肖 強(qiáng)

肝源性糖尿?。℉epatogenous diabetes）是指繼發(fā)于肝實(shí)質(zhì)損害的糖尿病，臨床上以葡萄糖耐量減低或高血糖癥為特征[1]。資料顯示，約有50%～80%慢性肝病患者存在糖耐量減退（IGT），其中2O%～30%最終發(fā)展為糖尿病[2]。由于我國(guó)慢性肝炎和肝硬化的發(fā)病率較高，肝源性糖尿病在臨床上并不少見。我們分析了56例肝源性糖尿病患者的臨床資料，以提高對(duì)該病的診治水平。

資料與方法

一、病例選擇 2006年1月至2010年6月我院收治的肝源性糖尿病患者56例，男38例，女18例，年齡45～76歲，平均年齡57.49歲。其中乙型肝炎肝硬化31例，丙型肝炎肝硬化9例，酒精性肝硬化16例。肝功能Child A級(jí)24例、B級(jí)18例和C級(jí)l4例。隨機(jī)選擇同期住院的年齡、性別和糖尿病病程與之相匹配的原發(fā)性2型糖尿病患者50例，行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）和胰島功能測(cè)定。肝源性糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）有慢性肝病史，肝病發(fā)生在糖尿病之前或同時(shí)發(fā)生；（2）有肝病的臨床表現(xiàn)及生化學(xué)檢查異常；（3）糖尿病的診斷符合1999年WHO及國(guó)際糖尿病聯(lián)盟公布的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：即空腹血糖≥7.0mmol/L和（或）餐后2h血糖或OGTT 2h 血糖≥11.1mmol/L；（4）無糖尿病家族史，無垂體、腎上腺、胰腺、甲狀腺疾病，排除利尿劑、降壓藥、糖皮質(zhì)激素、抗抑郁藥和避孕藥等引起的糖代謝紊亂。原發(fā)性2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合1999年WHO及國(guó)際糖尿病聯(lián)盟公布的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）無慢性肝病史，肝功能正常；（3）部分有糖尿病家族史；（4）排除繼發(fā)性糖代謝紊亂。

二、檢測(cè) 采用日本科聯(lián)國(guó)際有限公司OLYMPUS全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血生化指標(biāo)（該公司提供配套試劑）；采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)C肽及胰島素（羅氏公司）。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05被認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

OGTT檢測(cè)結(jié)果顯示，肝源性糖尿病患者空腹血糖水平較低，與原發(fā)性2型糖尿病比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組其余各時(shí)段的血糖水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；肝源性糖尿病和原發(fā)性2型糖尿病患者胰島素分泌均呈高峰延遲型，峰時(shí)在120min，各時(shí)段肝源性糖尿病患者胰島素和C肽分泌水平均顯著高于原發(fā)性糖尿病患者。鑒于血漿C肽水平不受外源性胰島素的影響，該指標(biāo)能更準(zhǔn)確地反映患者體內(nèi)的胰島素水平（表1）。24例Child-Pugh A級(jí)肝源性糖尿病患者血糖為 6.5±1.8mmol/L，18例 B級(jí)患者為 6.8±2.0mmol/L，14 例 C 級(jí)患者為 8.7±2.8mmol/L（P<0.05），說明隨肝功能惡化，血糖呈增高趨勢(shì)。

表1 兩組患者血糖、胰島素和C肽水平比較

討論

肝臟是人體維持血糖穩(wěn)定和多種激素代謝的重要器官。肝臟功能受損往往影響正常的糖代謝，導(dǎo)致IGT甚至糖尿病。1906年，Naunyn等首先提出將繼發(fā)于肝實(shí)質(zhì)損傷的糖尿病稱之為肝源性糖尿病。肝源性糖尿病在臨床各型肝病中均可發(fā)生，以肝硬化發(fā)生率最高。肝源性糖尿病患者的臨床表現(xiàn)可為隱性，或?yàn)轱@性，癥狀輕重不等。但與原發(fā)性糖尿病相比，典型的“三多”癥狀多不明顯[4～6]，往往被慢性肝病癥狀所掩蓋，極少發(fā)生酮癥酸中毒等并發(fā)癥[7]。同時(shí)，糖尿病的神經(jīng)及血管并發(fā)癥的發(fā)生率也較2型糖尿病為低[8]。肝源性糖尿病患者以空腹血糖正?；蜉p度升高，而餐后血糖明顯升高為特征[9]。

肝源性糖尿病的發(fā)病機(jī)制主要為：（1）胰島素抵抗；（2）酶活性降低；（3）肝炎病毒及其免疫復(fù)合物可同時(shí)損害肝臟和胰島細(xì)胞[10，11]；（4）營(yíng)養(yǎng)因素；（5）低鉀、缺鋅、服用噻嗪類及呋塞米等利尿劑等。

在肝源性糖尿病的發(fā)病機(jī)制中，胰島素抵抗可能是最重要的因素[12]。慢性肝病時(shí)肝臟對(duì)胰島素的滅活減少，同時(shí)伴側(cè)支循環(huán)形成，部分胰島素可繞過肝臟直接進(jìn)入體循環(huán)，使肝臟攝取胰島素減少，而不是胰島分泌胰島素過高[13]。

本組資料顯示，肝源性糖尿病患者空腹血糖水平多為輕度升高。OGTT結(jié)果表明，肝源性糖尿病患者空腹血糖較原發(fā)性糖尿病患者低，而兩組其余時(shí)段血糖無明顯差異，具有一定的臨床鑒別意義。分析肝源性糖尿病患者餐后血糖升高的原因主要有[14]：慢性肝病時(shí)胰島素分泌進(jìn)行性減少，口服糖后胰島素快速時(shí)相反應(yīng)障礙，胰島素不能適時(shí)適量地分泌，對(duì)餐后血糖水平調(diào)節(jié)能力降低；肝糖逃脫現(xiàn)象，即肝硬化時(shí)側(cè)枝循環(huán)開放，口服糖后直接進(jìn)入體循環(huán)，肝臟對(duì)葡萄糖的攝取率降低；肝及周圍組織胰島素抵抗，攝取葡萄糖減低，參與糖代謝有關(guān)的酶活性降低，致葡萄糖氧化能力減低，肝糖原合成減少。

治療肝源性糖尿病的重點(diǎn)是護(hù)肝和控制飲食。與2型糖尿病患者相比，肝源性糖尿病患者胰島素敏感性高，胰島素抵抗指數(shù)低[15]，胰島素應(yīng)用劑量相對(duì)應(yīng)較小。

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