13例新生兒氣漏的病因分析和治療

林小娟 張志功

（1.湖南省人民醫(yī)院兒科醫(yī)學(xué)中心，湖南長沙410006；2.湖南省人民醫(yī)院心胸外科，湖南長沙410006）

新生兒氣漏是新生兒期的危重急癥，發(fā)病率為1%～2%，常合并于新生兒窒息復(fù)蘇后及嚴(yán)重的原發(fā)肺部疾患，呼吸機(jī)的使用也增加了氣漏的發(fā)生機(jī)率。及時(shí)的診斷，合理的治療能降低該病的死亡率?，F(xiàn)就筆者所在醫(yī)院兒科中心診治的13例氣漏患兒的起病及診治過程進(jìn)行臨床分析。

1 資料與方法

2009年5月～2010年12月筆者所在醫(yī)院兒科中心共收治新生兒1130人，其中發(fā)生氣漏的患兒13人，分析患兒的性別、孕周、出生體重、生產(chǎn)方式、母親年齡、母孕期身體狀況、圍產(chǎn)期病理情況、是否有宮內(nèi)缺氧及出生窒息、氣漏時(shí)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn)、影像學(xué)改變、治療情況。

1.1 一般資料及高危因素

1130例新生兒中發(fā)生氣漏的患兒13例，發(fā)生率為1%，男10例，女3例；胎齡最低34周，28～37周4例，37～42周9例；出生體重1500～2000g 1例， 2000～2500g 2例，2500～3500g 10例，平均（2893±425）g；剖宮產(chǎn)9例，自然分娩3例，吸引器助產(chǎn)1例；母親年齡20～25歲5例，25～30歲6例，30～35歲2例，平均（27.0±3.6）歲；宮內(nèi)窘迫3例，生產(chǎn)過程中臍帶繞頸4例，羊水減少1例，羊水Ⅲ度污染1例，胎盤老化1例，胎膜早破1例；母孕期間患上呼吸道感染4例，其中1例為分娩前3天發(fā)熱，后確診為甲型H1N1流感病毒感染，膽汁淤積綜合征1例，出生時(shí)有窒息史2例，1min Apgar評(píng)分分別為3分、7分；使用氣囊加壓復(fù)蘇3例。

1.2 臨床特點(diǎn)

氣胸患兒臨床癥狀主要表現(xiàn)為氣促、發(fā)紺、呻吟、躁動(dòng)、面色蒼白、口吐泡沫、體溫不升、心率呼吸下降、血壓下降、血氧飽和度降低及體格檢查雙肺呼吸音不對(duì)稱。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

合并Ⅰ型呼吸衰竭6例；CRP增高1例；痰培養(yǎng)陽性4例，其中感染肺炎克雷伯菌2例，大腸埃希菌1例，嗜麥芽窄食單胞菌1例；所有患兒血培養(yǎng)均為陰性。

1.4 影像學(xué)

行胸片及肺部CT確診氣漏，單純氣胸10例，左側(cè)6例，右側(cè)3例，雙側(cè)氣胸1例。氣胸合并皮下氣腫、肺間質(zhì)氣腫、縱膈氣腫3例。其中自發(fā)性氣漏10例，CPAP后出現(xiàn)氣漏1例，使用呼吸機(jī)后并發(fā)氣漏2例。

1.5 治療方法

使用肺表面活性物質(zhì)固爾蘇治療3例。使用呼吸機(jī)支持通氣6例，閉式引流治療7例，CPAP 2 例。6例行呼吸機(jī)支持通氣的患兒中，4例為NRDS，1例為胎糞吸入綜合征，1例為先天性肺發(fā)育不良。使用呼吸機(jī)調(diào)節(jié)參數(shù)：PIP 14～25 cmH2O，平均（20.0±4.3 ）cmH2O；PEEP 2～5cmH2O，平均（3.8±1.2）cmH2O；FiO245%～100%，平均（68±28）%。6例患兒中2例為呼吸機(jī)使用后出現(xiàn)氣漏，使用參數(shù)1例PIP為25cmH2O，PEEP為5cmH2O，另1例PIP為18cmH2O，PEEP為5cmH2O，在使用CPAP的患兒中1例為上機(jī)后并發(fā)氣胸，CPAP值為4cmH2O。

1.6 胸腔閉式引流的方法[1]

