甲潑尼龍聯(lián)合霉酚酸酯治療活動(dòng)性狼瘡性腎炎的臨床觀察與護(hù)理

朱振娜，張麗娟，陳昌浩，王 靜

我科從2004 年1 月至2010 年1 月對(duì)36 例活動(dòng)性狼瘡性腎炎應(yīng)用大劑量甲潑尼龍沖擊聯(lián)合霉酚酸酯治療，取得良好的治療效果，護(hù)理中針對(duì)不同治療階段從用藥前護(hù)理評(píng)估、心理護(hù)理、預(yù)防不良反應(yīng)等方面對(duì)患者加強(qiáng)護(hù)理，收到了較好的護(hù)理效果。現(xiàn)將臨床觀察及護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般情況 本組36 例均為我院住院患者，男3 例，女33 例，最小年齡16 歲，最大年齡55 歲，平均26.8 歲。病程4 周至6 年，平均18.1 個(gè)月。入選患者均符合1982 年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)修訂的系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且所有患者均有明顯的腎炎表現(xiàn)和活動(dòng)指征。

1.2 治療方法 甲潑尼龍沖擊:500 mg 甲潑尼龍加入5%葡萄糖注射液500 ml 中緩慢靜滴(＞3 h)，連用3 d，每隔5 ～7 d 后再用下個(gè)療程，一般應(yīng)用2～3 個(gè)療程。沖擊間歇期改用醋酸潑尼松口服治療，劑量0.6 ～0.8 mg/(kg·d)。霉酚酸酯治療:1.5～2 g/d，分2 次口服。根據(jù)病情同時(shí)配合雙嘧達(dá)莫、低分子肝素鈣及活血化瘀中藥制劑等治療。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 用藥前護(hù)理評(píng)估 了解患者既往有無(wú)精神病史、胃腸潰瘍、糖尿病、心衰、骨質(zhì)疏松、惡性高血壓等疾病。對(duì)患者當(dāng)前身體情況進(jìn)行全面評(píng)估，如有上述情況，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)，以便調(diào)整治療方案，防止并發(fā)癥發(fā)生。

1.3.2 用藥前心理護(hù)理 患者用藥前會(huì)出現(xiàn)焦慮、恐懼、情緒低落等心理變化。此時(shí)耐心、詳細(xì)地向患者講解藥物的有關(guān)知識(shí)及治療的重要性，解釋可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及處理方法，向患者介紹治療成功病例，及時(shí)消除患者的不良情緒。另外，霉酚酸酯價(jià)格相對(duì)昂貴，與患者及其家屬溝通，了解患者經(jīng)濟(jì)狀況，囑患者家屬多予患者心理上的支持，減輕患者心理壓力。加強(qiáng)病房巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者情緒變化，給予傾聽、勸慰等心理疏導(dǎo)。

1.3.3 預(yù)防不良反應(yīng)的護(hù)理

1.3.3.1 預(yù)防感染 呼吸道感染最為常見，患者要保持口腔清潔，勤刷牙、多漱口，禁止患者串病房。監(jiān)測(cè)體溫變化，每天測(cè)體溫4 次，病房每日進(jìn)行紫外線消毒［1］，注意觀察患者皮膚，如有癤腫及破損，及時(shí)予消毒。

1.3.3.2 觀察血象 監(jiān)測(cè)血常規(guī)，開始每周1 次，以后每月1 次，了解患者有無(wú)乏力、皮膚淤斑、牙齦出血等現(xiàn)象，如有變化及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

1.3.3.3 觀察心血管情況 每天準(zhǔn)確記錄患者的液體出入量，定時(shí)測(cè)量體重、腹圍［2］。每5 ～7 d 復(fù)查電解質(zhì)，預(yù)防電解質(zhì)紊亂。每天測(cè)血壓、測(cè)心率4次，病情重者行血壓監(jiān)測(cè)，消除患者緊張情緒，如血壓持續(xù)升高，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)，調(diào)整降壓藥［3］。為減少心慌、胸悶等不良反應(yīng)的發(fā)生，輸液時(shí)滴速不能過(guò)快，一般要超過(guò)3 h 輸完，出現(xiàn)心慌、胸悶時(shí)，給予患者低流量吸氧，醫(yī)生檢查后，給予心得安降低心率。

1.3.3.4 注意消化道出血 囑患者禁食辛辣刺激性食物，少食油炸、難以消化的食物，預(yù)防性應(yīng)用抑制胃酸分泌及胃黏膜保護(hù)藥，密切觀察患者大便顏色，如有黑便、柏油樣便，提示有消化道出血。每周查大便潛血試驗(yàn)1 ～2 次。

