馬琳 劉波

隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人肝臟功能逐漸退化，肝臟的酶活性也隨之降低[1]，而心、腦血管等慢性疾病的患病率增高，長(zhǎng)年需要服用各類治療性藥物。老年人也常服一些保健品，或者中藥制劑，更易發(fā)生藥物性肝損害[2]。我們回顧性分析了老年患者藥物性肝損害的臨床資料，以探討致老年人肝損害藥物的種類、臨床特點(diǎn)及防治原則。

資料與方法

一、一般資料 2004年1月到2010年1月我院和解放軍第105醫(yī)院感染病科住院的老年藥物性肝炎患者85例，男51例，女34例，年齡60～84歲，平均年齡75歲。85例患者中基礎(chǔ)疾病為高血壓病50例，腦梗塞28例，結(jié)核病7例；另選同期入院的非老年（＜60歲）患者87例，男52例，女35例，年齡11～59歲，平均年齡38歲。其中基礎(chǔ)疾病有高血壓者49例，結(jié)核病38例。藥物性肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）病前1～8周或1年內(nèi)有明確的用藥史；（2）初發(fā)癥狀有發(fā)熱、皮疹、瘙癢等過(guò)敏現(xiàn)象；（3）血常規(guī)檢查嗜酸性粒細(xì)胞大于6%；（4）有肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞損害或肝內(nèi)膽汁淤積的病理學(xué)和臨床表現(xiàn)；（5）排除其他原因所致的肝功能異?；螯S疸；（6）偶然再次給藥后又發(fā)生肝損害。凡具備上述第1條，加上第2～6條中的任何2條者即考慮為藥物性肝炎[3]。臨床分型參照國(guó)際共識(shí)意見分類標(biāo)準(zhǔn)[4]：即將急性藥物性肝炎分為三型（:1）肝細(xì)胞性損傷；（2）膽汁淤積性肝損傷；（3）混合性肝損傷。

二、臨床檢測(cè)和檢查 采用美國(guó)Beckman公司生產(chǎn)的CX7型生化分析儀檢測(cè)肝功能指標(biāo)；采用ELISA法檢測(cè)血清甲、乙、丙、戊型肝炎病毒標(biāo)記物（深圳月亮灣生物制品公司）；常規(guī)檢測(cè)血清抗自身抗體、甲胎蛋白等；常規(guī)進(jìn)行B超、CT和MRI檢查。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS11.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示。采用秩和檢驗(yàn)及回歸分析比較各組藥物性肝損傷的肝功能指標(biāo)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、臨床表現(xiàn)及分型 兩組乏力和消化道癥狀的發(fā)生率相似，黃疸和瘙癢的發(fā)生率以老年組為高（P＜0.05），而膽汁淤積型在老年組中更為常見（P＜0.05），見表1。治療前老年組GGT和ALP值明顯高于非老年組，而治療1月后，老年組TBIL、DBIL、GGT和ALP值下降幅度均明顯低于非老年組，見表2。

表1 兩組患者臨床表現(xiàn)及分型（%）的比較

表2 兩組患者肝功能指標(biāo)（）變化的比較

表2 兩組患者肝功能指標(biāo)（）變化的比較

①P＜0.05；

TBIL（μmol/L） DBIL（μmol/L） ALT（U/L） ALB（g/L） AKP（U/L） GGT（U/L）老年 治療前 165.2±64.5 98.8±45.6 801.4±255.6 35.0±6.3 443.6±200.2① 342.3±65.4①治療后 62.3±38.9① 44.8±29.4① 188.5±66.2 36.2±6.5 385.2±164.5① 288.3±102.4①非老年 治療前 134.3±48.7 80.5±42.7 889.2±285.7 38.2±8.6 177.5±56.6 187.2±49.5治療后 18.52±14.5 21.3±14.4 145.2±75.7 36.8±5.8 105.4±58.1 86.7±32.6

