-MG）均為評(píng)價(jià)腎小球?yàn)V過率的內(nèi)源性標(biāo)志物[1]，可溶性血栓調(diào)節(jié)蛋白（sTM）是反應(yīng)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷的敏感指標(biāo)之一[2]，而C反應(yīng)蛋白（CRP）水平與糖尿病腎病病情密切相關(guān)。本研究通過對(duì)糖尿病患者血清中HCY、Cys-C、α1-MG、sTM及CRP等五項(xiàng)指標(biāo)的檢測，以探討聯(lián)合檢測對(duì)DN的早期診斷價(jià)值及臨床應(yīng)用，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院住院的2型糖尿病患者292例，病程4～20年，診斷符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)患者3個(gè)月2次24h尿蛋白排泄率（UAER）的平均水平將DN患者分為3組：（1）單純糖尿病組（SDM組，UAER＜30mg/d）95例，男56例，女39例，年齡35～72歲，平均（48.2±12.9）歲，未包括DNⅠ、Ⅱ期患者；（2）早期糖尿病腎?。ㄔ缙冖瘛ⅱ?、Ⅲ期）患者（EDN組，UAER 30～300mg/d）98例，男57例，女41例：年齡36～73歲，平均（49.1±13.1）歲；（3）臨床糖尿病組（CDN組，UAER＞300mg/d）99例，男52例，女47例，年齡35～74歲，平均(49.4±14.5)歲。另設(shè)健康對(duì)照組102例，男58例，女44例，年齡32～74歲，平均（45.2±15.8）歲。以上受測者均排除心血管、肝臟疾病及其他原因引起的腎臟疾病，各組在年齡、性別方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間均衡性好，具有可比性。

1.2 標(biāo)本收集

所有受試者2周前停用抗凝血、抗血小板藥物，禁食12h后采清晨空腹靜脈血3mL，同時(shí)留取24h尿（晨起8時(shí)～次日8時(shí)內(nèi)）。

1.3 檢測方法

采用免疫透射比濁法測定尿微量白蛋白總量，計(jì)算UAER；采用酶轉(zhuǎn)換法檢測HCY，試劑盒由上海復(fù)星長征醫(yī)學(xué)科學(xué)有限公司提供；采用乳膠增強(qiáng)免疫比濁法測定Cys-C、α1-MG及CRP，試劑盒由北京利德曼生化技術(shù)有限公司提供；采用ELISA法檢測sTM，試劑盒由American diagn-ostic提供。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 DM患者UAER、HCY、Cys-C、α1-MG、sTM及CRP的水平變化

DM組各項(xiàng)指標(biāo)水平明顯高于健康對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 DM患者五項(xiàng)檢測指標(biāo)的變化（±s）

表1 DM患者五項(xiàng)檢測指標(biāo)的變化（±s）

注：**P ＜0.01

檢測指標(biāo) 對(duì)照組（102例） DM組（292例）UAER（mg/d） 6.32±3.13 302.42±121.69** HCY（μmol/L） 9.23±5.21 21.23±7.21** α1-MG（mg/L） 6.95±4.12 8.65±3.65** sTM （ng/mL） 4.11±0.45 7.95±1.08** Cys-C（mg/L） 0.97±0.12 23.65±1.40** CRP（mg/L） 2.13±0.82 18.32±3.12**

2.2 DN各組間血清各項(xiàng)指標(biāo)水平變化

單因素方差分析表明，患者血清五項(xiàng)指標(biāo)水平組間存在顯著差異（P＜0.01）。見表2。

表2 DN各組間五項(xiàng)檢測指標(biāo)的水平變化（±s）

表2 DN各組間五項(xiàng)檢測指標(biāo)的水平變化（±s）

注：與SDM組比較，**P＜0.01；與EDN組比較，▲P＜0.01

檢測指標(biāo) SDM組（95例） EDN組（98例） CDN組（99例）UAER（mg/d） 31.23±7.13 198.32±52.69** 412.54±102.69▲HCY（μmol/L） 12.12±4.12 21.51±6.14** 32.85±7.56▲α1-MG（mg/L） 7.25±2.97 11.12±5.68** 16.41±6.11▲sTM （ng/mL） 5.75±0.85 7.16±1.02** 9.56±1.32▲Cys-C（mg/L） 2.01±0.32 22.41±1.25** 45.58±1.42▲CRP（mg/L） 9.21±0.92 15.85±1.52** 28.42±2.65▲

2.3 五項(xiàng)檢測指標(biāo)水平變化與UAER相關(guān)性分析

在DM組中，以五項(xiàng)檢測指標(biāo)為應(yīng)變量，以UAER為自變量，分別與UAER水平間進(jìn)行相關(guān)分析，經(jīng)直線相關(guān)分析顯示，血清HCY、Cys-C、α1-MG、sTM、CRP水平分別與UAER呈正相關(guān)性（r＝0.56，0.77，0.61，0.58，0.69；P＜0.05）。

2.4 糖尿病各組間五項(xiàng)指標(biāo)

陽性率分別以HCY＞20.0μmol/L，Cys-C＞1.55mg/L，α1-MG＞7.5mg/L，sTM＞3.5ng/mL，CRP＞5.0mg/L，UAER＞8.5mg/d為陽性，各指標(biāo)陽性率見表3。表3說明在DM患者的病情發(fā)展過程中，HCY、Cys-C、α1-MG、sTM、CRP最早出項(xiàng)，可為疾病的早期診斷提供數(shù)據(jù)，UAER異常也出項(xiàng)較早但陽性率低于HCY、Cys-C、α1-MG、sTM、CRP。見表3。

