美洛培南治療新生兒顱內(nèi)出血并發(fā)化膿性腦膜炎2例*

李德寶，王 晶，劉紅玉

(天津市塘沽區(qū)婦幼保健院，天津 300451)

1 病例報告

例1:男，出生22 d。主因發(fā)熱26 h，拒乳，精神差12 h，于2007年1月22日入院。患兒系第1胎，第1產(chǎn)，胎齡38周，有宮內(nèi)窘迫史，胎心最快200次/min，剖腹產(chǎn)娩出，出生體重3 500 g;生后無窒息，羊水、臍帶、胎盤無異常;生后3 d出現(xiàn)黃疸，7 d達(dá)高峰，此后逐漸消退。于入院前26 h無誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39.1℃，偶有咳嗽，自服布洛芬混懸滴劑(美林退燒藥)、馥感啉口服液無效，近12 h拒乳，精神差、黃疸加重入院。體檢:體溫 37.2℃，呼吸 64次/min，脈搏 150次/min，血壓90/59 mmHg，身長52 cm，頭圍 36 cm，發(fā)育營養(yǎng)正常，精神反應(yīng)可，面、軀干皮膚黃染，無紫紺，前囟2 cm×2 cm、平坦，頸抵抗陽性，雙肺呼吸音粗，心音正常，心率150次/min，各瓣膜未聞雜音，腹軟，肝臟肋下2 cm，四肢靈活，肌力、新生兒反射正常。輔助檢查:血常規(guī)白細(xì)胞 6.5 ×109/L，中性 54.6%，淋巴35.4%，桿狀核0.02，血紅蛋白 147 g/L，血小板 355 ×109/L，C 反應(yīng)蛋白(CRP)185 mg/L，血糖5.8 mmol/L，血沉 67 mm/h。血氣 pH 7.339，PaCO232.0 mmHg，PaO265 mmHg，HCO3－17.2 mmol/L，BE －9 mmol/L，SaO292%，Na+136 mmol/L，K+3.1 mmol/L，Ca2+2.32 mmol/L。腦脊液常規(guī):外觀淡黃色微濁，潘氏試驗(PAS)陰性，鏡檢細(xì)胞總數(shù) 2 000×106/L，紅細(xì)胞500×106/L，可見皺縮紅細(xì)胞10%，白細(xì)胞1 500×106/L，多核 80%，單核 20%。腦脊液生化:蛋白 2 g/L，氯化物 115 mmol/L，糖 0.1 mmol/L，乳酸脫氫酶312 U/L，涂片鏡檢未見結(jié)核桿菌和革蘭陽性及陰性細(xì)菌。腦脊液培養(yǎng)陰性。血培養(yǎng)肺炎支原體抗體、結(jié)核分枝桿菌抗體、弓形體－IgM、風(fēng)疹病毒－IgM、巨細(xì)胞病毒－IgM、單純皰疹病毒(1+2)－IgM均陰性。結(jié)核菌素試驗陰性。胸片右下肺可見小片狀陰影。頭顱B超雙側(cè)腦室增大，雙側(cè)室管膜下出血。頭顱CT示蛛網(wǎng)膜下腔出血，左頂部皮下軟組織腫脹。肝腎功能、心電圖、腹部B超正常。入院診斷:新生兒化膿性腦膜炎，顱內(nèi)出血，新生兒肺炎。治療:入院后隔日腰穿放腦脊液共10次，每次5～10 ml。維生素K12 mg、蓉生靜丙400 mg/kg 3 d。地塞米松2 mg/d共4 d，頭孢曲松(羅氏芬)100 mg/kg聯(lián)合青霉素鈉40萬U/kg·d－1，治療7 d?；純喝园l(fā)熱，腦脊液復(fù)查無好轉(zhuǎn)，改用美羅培南(美平)40 mg/kg，q 8 h，再次應(yīng)用蓉生靜丙 400 mg/kg·d－1共 3 d，3 d 后體溫、腦脊液正常，但體溫正常2 d后再次發(fā)熱，雙側(cè)硬膜下積液呈化膿性改變，采取每日穿刺放液治療，7 d后體溫、硬膜下積液檢驗正常。美羅培南應(yīng)用21 d，用藥過程中監(jiān)測肝腎功能正常，住院28 d治愈出院?，F(xiàn)2歲10個月，智力和軀體發(fā)育正常。

