地佐辛預(yù)防和治療腹部手術(shù)患者蘇醒期躁動(dòng)的觀察

陳興東，萬(wàn)婷婷，段滿林，李偉彥

全麻蘇醒期躁動(dòng)(emergence agitation，EA)為麻醉蘇醒期的反應(yīng)，表現(xiàn)為興奮、躁動(dòng)和定向障礙［1］。患者出現(xiàn)肢體無(wú)意識(shí)動(dòng)作、掙扎、無(wú)理性言語(yǔ)、哭喊或呻吟等。EA 是全麻患者蘇醒期常見(jiàn)的不良反應(yīng)，增加監(jiān)測(cè)和護(hù)理難度，延遲復(fù)蘇時(shí)間，導(dǎo)致機(jī)體耗氧增加，心律失常，手術(shù)部位出血，污染，墜床等，重者還會(huì)拔出各種治療管道。地佐辛為阿片受體的混合性激動(dòng)拮抗藥，具有良好的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，而呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應(yīng)較少。我們將其與芬太尼進(jìn)行比較，觀察靜脈注射地佐辛在腹部手術(shù)患者預(yù)防和治療麻醉蘇醒期躁動(dòng)的有效性和安全性。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2010 年6 月至10 月在我院接受治療的ASAⅠ～Ⅱ級(jí)擇期中小腹部手術(shù)120 例，男89例，女31 例。年齡18 ～65 歲，體重45 ～76 kg。采取雙盲對(duì)照研究，將患者隨機(jī)分為三組，每組40 例，即地佐辛組、芬太尼組和對(duì)照組。排除肝腎功能不全、精神病病史、嚴(yán)重心腦血管病病史及阿片類藥物成癮史。

1.2 麻醉方法 麻醉誘導(dǎo)皆采用靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，芬太尼3 ～5 μg/kg，丙泊酚1.5 ～2.0 mg/kg 和維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg，氣管插管術(shù)中行機(jī)械通氣，麻醉中連續(xù)監(jiān)護(hù)血壓、心率和脈搏氧飽和度，術(shù)中麻醉維持用丙泊酚4 ～6 mg/(kg·h)，吸入低濃度異氟烷(1.0%～1.5%)，并間斷注入芬太尼和維庫(kù)溴銨維持麻醉。在手術(shù)縫合皮膚前靜脈注射擬觀察的藥物，即地佐辛組予地佐辛0.1 mg/kg;芬太尼組予芬太尼1 μg/kg 和對(duì)照組予0.9%NaCl溶液1 ml。所有患者靜脈滴注新斯的明0.02 mg/kg，阿托品0.01 mg/kg，以拮抗肌松藥殘留作用。當(dāng)自主呼吸恢復(fù)良好，吸空氣條件下脈搏氧飽和度＞95%，吞咽和咳嗽反射恢復(fù)，吸痰后拔除氣管導(dǎo)管，將患者送入術(shù)后恢復(fù)室繼續(xù)觀察。在恢復(fù)室若患者發(fā)生躁動(dòng)(1 級(jí)以上)，則地佐辛組及芬太尼組各自再追加一次用藥，而對(duì)照組靜脈注射地佐辛0.1 mg/kg。待患者完全清醒合作后，接靜脈鎮(zhèn)痛泵送回病房。

1.3 觀察項(xiàng)目 ①記錄麻醉恢復(fù)時(shí)間(從手術(shù)結(jié)束到呼之睜眼時(shí)間)。②躁動(dòng)評(píng)分［2］。0 分:無(wú)躁動(dòng);1 分:輕度躁動(dòng);2 分:吸痰等刺激時(shí)稍有躁動(dòng)，無(wú)吸痰刺激時(shí)也有掙扎，但程度不劇烈，不需要醫(yī)護(hù)人員制動(dòng);3 分:重度躁動(dòng)，為劇烈掙扎，需多人制動(dòng)。躁動(dòng)評(píng)分0 ～1 分認(rèn)為躁動(dòng)評(píng)分滿意。③拉姆齊鎮(zhèn)靜評(píng)分。1 分:不安靜、煩躁;2 分:安靜、合作;3 分:嗜睡，能聽(tīng)從指令;4 分:睡眠狀態(tài)可喚醒;5 分:呼喚反應(yīng)遲鈍;6 分:深睡狀態(tài)，呼喚不醒。④呼吸抑制、蘇醒延遲、惡心嘔吐、頭暈頭痛、嗜睡及倦怠等不良反應(yīng)，并記錄從停麻醉藥到拔管的時(shí)間、在蘇醒室停留的時(shí)間、各組追加藥物及緩解情況等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 11.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用方差分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

三組患者的年齡、體重、麻醉恢復(fù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。地佐辛組0 分或1 分躁動(dòng)發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，2 分及3 分躁動(dòng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P ＜0.05);地佐辛組0 分或1 分躁動(dòng)發(fā)生率明顯高于芬太尼組，2 分及3 分躁動(dòng)發(fā)生率明顯低于芬太尼組(P ＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 三組患者術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生程度比較［例(%)］