選用14G單腔中心靜脈導(dǎo)管（深圳市益心達(dá)醫(yī)學(xué)新技術(shù)有限公司），在患兒的患側(cè)鎖骨中線第2肋間或根據(jù)胸部X線定位，取帶側(cè)分支的Y型穿刺針，針尖斜面向上沿肋骨上緣，避開肋間神經(jīng)與胸壁呈45°進(jìn)針，進(jìn)入胸膜腔時(shí)可出現(xiàn)落空感并可輕松抽出氣胸內(nèi)氣體，由Y型穿刺針側(cè)分支（內(nèi)有單向閥，防止氣體進(jìn)入）導(dǎo)入彎頭導(dǎo)絲至胸膜腔內(nèi)，退出穿刺針；新生兒皮膚較嫩，無需使用皮膚擴(kuò)張針，直接由導(dǎo)絲導(dǎo)入單腔中心靜脈導(dǎo)管至胸膜腔內(nèi)，使導(dǎo)管孔距離壁胸膜2cm左右，使用中心靜脈導(dǎo)管包內(nèi)導(dǎo)管卡固定導(dǎo)管，防止導(dǎo)管挪動(dòng)，再以3M透明無菌敷貼覆蓋整個(gè)中心靜脈導(dǎo)管及導(dǎo)管卡。早期需抽氣時(shí)，可接注射器直接抽氣，為避免進(jìn)氣， 抽氣間隙關(guān)閉中心靜脈導(dǎo)管管卡；連續(xù)閉式引流時(shí)，中心靜脈導(dǎo)管末端接消毒乳膠管，方便擠壓以防止血液、胸膜腔反應(yīng)性纖維素性滲出物堵塞中心靜脈導(dǎo)管，再接一次性輸液器延長管一端，延長管另外一端連接 1mL一次性無菌注射器的開口端 （注射器抽出活塞），乳頭端插入密閉滅菌輸液瓶水面下2～3cm（瓶?jī)?nèi)事先注入水），再用無菌針頭插入瓶?jī)?nèi)作為排氣通道，用另一條延長管一端接針頭，另一端接負(fù)壓吸引器，調(diào)節(jié)壓力至-20mm水柱，構(gòu)成持續(xù)胸腔閉式引流，要注意各連接部的密封性。拔管前需拍胸片，了解肺復(fù)張的情況。待胸片示胸腔內(nèi)氣體消失后夾閉引流管，夾管 12～24h復(fù)查胸片無氣胸后拔除引流管。

2 結(jié)果

考慮引發(fā)氣漏的原發(fā)病NRDS 7例；感染性肺炎2例；NRDS合并感染2例；先天性肺發(fā)育不良1例；胎糞吸入綜合征合并母孕期甲型H1N1流感病毒感染1例。7例患兒行胸腔閉式引流，行引流前均先行胸腔穿刺抽氣，抽氣量5～75mL，平均（30.5±24.0）mL，其中1例還進(jìn)行了氣管前筋膜切開引流術(shù)。3例患兒行胸穿后癥狀立即改善。7例行閉式引流的患兒中5例患兒在中心靜脈導(dǎo)管留置3～7d后，復(fù)查胸片被壓縮的肺組織基本復(fù)張，好轉(zhuǎn)后出院，另2例患兒死亡。另6例患兒未行閉式引流，其中5例經(jīng)保守治療后復(fù)查胸片壓縮的肺復(fù)張良好，1例臨床癥狀好轉(zhuǎn)后未予復(fù)查胸片，家屬放棄治療抱離醫(yī)院。治愈10例，好轉(zhuǎn)后放棄治療1例，死亡2例，死亡率為15.4%，死亡患兒中1例為胎糞吸入綜合征合并母孕期甲型H1N1流感病毒感染，1例為先天性肺發(fā)育不良。見圖1。