例2:女，出生25 min。主因生后呻吟25 min，于2008年9月25日入院，系第4胎，第2產(chǎn)，胎齡34周，有宮內(nèi)窘迫史，胎心最低108次/min，自然分娩，出生體重2 400 g?；純荷罂蘼暼酰粑灰?guī)則，Apgar評分1 min評7分，經(jīng)清理呼吸道后，3 min呼吸規(guī)律，5 min Apgar評分10分，但仍呼吸呻吟?；純撼錾鷷r羊水少(150 ml)，3度污染，臍帶繞頸1周，胎盤無異常。其母34歲，健康，產(chǎn)前1周發(fā)熱，體溫38℃，自服“感冒”藥體溫降至正常，于產(chǎn)前4 h再次發(fā)熱至分娩，產(chǎn)前1 h靜脈注射地塞米松10 mg。第1胎女，8歲，身體健康。體檢:體溫35.5℃，呼吸38次/min，脈搏128次/min，血壓58/27 mmHg，身長45 cm，頭圍 32 cm，營養(yǎng)欠佳，哭聲弱，口吐泡沫，無紫紺，前囟2 cm×2 cm，平坦，雙肺呼吸音粗，心音正常，心率128次/min，各瓣膜未聞雜音，腹軟，肝臟肋下1.5 cm，四肢活動肌力正常，新生兒反射正常。輔助檢查:血常規(guī)白細(xì)胞10.8 ×109/L，中性75.3%，淋巴16%，桿狀核 0.02，血紅蛋白187 g/L，血小板162×109/L。CRP 96 mg/L，血糖 6.2 mmol/L;血氣 pH 7.242，PaCO237.2 mmHg，PaO263 mmHg，HCO3－16 mmol/L，BE －11 mmol/L，SaO288%。Na+137 mmol/L，K+3.2 mmol/L，離子鈣(iCa)0.74 mmol/L。血培養(yǎng)弓形體－IgM、風(fēng)疹病毒－IgM、巨細(xì)胞病毒－IgM、單純皰疹病毒(1+2)－IgM均陰性。心電圖T波后移。胸片雙肺可見小片狀陰影。頭顱B超左側(cè)腦室窄，左側(cè)室管膜下出血，左側(cè)腦室旁白質(zhì)回聲增強。頭顱CT示蛛網(wǎng)膜下腔出血。肝腎功能、腹部B超正常。診治經(jīng)過:患兒住院后氣管內(nèi)灌洗1次，吸出黃色黏液0.5 ml。頭罩吸氧下反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停伴經(jīng)皮氧飽和度及心率下降，經(jīng)刺激后緩解，住院后30 h肢體抽搐30 s，監(jiān)測iCa最低0.33 mmol/L，給予苯巴比妥鈉15 mg/kg，靜脈點滴10%葡萄糖酸鈣1 ml/kg·d－12 d，iCa 升至 0.96 mmol/L，抽搐停止。住院1 d后頭罩吸氧下呼吸淺促，口吐泡沫，口周紫紺，三凹征陽性，血氣 pH 7.17，PaCO261.2 mmHg，PaO2116 mmHg，HCO322.4 mmol/L，BE － 6，SaO297%。給予機械通氣下呼吸末正壓通氣(CPAP)吸氧26 h，呼吸困難緩解，血氣正常，停CPAP再改頭罩吸氧。住院后8 h出現(xiàn)發(fā)熱，肝臟逐漸增大至肋下4 cm，CRP升至128 mg/L，白細(xì)胞逐漸增高至31.1×109/L，血小板降低至79×109/L。住院第2日腰穿腦脊液檢查:外觀粉紅色混濁，PAS陰性。鏡檢，紅細(xì)胞滿視野可見皺縮紅細(xì)胞，白細(xì)胞635×106/L，多核72%，單核28%，腦脊液生化蛋白0.86 g/L，氯化物115 mmol/L，糖1.0 mmol/L(當(dāng)時血糖4.8 mmol/L)。腦脊液培養(yǎng)陰性。診斷:新生兒敗血癥，化膿性腦膜炎，顱內(nèi)出血。治療:行隔日腰穿放腦脊液共7次，每次5～10 ml。隔日第2次檢查腦脊液外觀黃色透明無凝塊，鏡檢細(xì)胞總數(shù)1 310×106/L，白細(xì)胞1 103×106/L，多核66%，單核34%，紅細(xì)胞207×106/L，腦脊液蛋白0.69 g/L，氯化物 112 mmol/L，糖 1.1 mmol/L(當(dāng)時血糖 6.4 mmol/L)，培養(yǎng)陰性。給予美羅培南20 mg/kg，q 8 h，蓉生靜丙400 mg/kg 3 d，5 d后CRP、白細(xì)胞下降，血小板上升至正常，但體溫仍持續(xù)低熱，腦脊液好轉(zhuǎn)不明顯，將美羅培南用量增至40 mg/kg，q 8 h，2 d后體溫降至正常，腦脊液明顯好轉(zhuǎn)，應(yīng)用5 d復(fù)查腦脊液正常，繼續(xù)應(yīng)用9 d，共19 d，用藥過程中監(jiān)測肝腎功能正常，因并發(fā)鵝口瘡給予制霉菌素涂口腔，口服氟康唑2 mg/kg·d－1，3 d后消失。住院20 d治愈出院?，F(xiàn)1歲，智力和軀體發(fā)育正常。

