腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)與傳統(tǒng)外科手術(shù)的臨床對(duì)照研究

國(guó)士剛

（遼寧省朝陽(yáng)市中心醫(yī)院普外一科，遼寧朝陽(yáng)122000）

傳統(tǒng)外科手術(shù)治療腹主動(dòng)瘤（abdominal aortic anearysms，AAA）自20世紀(jì)50年代開(kāi)展以來(lái)，得到了臨床的充分驗(yàn)證，具有可靠的療效，但該手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷較大。20世紀(jì)90年代初parodi等[1]首先采用腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療AAA，筆者所在醫(yī)院2000年開(kāi)始行外科手術(shù)治療AAA，2002年起采用腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療AAA，本研究將腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)與傳統(tǒng)外科手術(shù)進(jìn)行對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2000年10月～2008年10月筆者所在醫(yī)院擇期手術(shù)治療的腎動(dòng)脈下AAA患者共89例，其中采用腔內(nèi)修復(fù)術(shù)組（以下簡(jiǎn)稱腔內(nèi)組）30例，傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)組（以下簡(jiǎn)稱手術(shù)組）59例。兩組患者的年齡、性別、瘤體直徑、合并癥等情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 腔內(nèi)修復(fù)術(shù) 全身麻醉下，雙側(cè)腹股溝區(qū)軟組織逐層分離，暴露雙側(cè)髂外動(dòng)脈及股動(dòng)脈，行腹主動(dòng)脈造影，了解腹主動(dòng)脈瘤的形態(tài)學(xué)特征，確定腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的可行性，進(jìn)行動(dòng)脈瘤的定位及測(cè)量，選擇規(guī)格合適的覆膜支架。全身肝素化后，切開(kāi)一側(cè)股動(dòng)脈，導(dǎo)入人工血管內(nèi)支架，在X線透視下，將支架定位在腹主動(dòng)脈恰當(dāng)位置上，釋放覆膜支架，使錨定區(qū)緊密貼壁。若需放置另一單體覆膜支架，經(jīng)對(duì)側(cè)髂外動(dòng)脈放置，使之與主動(dòng)脈緊密銜接，造影觀察覆膜支架釋放后腹主動(dòng)脈內(nèi)血流通暢情況及有無(wú)內(nèi)漏發(fā)生，修復(fù)雙側(cè)動(dòng)脈切口。

1.2.2 傳統(tǒng)外科手術(shù) 全身麻醉，腹正中繞臍切口，切開(kāi)十二指腸橫部和腸系膜下靜脈之間的后腹膜，顯露動(dòng)脈瘤的前壁，游離瘤體周徑的3/4左右，全身肝素化后阻斷瘤體遠(yuǎn)近端，切開(kāi)瘤前壁，清除瘤內(nèi)硬化組織和血栓，縫扎腰橫動(dòng)脈，用筒狀或Y型的PTFE人工血管吻合，吻合口無(wú)出血后用動(dòng)脈瘤壁包裹人工血管。

1.3 隨訪

腔內(nèi)修復(fù)組患者于術(shù)后6、12個(gè)月復(fù)查CTA或彩超，了解腹主動(dòng)脈內(nèi)覆膜支架有無(wú)移位、變型，腹主動(dòng)脈瘤大小有無(wú)變化，有無(wú)內(nèi)漏。手術(shù)組患者術(shù)后6、12個(gè)月復(fù)查彩超或CT，了解吻合口等情況，所有患者隨訪截止于2008年12月底，隨訪時(shí)間4.3～53.2個(gè)月，平均（26.1±12.6）個(gè)月。失訪15例（16.9%），其中腔內(nèi)組1例，手術(shù)組14例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；率的比較采用x2檢驗(yàn)，生存率分析采用壽命表法，進(jìn)行Log rank檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

按腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的臨床成功標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，腔內(nèi)組手術(shù)成功28例（93.33%），2例失敗者為圍手術(shù)期死亡2例；手術(shù)組手術(shù)成功57例（96.61%），2例失敗者為圍手術(shù)期死亡，兩組患者手術(shù)成功率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

腔內(nèi)組植入分叉人工血管內(nèi)支架24例（80.0%），直形3例（10.0%），單臂形3例（10.0%）；手術(shù)組59例均植入Gore人工血管，其中分叉形44例（74.6%），直型15例（25.4%）。

隨診腔內(nèi)組死于腦溢血1例，發(fā)生內(nèi)漏2例，腹股溝血腫1例，無(wú)動(dòng)脈瘤增大、覆膜支架移位。手術(shù)組死于吻合口動(dòng)脈瘤破裂2例，腔內(nèi)組和手術(shù)組的累積生存率分別為90.00%和93.22%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