1.3.3.5 觀察血糖變化 監(jiān)測(cè)患者血糖變化，每周查血糖1 次，一旦出現(xiàn)血糖升高，予患者行糖尿病飲食，予胰島素控制血糖(口服降糖藥效果較差)，每天測(cè)血糖6 次以上，患者夜間易出現(xiàn)低血糖，晚上胰島素用量要少，如患者有心慌、出虛汗等不適，要及時(shí)測(cè)血糖;向患者解釋血糖升高為甲潑尼龍引起的副作用，停用后血糖能逐漸恢復(fù)正常，減輕患者心理壓力，以便患者積極配合治療。

1.3.3.6 其他 預(yù)防性補(bǔ)充鈣劑及骨化三醇，防止低鈣抽搐;囑患者晚飯不要吃得過(guò)飽，不吸煙、不飲酒、不喝咖啡，以防失眠;必要時(shí)給予安定或舒樂(lè)安定引導(dǎo)入睡。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) ①完全緩解:臨床癥狀消失，實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)正常且病情穩(wěn)定。②顯著緩解:臨床癥狀消失，血尿、蛋白尿下降幅度超過(guò)50%，各項(xiàng)血清學(xué)指標(biāo)正?；蚪咏?。③部分緩解:臨床癥狀消失或緩解，血尿、蛋白尿下降幅度小于50%，血清學(xué)指標(biāo)有所改善。④無(wú)效:治療3 個(gè)月時(shí)以上各項(xiàng)指標(biāo)均無(wú)改善或惡化。

1.5 結(jié)果 本組36 例中，完全緩解6 例，顯著緩解19 例，部分緩解8 例，無(wú)效3 例?？傆行蔬_(dá)91.6%。有16 例出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理反應(yīng)，2 例雙下肢水腫、少尿，3 例血壓升高，8 例心慌、胸悶，1例低鈣血癥，2 例血糖升高，8 例失眠，均經(jīng)妥善護(hù)理后癥狀消失。未發(fā)生呼吸道感染、消化道出血及精神失常等不良反應(yīng)。

2 討 論

SLE 是一種多因素參與的系統(tǒng)性自身免疫性疾病?；颊咄怀霰憩F(xiàn)有多種自身抗體并通過(guò)免疫復(fù)合物等途徑造成全身多系統(tǒng)受累，累及腎臟稱狼瘡性腎炎，是SLE 的主要死因［4］。目前大劑量甲潑尼龍沖擊聯(lián)合霉酚酸酯是治療活動(dòng)性狼瘡性腎炎有效的治療方案之一。在治療過(guò)程中，甲潑尼龍可引起心慌、氣短，水腫加重，血壓升高，電解質(zhì)紊亂，消化性潰瘍，血糖升高及感染加重等不良反應(yīng)，霉酚酸酯可發(fā)生骨髓抑制及肝功能異常等不良反應(yīng)。對(duì)患者進(jìn)行積極有效的護(hù)理措施，是很有必要的。

臨床實(shí)踐中，對(duì)此類患者用藥前進(jìn)行護(hù)理評(píng)估至關(guān)重要，及時(shí)發(fā)現(xiàn)用藥風(fēng)險(xiǎn)因素高的患者，向醫(yī)生匯報(bào)，可減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。治療前一定要對(duì)患者實(shí)施心理護(hù)理，增加患者對(duì)治療知識(shí)的理解，減輕患者心理顧慮，增強(qiáng)患者治療的信心［5］。治療期間要密切觀察患者的藥物不良反應(yīng)，感染、骨髓抑制、消化道出血等并發(fā)癥較為嚴(yán)重，要及時(shí)發(fā)現(xiàn)，提前積極處理，避免出現(xiàn)嚴(yán)重的后果。糖皮質(zhì)激素引起的類固醇性糖尿病血糖變化有其特點(diǎn)，血糖升高以午餐后至睡前升高為主，自21:00 開始血糖開始下降，至凌晨3:00 ～7:00 最低，空腹血糖多正?；蜉p微增高。故在應(yīng)用胰島素治療時(shí)，一定要預(yù)防夜間低血糖，防止意外發(fā)生［6］。此外，在用藥過(guò)程中對(duì)患者生活、飲食方面的護(hù)理也應(yīng)加強(qiáng)。

臨床實(shí)踐表明，對(duì)狼瘡性腎炎患者進(jìn)行心理護(hù)理、飲食護(hù)理、不良反應(yīng)的預(yù)防及護(hù)理，能減輕患者的心理壓力，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

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