2 討論

新生兒化膿性腦膜炎是新生兒期嚴(yán)重的感染性疾病，臨床癥狀常不典型，在顱內(nèi)出血時更易并發(fā)感染。診斷依據(jù)有胎膜早破、母親產(chǎn)前有感染史，患兒表現(xiàn)體溫不穩(wěn)定、拒食、嘔吐、精神萎靡、面色蒼白，當(dāng)有雙眼凝視、面部肌肉小抽動、眼皮跳動、口部吸吮和咀嚼動作、呼吸暫停、肢體強直時均可視為驚厥表現(xiàn)。由于新生兒囟門及骨縫未閉，腦膜刺激征常不明顯。因此凡新生兒有全身感染征象，一般狀況差，不論其是否有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征，又無法用已知感染灶來解釋其癥狀時，均應(yīng)警惕化膿性腦膜炎的可能，應(yīng)做腦脊液檢查。正常新生兒腦脊液的細(xì)胞數(shù)及蛋白質(zhì)含量均高于其他年齡組，當(dāng)腦脊液白細(xì)胞數(shù)＞20×106/L可視為異常，糖 ＜1.5 ～2.0 mmol/L，蛋白質(zhì) ＞1.0 g/L。個別患兒因病程短，第1次腦脊液常規(guī)檢查可以正常，需再次復(fù)查才發(fā)現(xiàn)異常。本文2例均為顱內(nèi)出血后并發(fā)化膿性腦膜炎的表現(xiàn)。

美羅培南是一種新型的碳青霉烯類抗生素，其抗菌能力是亞胺培南的64倍，該藥以卡比培南環(huán)為母核，增強了其自身與細(xì)菌細(xì)胞壁上靶蛋白的親和力，擴大了殺菌能力和抗菌譜，使其對多數(shù)革蘭陽性菌和革蘭陰性菌等需氧菌和厭氧菌均有強大的抗菌作用。美羅培南具有高度耐β內(nèi)酰胺酶的特性，并且與第3代頭孢菌素之間無交叉耐藥性［1］，本報道2例新生兒顱內(nèi)出血合并化膿性腦膜炎在止血、連續(xù)腰穿放腦脊液、應(yīng)用人血丙種球蛋白等綜合治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用美羅培南。例1在應(yīng)用頭孢曲松聯(lián)合青霉素治療7 d無效后改用美羅培南。例2為早產(chǎn)兒，開始美羅培南劑量為每次20 mg/kg，q 8 h，效果欠佳，5 d后增加至 40 mg/kg，取得了滿意的效果。表明40 mg/kg，q 8 h，的劑量對于新生兒化膿性腦膜炎更為適合，劑量過小影響療效。在2～3周的應(yīng)用中，例2并發(fā)鵝口瘡，經(jīng)停藥及適當(dāng)治療后痊愈。未見中樞神經(jīng)、腎毒性和胃腸道反應(yīng)，說明靜脈使用美羅培南治療新生兒重癥感染安全、有效。

1 Bradley J S，Saubemn J B，Am brose P G，et al.Meropenem pharmacokinetics phamacodynamics and Mcnte Carlo simulmion in the neonate pediatr.lnfect Dis J，2008，27:794