股骨粗隆間骨折的手術(shù)方式選擇

李 健，馬大年，洪尚浩

2007 年12 月至2010 年6 月收治股骨粗隆間骨折89 例，根據(jù)骨折的分型、粉碎程度及骨折線的方向，Ⅰ、Ⅱ型及Ⅲ型部分粗隆間沒有冠狀面骨折線或沒有內(nèi)后方骨缺損的選用股骨近端解剖鎖定鋼板內(nèi)固定，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型及逆粗隆間骨折選用伽馬釘內(nèi)固定，取得了較好的療效，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 本組89 例，男58 例，女31 例，年齡35～92 歲，平均65 歲。致傷原因:低能量損傷如跌倒，滑倒等53 例，高能量損傷如車禍，高處墜落傷等36 例，按改良Ewans 分型:Ⅰ型15 例，Ⅱ型24 例，Ⅲ型23 例，Ⅳ型14 例，Ⅴ型5 例，逆轉(zhuǎn)子間骨折8例。合并骨盆、肋骨和脛腓骨骨折23 例，合并有高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺氣腫、心律失常和心臟舒張功能減退31 例。

1.2 手術(shù)方法 患者入院后行患肢脛骨結(jié)節(jié)牽引或皮牽引，3 ～7 d 內(nèi)手術(shù)。兩種手術(shù)方法各項參數(shù)比較見表1。手術(shù)均選擇蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，亞太型伽馬釘術(shù):C 型臂X 線透視下牽引床牽引復(fù)位并維持。取患髖外側(cè)縱行切口，長5 ～6 cm，顯露股骨大粗隆頂部，在其頂端前1/3 偏內(nèi)開口，擴髓，植入合適大小伽馬釘，再次透視復(fù)位滿意，釘大小長度位置合適后經(jīng)導(dǎo)向鉆鉆入導(dǎo)針，檢查正側(cè)位X 線透視，見導(dǎo)針位于股骨頸內(nèi)股骨距上方，擰入合適長度股骨頸拉力防旋釘，并在瞄準器導(dǎo)引下安放遠段兩枚鎖釘。股骨近端解剖型鎖定鋼板術(shù):取患髖外側(cè)大粗隆至股骨上段12 ～20 cm 切口，不顯露骨折端，閉合復(fù)位，少部分因骨折斷端軟組織嵌頓復(fù)位不滿意，則需顯露骨折端，直視下復(fù)位后，外側(cè)置入合適鋼板，C 型臂X 線透視復(fù)位滿意，內(nèi)固定在位后，擰入一枚加壓螺釘使骨折間緊密接觸再擰入鎖定釘，然后將加壓螺釘換成鎖定釘。

表1 兩種手術(shù)方法各項參數(shù)比較

1.3 術(shù)后處理 術(shù)前30 min 應(yīng)用抗生素至術(shù)后3 d，術(shù)后2 d 拔除引流管即可行下肢肌肉舒縮功能鍛煉，穩(wěn)定骨折1 周后扶拐下地不負重活動;對不穩(wěn)定骨折術(shù)后采用患肢防旋鞋固定2 周左右，2 周后扶拐下地行走。

2 結(jié) 果

本組患者均隨訪6 ～18 個月，平均13 個月，全部骨性愈合，平均愈合時間4 個月。2 例出現(xiàn)骨質(zhì)切割，輕度髖內(nèi)翻。3 例肢體短縮2 cm 以內(nèi)，無疼痛跛行。2 例股骨頸部短縮，骨延遲愈合。根據(jù)黃公怡等髖關(guān)節(jié)評定標準:優(yōu)69 例，良13 例，中5 例，差2 例，優(yōu)良率92.1%(82/89)。Ⅰ、Ⅱ型骨折優(yōu)良率97.4%，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型及逆轉(zhuǎn)子間骨折優(yōu)良率88.0%。

3 討 論

3.1 手術(shù)選擇 近年來人們對高齡股骨粗隆間骨折趨向于早期手術(shù)，手術(shù)應(yīng)根據(jù)患者的骨折類型，粉碎程度，骨折線方向，患者本身對手術(shù)耐受程度等綜合考慮，選擇有效的，簡便易行的手術(shù)方式［1］。有效的內(nèi)固定［2］，可保證骨折的骨性愈合，明顯縮短患者臥床時間，方便護理［3］。股骨粗隆間骨折患者不長期臥床，可降低褥瘡、墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓及尿路感染等并發(fā)癥。