兩組患者手術(shù)相關(guān)情況、圍手術(shù)期情況、術(shù)后并發(fā)癥比較，見(jiàn)表1。

3 討論

腹主動(dòng)脈瘤是一種常見(jiàn)的動(dòng)脈擴(kuò)張性疾病，危害很大。治療上較為復(fù)雜，一旦破裂，預(yù)后不佳。隨著社會(huì)的發(fā)展，人民生活水平的提高，老齡人口的比率逐年遞增，AAA發(fā)病率有逐年增高的趨勢(shì)，目前，傳統(tǒng)AAA切除術(shù)為治療AAA的經(jīng)典方法，但由于老年患者耐受開(kāi)腹手術(shù)及麻醉的能力差，加之傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷大，因此合并心、腦、肺、腎等重要臟器疾患的高齡患者圍手術(shù)期的病死率可高達(dá)40%[2]。而腔內(nèi)修復(fù)術(shù)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)操作時(shí)間短、術(shù)中出血量少、術(shù)中和術(shù)后不用輸血，術(shù)后即可進(jìn)食及住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，是治療AAA高危患者的一種理想方法。

表1 兩種患者手術(shù)相關(guān)情況比較

術(shù)中失血量、輸血量及術(shù)后輸血量的數(shù)據(jù)表明開(kāi)腹手術(shù)的創(chuàng)傷明顯大于腔內(nèi)組，失血量達(dá)一定程度會(huì)導(dǎo)致患者的一系列生理狀態(tài)改變，例如：血氧飽和度下降、心衰或心肌梗死，另外可直接導(dǎo)致切口愈合欠佳，延長(zhǎng)住院時(shí)間。AAA患者大多數(shù)為老年人，亦是心臟疾病的高發(fā)人群，因此AAA手術(shù)的圍手術(shù)期易出現(xiàn)心臟并發(fā)癥，也是圍手術(shù)期死亡的常見(jiàn)原因。內(nèi)漏是腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)所特有的并發(fā)癥，指覆膜支架放置后仍有部分血液進(jìn)入瘤腔，一種后果是瘤腔內(nèi)仍有較高壓力，可引發(fā)腹主動(dòng)脈瘤進(jìn)一步擴(kuò)張；另一種后果是內(nèi)漏逐步消失。Makaroun[3]等認(rèn)為，術(shù)后6個(gè)月內(nèi)漏仍未自愈者，則應(yīng)行介入或開(kāi)腹手術(shù)治療。對(duì)于Ⅰ型內(nèi)漏，再次人工血管內(nèi)支架移植術(shù)的療效更為確切；但對(duì)于Ⅱ型內(nèi)漏，介入栓塞術(shù)則有一定療效。

文獻(xiàn)報(bào)道[4]AAA腔內(nèi)修復(fù)術(shù)可出現(xiàn)操作過(guò)程中AAA瘤體破裂、支架移位、支架感染、支架內(nèi)血栓形成、遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞、結(jié)腸缺血壞死等并發(fā)癥，由此可見(jiàn)，盡管AAA腔內(nèi)修復(fù)術(shù)在減少手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后恢復(fù)情況方面明顯優(yōu)于外科手術(shù)，但也帶來(lái)了與外科手術(shù)不同的并發(fā)癥。覆膜支架的價(jià)格非常昂貴，經(jīng)濟(jì)狀況欠佳的患者難以承受是腔內(nèi)修復(fù)術(shù)所面臨的主要問(wèn)題。本研究雖沒(méi)有上述并發(fā)癥的發(fā)生，可能是因?yàn)椴±龜?shù)量尚少，隨著工作的開(kāi)展，病例數(shù)的增多，各種情況會(huì)逐漸見(jiàn)到。預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生是以后工作中重點(diǎn)研究的另一方向。

[1] Parodi JC，Palmaz JC，Baronl HD，et al.Transfemoral intraluminal graft implantation for abdominal aortic aneurysms[J].Ann Vasc Surg，1991，5：491-499.

[2] Mocombs PR，Roberts B.Acute renal failure following resection of abdominal aortic aneurysm [J].Surg Gynecol obsetet，1970，148：175-178.

[3] Makaroun M，Zajko A，Sugimoto H，et al.Fate of endoleaks after endoluminal repair of abdominal aortic aneurysms with the EVT device[J].Ear J Vasc Endovasc Surg，1999，18：185-190.

[4] Dyet JF.Pictorial review：endovascular repair of abdominal aortic aneurysms[J]. Br J Radiol，1996，69：1069-1074.