二、導(dǎo)致肝損害的藥物及預(yù)后 引起老年患者藥物性肝炎主要是中（成）草藥42例（49.4%），抗生素28例（32.9%），抗結(jié)核藥 7例（8.2%），其他 8例（9.4%）。85例患者中聯(lián)合應(yīng)用心、腦血管等類藥物的有70例（82.4%）。肝細(xì)胞型損害38例（44.5%），膽汁淤積型34例（40.0%），混合型13例（15.3%），死亡4例（4.7%）；引起非老年患者肝損害的藥物為抗結(jié)核藥38例（43.7%），其次為抗生素 26例（29.9%），中（成）草藥15例（17.2%），其他7例（8.0%）。肝細(xì)胞型58例（66.7%），膽汁淤積型18例（20.7%），混合型11例（12.6%）。僅16例（18.4%）患者日常服用心、腦血管等藥物。無(wú)一例死亡。

討論

有調(diào)查表明，我國(guó)導(dǎo)致肝損害的藥物比例如下:中藥37.74%，合成抗菌藥17.22%，心血管系統(tǒng)藥6.26%，抗甲狀腺藥5.74%，抗結(jié)核病藥5.74%[5]。而我們?cè)谘芯恐邪l(fā)現(xiàn)，中藥導(dǎo)致的藥物性肝炎在老年患者中占首位，在非老年患者中抗結(jié)核病藥和普通抗生素導(dǎo)致的肝損傷更為多見。老年人更容易選擇中草藥治病，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為中草藥效果好和副作用小，而忽視了其潛在的危險(xiǎn)性，特別是民間驗(yàn)方中大量的藥酒，更易導(dǎo)致藥物性肝炎[6]。研究表明，中草藥制劑在易感人群中可伴隨CYP450遺傳多態(tài)性的改變[7]，容易致特異質(zhì)代謝反應(yīng),造成肝損傷。因此，選用時(shí)要慎重。

老年患者皮膚瘙癢的發(fā)生率較高。當(dāng)老年人服藥后出現(xiàn)乏力、瘙癢等不適時(shí)，應(yīng)及時(shí)就診。老年患者治療前GGT和ALP水平較非老年患者明顯升高。在生理上，當(dāng)進(jìn)入老年期，有些酶也可出現(xiàn)一定的變化，如ALP和GGT等都可有輕度的升高，而這兩個(gè)指標(biāo)也是肝內(nèi)外膽汁淤積的敏感指標(biāo)[8]。在臨床分型中，兩組均以肝細(xì)胞型多見，而老年組膽汁淤積型比非老年組更多見。在預(yù)后上，老年組的預(yù)后更差。本研究提示老年人藥物性肝炎恢復(fù)較差，在治療中應(yīng)充分考慮膽汁淤積造成嚴(yán)重后果的可能，而給予及時(shí)的處理。

[1]張惠中.臨床生物化學(xué)[M].1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：321-324.

[2]張贛生，鄭松柏，項(xiàng)丹妮，等.老年人藥物性肝損害99例臨床分析[J]. 老年醫(yī)學(xué)與保健，2003，6（2）:101-103.

[3]葉維法，鐘振義.肝炎大詞典[M].天津：天津科學(xué)技術(shù)出社，1996:275-271.

[4]BENICHOU C.Criteria of drug-induced liver disorder:Repots of international consensus meeting[J].J Hepatol，1990，11:272-276.

[5]李治，蘇華，冷靜.國(guó)內(nèi)外藥物性肝損害狀況分析[J].東南國(guó)防醫(yī)藥，2007，9（6）:476.

[6]陳一凡，蔡皓東.中藥引起的肝損害的調(diào)查分析[J].醫(yī)藥不良反應(yīng)雜志，1999，1（1）:27-32.

[7]LEWIS JH.Drug-induced liver disease[J].Med Clin North Am，2000，84（5）:1275.

[8]潘國(guó)宗.胃腸急癥學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999:381-403.