表3 DN各組檢測指標(biāo)的陽性率[n（%）]

3 討論

DN是DM患者死亡的主要原因，據(jù)報(bào)道，DM合并腎臟病者為糖尿病主要合并癥群，并且隨著DM病程的延長，DN的發(fā)病率不斷增加，DM病史5～10年者，DN發(fā)生率為7%～10%；DM病史10～20年者，DN發(fā)生率為20%～35%；DM病史20年以上者，DN發(fā)生率幾乎達(dá)到100%[3]。若在DM并發(fā)DN早期給予積極治療，這時(shí)腎臟病尚處于可逆階段，對(duì)改善DM患者的臨床癥狀意義重大，故DN的早期診斷極其重要。

HCY是一種含硫基的氨基酸，是胱硫醚和蛋氨酸轉(zhuǎn)硫化或甲基化代謝旁路中形成的中間產(chǎn)物。近年來認(rèn)為，高HCY血癥是DN的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]。HCY在血漿中能自我氧化，形成半胱氨酸混合二硫物，其與LDL發(fā)生聚集，產(chǎn)生活性氧（包括超氧化物、過氧化物等），促進(jìn)泡沫細(xì)胞形成；與此同時(shí)活性氧，尤其是過氧化氫與自由基一起促進(jìn)LDL氧化，促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞增殖和引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，最終導(dǎo)致微血管粥樣硬化和血栓的形成，高HCY血癥可能通過上述機(jī)制影響腎小球基底膜細(xì)胞功能，使濾過膜電荷選擇性和孔徑發(fā)生改變，導(dǎo)致蛋白尿，是早期腎功能受損的標(biāo)志物之一[5]。

Cys-C是半胱氨酸蛋白酶抑制物超家族的成員之一，由有核細(xì)胞產(chǎn)生，在組織中產(chǎn)生的速度恒定，由于分子量小，在生理PH環(huán)境中帶正電荷，因此循環(huán)中的Cys-C可經(jīng)腎小球自由濾過，并且在近曲小管中被重吸收并降解，腎臟是清除循環(huán)中Cys-C的唯一器官，所以血清Cys-C由GFR決定，受影響因素非常小，是一種理想的反映GFR變化理想的內(nèi)源性標(biāo)志物[6]，與α1-MG一樣能夠反映早期腎功能損害。而血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM）是位于血管內(nèi)皮細(xì)胞表面的一種蛋白多糖，其中sTM在內(nèi)皮細(xì)胞受損時(shí)可釋放到血液中，是目前反映血管內(nèi)皮損傷的敏感指標(biāo)之一。

本研究表明，DM患者UAER、HCY、CYS-C、α1-MG、sTM及CRP等各項(xiàng)指標(biāo)水平明顯高于健康對(duì)照組，有顯著差異（P＜0.01）；并且DN各組間血清各項(xiàng)指標(biāo)水平變化存在顯著差異（P＜0.01），隨著DN病情的進(jìn)展，血清五項(xiàng)指標(biāo)含量明顯增高（P＜0.01），其中以CDN組患者含量最高；相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，血清五項(xiàng)指標(biāo)水平分別與UAER成正相關(guān)，說明各項(xiàng)指標(biāo)與DN發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)；由表1、2可知，糖尿病各組間HCY水平隨腎臟損傷程度的加重而升高，DM患者血清sTM水平明顯高于正常對(duì)照組，并且隨HCY水平增加而增加，提示HCY是一種血管損傷性氨基酸，它可能通過血管內(nèi)皮損傷導(dǎo)致糖尿病腎臟病變；表3說明在DM患者的病情發(fā)展過程中，HCY、Cys-C、α1-MG、sTM、CRP最早出項(xiàng)，可為疾病的早期診斷提供數(shù)據(jù)，UAER異常也出項(xiàng)較早但陽性率低于HCY、Cys-C、α1-MG、sTM、CRP；血清CRP水平與對(duì)照組相比明顯升高，而且其水平隨著UAER的升高而升高，與病情呈顯著正相關(guān)（P＜0.01），可作為DN患者病情檢測的新指標(biāo)。

綜上所述，血清HCY、Cys-C、α1-MG水平可作為DN患者早期腎損傷的反映腎小球?yàn)V過功能的敏感指標(biāo)；sTM反映高HCY水平的DN患者的微血管損傷程度；CRP與DN患者病情正相關(guān)，可作為DN患者病情檢測新指標(biāo)，五者之間及與DN之間關(guān)系密切，與DN的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，聯(lián)合檢測可提高檢出敏感性及陽性率，對(duì)DN發(fā)病機(jī)制的研究及病情的判斷、監(jiān)測有十分重要的意義，可從不同角度、更全面協(xié)助DN腎損傷的早期診斷及病情監(jiān)測，由于上述檢測方法均能實(shí)現(xiàn)常規(guī)化，建議在常規(guī)糖尿病診斷及治療過程中定期聯(lián)合檢測，及早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療，實(shí)時(shí)監(jiān)測糖尿病早期腎損傷的發(fā)生、發(fā)展，對(duì)于糖尿病腎病的預(yù)防、延緩、治療和減慢疾病的進(jìn)程具有重要意義。

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