芬太尼組與對(duì)照組之間的鎮(zhèn)靜評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，而地佐辛組的鎮(zhèn)靜評(píng)分較高，但是沒(méi)有過(guò)度鎮(zhèn)靜或蘇醒延遲的發(fā)生(2 ～4 分為鎮(zhèn)靜滿意，5 ～6 分為鎮(zhèn)靜過(guò)度)，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，見(jiàn)表2。在恢復(fù)室芬太尼組追加芬太尼后躁動(dòng)緩解率為43.8%(7/16)，而地佐辛組追加地佐辛后躁動(dòng)緩解率為100.0%(6/6)，多數(shù)患者能夠安靜入睡但可隨時(shí)喚醒。而對(duì)照組發(fā)生躁動(dòng)的患者經(jīng)靜脈注射地佐辛后躁動(dòng)緩解或減輕率為76%(19/25)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。芬太尼組7 例追加芬太尼后有3 例出現(xiàn)一過(guò)性的呼吸抑制，脈搏氧飽和度＜90%，而地佐辛組及對(duì)照組均無(wú)呼吸抑制的發(fā)生。術(shù)后24 h 內(nèi)三組患者惡心嘔吐、頭暈頭痛、畏寒發(fā)熱、心悸、嗜睡、倦怠等不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

表2 三組患者術(shù)后鎮(zhèn)靜評(píng)分比較［例(%)］

3 討 論

全麻患者術(shù)后躁動(dòng)與多種因素有關(guān)［3］，術(shù)后鎮(zhèn)痛不全往往是最重要的原因，尤其多見(jiàn)于拔管期。應(yīng)用吸入麻醉時(shí)，當(dāng)患者蘇醒時(shí)體內(nèi)吸入麻醉藥大部分已經(jīng)排出體外，在手術(shù)結(jié)束前不采用藥物進(jìn)行干預(yù)，術(shù)后患者馬上有疼痛反應(yīng)，出現(xiàn)血壓升高、心率增快、煩躁不安等不良反應(yīng)，因此采用有效措施預(yù)防全麻患者術(shù)后的躁動(dòng)是十分必要的。

目前用來(lái)預(yù)防及消除術(shù)后躁動(dòng)的藥物主要是鎮(zhèn)痛藥及鎮(zhèn)靜藥，如芬太尼、曲馬多、丙泊酚、咪達(dá)唑侖等［4］，這些藥物在一定程度上可以預(yù)防和緩解術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生，但是也容易出現(xiàn)呼吸抑制及蘇醒延遲，或者作用時(shí)間短暫而躁動(dòng)反復(fù)出現(xiàn)。Cohen 等［5］研究認(rèn)為術(shù)中靜脈注射1 μg/kg 的芬太尼可以預(yù)防地氟醚麻醉的蘇醒期躁動(dòng)。在麻醉蘇醒期有相當(dāng)多的患者訴傷口疼痛難忍，這是比較明確的一種引起躁動(dòng)的原因，但是在一些排除了疼痛的試驗(yàn)中(如小兒影像學(xué)檢查)躁動(dòng)依然存在，疼痛并不能解釋所有的躁動(dòng)［6］，因此鎮(zhèn)痛藥并不能預(yù)防或緩解所有的躁動(dòng)。在以往的臨床觀察中［7-8］，氣管拔管前靜脈注射芬太尼1 μg/kg 可以在一定程度上預(yù)防躁動(dòng)的發(fā)生，但是效果不佳，當(dāng)再次追加劑量時(shí)又可能會(huì)導(dǎo)致呼吸抑制，因此芬太尼似乎不是預(yù)防術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生的最佳選擇。

地佐辛為阿片受體的混合性激動(dòng)拮抗藥，可激動(dòng)κ 受體，對(duì)μ 受體具有部分激動(dòng)作用，不產(chǎn)生典型的μ 受體依賴，對(duì)δ 受體幾乎無(wú)活性，這種藥理學(xué)特性使得其鎮(zhèn)痛效果良好而呼吸抑制、胃腸道反應(yīng)等不良反應(yīng)少［9］。地佐辛的鎮(zhèn)痛效價(jià)是嗎啡的5～8 倍，它和芬太尼作用于不同的阿片受體，地佐辛對(duì)μ 受體的部分拮抗作用并不會(huì)影響殘余芬太尼的鎮(zhèn)痛效果。地佐辛激動(dòng)κ 受體具有鎮(zhèn)靜作用，但一般不會(huì)產(chǎn)生過(guò)度鎮(zhèn)靜，同時(shí)地佐辛呼吸抑制作用較小，而且表現(xiàn)為封頂效應(yīng)，這是其用于防治術(shù)后躁動(dòng)的另一科學(xué)依據(jù)［10］。本研究結(jié)果顯示，使用地佐辛0.1 mg/kg 靜脈注射的患者術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率及程度遠(yuǎn)低于芬太尼組及對(duì)照組，并且當(dāng)再次追加0.1 mg/kg 時(shí)能夠有效緩解或消除已發(fā)生的躁動(dòng)而無(wú)呼吸抑制作用。雖然地佐辛組患者的鎮(zhèn)靜評(píng)分普遍要高于使用芬太尼及對(duì)照組，這種鎮(zhèn)靜作用也可以減輕患者對(duì)各種留置管尤其是導(dǎo)尿管刺激的不適感，消除可能導(dǎo)致躁動(dòng)的相關(guān)因素，但沒(méi)有出現(xiàn)過(guò)度鎮(zhèn)靜的情況。

本研究結(jié)果說(shuō)明，地佐辛預(yù)防和治療術(shù)后躁動(dòng)的效果優(yōu)于芬太尼。

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