圖1 新生兒氣漏閉式引流術(shù)后X線正位片（肺部基本復(fù)張）

3 討論

新生兒肺氣漏包括氣胸、肺間質(zhì)氣腫、縱膈氣腫、皮下氣腫、心包積氣、氣腹等，其中臨床發(fā)生率最高的為氣胸，本研究中氣漏發(fā)生率為1.2%。任何原因引起肺泡過度充氣，肺泡腔壓力增高或肺泡腔與間質(zhì)間產(chǎn)生壓力階差及鄰近組織壓迫，可導(dǎo)致肺泡壁破裂而產(chǎn)生氣漏。常見的原發(fā)病因有NRDS、新生兒感染性肺炎、胎糞吸入綜合征、呼吸機(jī)機(jī)械通氣、新生兒窒息復(fù)蘇后等。NRDS時(shí)，由于肺表面活性物質(zhì)缺乏，肺泡順應(yīng)性減低，出現(xiàn)肺不張，肺泡通氣分布不均衡，局部充氣的肺泡可能出現(xiàn)過度擴(kuò)張并破裂，本研究中出現(xiàn)NRDS 9例，其中僅4例為早產(chǎn)兒，另5例為足月兒，但存在宮內(nèi)窘迫、胎盤老化、出生時(shí)有窒息等情況，因此足月兒也應(yīng)當(dāng)警惕NRDS，進(jìn)而出現(xiàn)氣漏的可能。胎糞吸入氣道可形成活瓣樣栓塞，氣體不能呼出，引起局限性肺氣腫。當(dāng)肺泡破裂后則發(fā)生氣漏。繼發(fā)肺表面活性物質(zhì)缺乏，可產(chǎn)生廣泛的肺不張和肺氣腫，本研究中僅1例胎糞吸入綜合征引發(fā)的氣漏，患兒在宮內(nèi)時(shí)母親有甲型H1N1流感病毒感染，加快了病情進(jìn)展速度，在出生36h后即死亡。醫(yī)源性氣漏已成為新生兒肺氣漏的重要誘發(fā)因素。包括窒息復(fù)蘇后面罩加壓給氧、CPAP無創(chuàng)通氣、氣管插管、呼吸機(jī)輔助通氣，這類新生兒自身常伴發(fā)嚴(yán)重肺部疾患而必須使用相應(yīng)的醫(yī)療設(shè)備救治。有報(bào)道[2]吸氣峰壓≥25cmH2O者，氣胸的發(fā)生率顯著高于吸氣峰壓＜25cmH2O者。但在氣道壓力低于此值或者在撤機(jī)過程中同樣可以出現(xiàn)氣漏，這都與肺部的潛在疾病有關(guān)，本研究2例呼吸機(jī)使用后出現(xiàn)的氣漏，PIP為25、18cmH2O，PEEP都為4cmH2O，1例使用CPAP后出現(xiàn)氣漏，壓力值為4cmH2O，因此在常規(guī)機(jī)械通氣時(shí)，即使使用的呼吸機(jī)參數(shù)并不高，一旦突然出現(xiàn)病情惡化，應(yīng)綜合考慮，警惕并發(fā)氣漏的可能，及時(shí)完善檢查，早作處理。

治療方面，發(fā)現(xiàn)氣漏但無明顯臨床癥狀和體征者或生命體征平穩(wěn)者，可予保守治療，積極治療原發(fā)病，若病情仍進(jìn)展，需行排氣減壓，胸腔穿刺后視具體情況行閉式引流。新生兒由于胸腔小、肋間隙窄等，使用傳統(tǒng)胸腔穿刺針，易引發(fā)出血、肺損傷等，有報(bào)道[1]使用靜脈留置針，一次性輸液器延長管、滅菌輸液瓶及中心負(fù)壓吸引器組成胸腔閉式引流裝置代替舊式裝置，本研究中使用成人中心靜脈導(dǎo)管代替?zhèn)鹘y(tǒng)胸腔穿刺針行閉式引流，導(dǎo)管體外端接一次性輸液器延長管，具有①創(chuàng)口小，不易感染；②易于固定、護(hù)理；③較之靜脈留置針管腔徑稍大，不易受壓閉合堵塞；④管腔直徑比肺泡內(nèi)破口大，更利于引流出胸腔內(nèi)氣體，促使受壓的肺組織復(fù)張；⑤管徑長，可避免損傷胸大肌或乳房組織，減少成年后胸部畸形的發(fā)生[3]；⑥材料容易獲取且價(jià)格較低等優(yōu)點(diǎn)。

新生兒氣漏病死率與診斷處理是否及時(shí)、肺部病變的嚴(yán)重度及并發(fā)癥輕重有關(guān)，本病病死率高，低出生體重和孕周、潛在的原發(fā)肺部疾患[3]、需要行呼吸機(jī)輔助通氣、雙側(cè)氣胸是高死亡率的主要決定因素[4]。臨床工作中應(yīng)注意避免早產(chǎn)及過期產(chǎn)；防止宮內(nèi)窘迫及出生時(shí)窒息；如有羊水胎糞污染，娩出時(shí)盡量將呼吸道清理干凈；早產(chǎn)兒生后盡早使用肺表面活性物質(zhì)；機(jī)械通氣時(shí)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，避免吸氣峰壓及呼氣末正壓過高；對(duì)疑似病例應(yīng)觀察動(dòng)態(tài)變化，及時(shí)完善胸片等檢查；應(yīng)用肌肉松弛劑、鎮(zhèn)靜劑等減低人機(jī)對(duì)抗等措施用以預(yù)防新生兒氣漏的發(fā)生。

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