門奇斷流術聯(lián)合食管下段吻合術治療上消化道出血療效分析

高云峰

（遼寧省瓦房店市中心醫(yī)院普外科，遼寧瓦房店 116300）

臨床上，由某些疾病引起的食管胃底靜脈曲張常常引起門靜脈高壓征，食管、胃底靜脈曲張極易引起破裂出血，嚴重者可導致死亡。一般來說，治療門靜脈高壓征的方法主要是進行門奇靜脈斷流手術，但單純的斷流手術并不能完全阻斷食管肌層和黏膜下的曲張靜脈，患者手術后還會再次出血[1]。近年來，筆者嘗試在門奇靜脈斷流手術的基礎上再使用吻合器行食管下段吻合術，有效解決了患者食管靜脈曲張再次出血的問題。為探討這種方法的療效和安全性，本研究選擇2004年1月～2006年12月筆者所在醫(yī)院行門奇斷流術及吻合術聯(lián)合治療的門靜脈高壓征患者25例，并與同期行單純門奇斷流術的患者進行比較，對所有患者隨訪3年，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2004年1月～2006年12月筆者所在醫(yī)院行門奇斷流術及吻合術聯(lián)合治療的門靜脈高壓征患者25例（觀察組），并與同期行單純門奇斷流術的25例患者（對照組）進行比較。其中，觀察組男16例，女9例，平均年齡（60.2±4.3）歲，患者的病史為：病毒性肝炎導致的肝硬化18例，膽汁性肝硬化7例，曾有出血史者21例；按Child分級為A級患者6例，B級患者17例，C級患者2例。對照組患者25例，男18例，女7例，平均年齡（61.4±4.5）歲，患者的病史為病毒性肝炎肝硬化17例，膽汁性肝硬化8例，曾有出血史者20例；按Child分級為A級患者8例，B級患者14例，C級患者3例。兩組患者的年齡、性別、病史、出血史、Child分級等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均采用全身麻醉，取左肋緣下切口，通過網(wǎng)膜血管間接測定患者門靜脈的壓力。對照組在手術開始時先切除患者的脾臟，再沿胃大彎、胃小彎的兩側逐漸向食管下端分離并切斷曲張的血管，切除后要妥善結扎。順序為先離斷高位食管支，再離斷左膈下靜脈及胃后靜脈，再向上離斷至賁門上4cm處。觀察組患者在以上門奇斷流術的基礎上還要聯(lián)合食管下段切除吻合術，即完成上述手術后再于患者的胃前壁近賁門約3cm處打孔，將吻合器經此孔插入食管下端，用粗絲線將食管末端全層套扎于吻合器口與底座之間。最后注意一定要收緊套扎線，將吻合器擊發(fā)，食管下段部分切除后再進行吻合。一般來說，切除的食管長度約為1.5cm。吻合前要把食管外的脂肪、結締組織清除掉，最后將患者胃前壁的切口縫合。

1.3 觀察指標

對所有患者進行跟蹤隨訪，觀察并詳細記錄兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括患者是否發(fā)生吻合口狹窄，有無吻合口瘺及吻合口出血等；記錄兩組的再出血人數(shù)，食管下段及胃底靜脈曲張消失人數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)以SPSS13.0統(tǒng)計軟件分析處理，計數(shù)資料采用x2檢驗行組間比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

觀察組患者中進有1例在術后出現(xiàn)吻合口輕度狹窄，未發(fā)展為吻合口瘺及吻合口出血。對所有患者隨訪3年，觀察組僅有1例患者發(fā)生再出血，再出血的發(fā)生率為4.0%（1/25），對照組則有12例患者發(fā)生再出血，再出血發(fā)生率為48.0%（12/25），兩組患者的再出血發(fā)生率比較，差異有顯著統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。患者術后經胃鏡檢查，觀察組有20例患者的食管下段及胃底靜脈曲張消失，消失率為80.0%（20/25），對照組有6例患者食管下段及胃底靜脈曲張消失，消失率為24.0%（6/25）。兩組患者的靜脈曲張消失率比較，差異有顯著統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組患者術后并發(fā)癥及療效比較[n（%）]