3.2 髓外固定 股骨近端解剖型鎖定鋼板，器械簡單，操作簡便，并發(fā)癥少，適合基層醫(yī)院開展，更符合股骨近端生物力學(xué)與解剖，只要鋼板位置安放正確，鎖定釘方向是固定的，無需多次C 型臂X 線透視證實近端鎖釘方向。加之鎖釘成角固定，形成多點拉力固定，使內(nèi)固定物對骨折的支撐固定更為牢靠，具有明顯的應(yīng)力分散作用，有較好的抗旋轉(zhuǎn)和抗切割作用，近端葉狀擴張部可基本覆蓋大粗隆外側(cè)部分，并且其鎖定釘可以與鋼板鎖定而相結(jié)合，形成一個整體，具有很強的立體穩(wěn)定性和抗拉力，降低內(nèi)固定物失敗率。但需牢記，必須完成良好的復(fù)位才能上鎖釘［4］。筆者認為:采用股骨近端解剖型鎖定鋼板治療股骨粗隆間骨折，雖然切口較伽馬釘大，但手術(shù)創(chuàng)傷小，失血少，操作簡便，手術(shù)時間短，內(nèi)固定可靠，并發(fā)癥少，尤其適用于Ⅰ、Ⅱ型及部分Ⅲ型骨折。術(shù)中大多無需顯露骨折端，手術(shù)操作大多在骨膜外進行，不破壞髓內(nèi)血運，有效保證術(shù)后骨折愈合的血液供應(yīng)。但對于其他類型骨折，尤其是粗隆間骨折有冠狀面骨折線或骨折端內(nèi)后方存在骨缺損的，股骨近端解剖型鎖定鋼板在術(shù)后不能起到良好內(nèi)固定效果，已有釘頭骨質(zhì)切割、髖內(nèi)翻、斷釘斷板報道［5］。究其原因，股骨近端解剖型鎖定鋼板固定方式是偏心固定，通過外側(cè)方的鋼板使股骨近端與股骨干連為一體，螺釘利用外側(cè)面鋼板固定在股骨外側(cè)皮質(zhì)上，力臂長，彎矩大，作用在骨折端的折彎力亦較大，尤其在骨折端失去內(nèi)后方支持時，不能對內(nèi)側(cè)起到良好的支撐作用，更易發(fā)生內(nèi)固定失?。?］。

3.3 髓內(nèi)固定 術(shù)中應(yīng)注意尖頂距的恢復(fù)，復(fù)位時要注意斷端不得分離，通常先外展外旋屈髖牽引，后內(nèi)收牽引，避免內(nèi)翻，復(fù)位后擴髓，開口要略偏向大粗隆頂點內(nèi)側(cè)，髓內(nèi)釘不要用暴力打入。亞太型伽馬釘，包括1 枚髓內(nèi)釘，1 枚拉力螺釘，1 枚防旋螺釘和2 枚遠端鎖釘。通過近端螺釘加壓，骨折部堅強固定，并且通過內(nèi)固定裝置自成一體作用，把骨折近端遠端連成一體，從而更好恢復(fù)了正常解剖。其遠端呈三葉草狀，與釘體的外翻和加壓螺釘共同構(gòu)成平衡扭矩，使其牢靠固定［7］。伽馬釘位于髓腔內(nèi)，屬中心固定，符合生理負重線，其防止旋轉(zhuǎn)下沉作用強，能負擔(dān)大多數(shù)經(jīng)過股骨近段尤其是內(nèi)側(cè)的負荷，使股骨距的壓力減小，拉力螺釘與股骨頸部相連，力臂短，彎矩小，力臂內(nèi)移明顯減少釘棒結(jié)合部的張應(yīng)力和壓應(yīng)力，使作用于骨折端的彎力、剪力相對較小，局部加壓作用更為直接。伽馬釘?shù)睦︶斉c防旋釘結(jié)合控制了釘?shù)淖陨硇D(zhuǎn)及股骨頭的軸向旋轉(zhuǎn)，可以產(chǎn)生軸向滑動，在骨折端產(chǎn)生動力加壓肢體短縮，并結(jié)合遠端鎖釘?shù)目苟炭s，抗旋轉(zhuǎn)作用，對骨折端產(chǎn)生立體的穩(wěn)定固定。對于股骨粗隆間粉碎性骨折尤其是老年骨質(zhì)疏松性骨折［8］，內(nèi)后方存在骨缺損，伽馬釘中心固定使力臂內(nèi)移，支撐作用較鋼板更為平衡，優(yōu)勢明顯［9］。但伽馬釘固定有時復(fù)位困難，對手術(shù)者技術(shù)要求高，擴髓會破壞骨折端的髓內(nèi)血運且增加手術(shù)風(fēng)險，亦有脂肪栓塞的報道。另外股骨干骨折是伽馬釘手術(shù)的并發(fā)癥，主要是由于股骨粗隆間具有特殊的生物力學(xué)特點，應(yīng)力集中，股骨頸剪切應(yīng)力大，易導(dǎo)致鎖釘遠端骨折［10］。

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