3 討論

肖緒鵬等[2]報道，門靜脈高壓征導致的上消化道出血若不給予及時治療，患者的1年生存率會低于35%，這足以說明此病的嚴重性，故臨床上應給予足夠的重視。臨床上治療門靜脈高壓征的方法比較多，目前，手術仍是治療此病的主要手段。對患者實施手術應達到以下3個目的：（1）盡量減少患者術后并發(fā)癥；（2）盡量降低患者術后遠期再出血率；（3）盡量改善患者的生活質量。楊鎮(zhèn)[3]報道，對患者行單純的賁門周圍血管離斷術后，其食管靜脈曲張的消失率僅可達到50%左右，但若在單純的賁門周圍血管離斷術后再行食管下段橫斷吻合術，則患者的靜脈曲張消失率可達99%以上。而術后5年患者的再出血率僅為為5%左右，明顯優(yōu)于單純門奇斷流術的療效，更優(yōu)于門體分流術。

本研究結果也支持以上結論，筆者在隨訪過程中發(fā)現(xiàn)，觀察組患者中進有1例在術后出現(xiàn)吻合口輕度狹窄，未發(fā)展為吻合口瘺及吻合口出血。對所有患者隨訪3年，觀察組僅有1例患者發(fā)生再出血，再出血的發(fā)生率為4.0%（1/25），對照組則有12例患者發(fā)生再出血，再出血發(fā)生率為48.0%（12/25），兩組患者的再出血發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）?；颊咝g后經胃鏡檢查，觀察組有20例患者的食管下段及胃底靜脈曲張消失，消失率80.0%（20/25），對照組有6例患者食管下段及胃底靜脈曲張消失，消失率為24.0%（6/25）。兩組患者的靜脈曲張消失率比較，差異有顯著統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。這說明，廣泛賁門周圍血管離斷術聯(lián)合食管下段部分切除再吻合術是一種比較理想的消除食管靜脈曲張、降低患者再出血率的術式。

常規(guī)門奇斷流術術后患者出現(xiàn)再出血的幾率較高，其原因可能是這種術式未將血管徹底斷流，因此在人體的食管賁門部位還存在一組曲張靜脈網(wǎng)，它在食管內環(huán)肌和外縱肌之間，這張靜脈網(wǎng)可將食管周圍和食管黏膜下的靜脈網(wǎng)相互溝通并連結在一起[4]。單純門奇血管斷流術后，隨著時間的延長、血管的再生，側支血管會重新開放，術后再出血的幾率就會大大增加。而血管離斷術聯(lián)合再吻合術這種術式不僅離斷食管下段賁門周圍的外層血管，也離斷了食管肌層、食管黏膜表層、黏膜下層的曲張靜脈。

本研究結果證明，此術式止血效果優(yōu)于單純的門奇離斷術，且術中使用吻合器操作簡單，食管被充分游離后可將吻合器直接經胃前壁插入食管下段，比以往的食管胃底環(huán)形縫扎術效果更好，簡便的操作既縮短了手術時間又降低了患者的再出血率。一般來說，食管下段靜脈曲張的好發(fā)部位多集中在賁門上方2～3cm處，常規(guī)手術切除的部位正好在易出血的好發(fā)部位，筆者認為，切除的食管不能太高，最多不要超過賁門上方3～4cm處。但吻合術也有缺點，就是容易造成吻合口瘺、吻合口狹窄及吻合口出血等。因此，手術時，醫(yī)生一定要動作輕柔，吻合口不再用針固定以減小張力，吻合口邊緣要清理干凈以保證充足的血供。

綜上所述，門奇斷流術聯(lián)合胃腸吻合器食管下段吻合術是治療門靜脈高壓征的有效術式，它能有效減少術后并發(fā)癥及再出血率，手術風險較小，值得臨床推廣應用。

[1] 李建生，劉文斌. 肝炎肝硬化門脈高壓癥的治療現(xiàn)狀[J].實用肝病雜志，2006，9（6）：375-377.

[2] 肖緒鵬，王雄彪，楊鎮(zhèn)，等.選擇性斷流加大網(wǎng)膜包腎術治療門靜脈高壓癥的隨機對照研究[J].臨床外科雜志，2008，16（6）：397-399.

[3] 楊鎮(zhèn).選擇性賁門周圍血管離斷術[J].臨床外科雜志，2004，12（8）：393-394.

[4] 高維生，李小毅，劉躍武.吻合器在經腹門靜脈高壓斷流術中的應用及療效分析[J].中華外科雜志，2000，38（12）：918-920.