急性下壁心肌梗死判斷梗死相關(guān)動(dòng)脈的心電圖特征探討

楊海霞

河南夏邑縣人民醫(yī)院心電圖室 夏邑 476400

急性下壁心肌梗死判斷梗死相關(guān)動(dòng)脈的心電圖特征探討

楊海霞

河南夏邑縣人民醫(yī)院心電圖室 夏邑 476400

目的探討急性下壁心肌梗死心電圖(ECG)特征對梗死相關(guān)動(dòng)脈(IRA)判斷的作用。方法對照研究50例急性下壁心肌梗死患者ECG與冠狀動(dòng)脈造影資料，分析IRA的ECG特征。結(jié)果急性下壁AMI時(shí)在胸前導(dǎo)聯(lián)ST段的偏移上有一種趨勢，胸前導(dǎo)聯(lián)(V2、V3)ST段下降與下壁導(dǎo)聯(lián)(Ⅱ、Ⅲ、aVF)ST段抬高的代數(shù)和越大，RCA閉塞的可能性越大。其代數(shù)和越小，LCX閉塞的可能性越大。結(jié)論ECG的STⅢ/Ⅱ的比值是判斷IRA的重要指標(biāo)。

下壁心肌梗死;梗死相關(guān)動(dòng)脈;心電圖;冠狀動(dòng)脈造影

近年來，急性心肌梗死(AMI)發(fā)病率明顯升高，出現(xiàn)年輕化態(tài)勢，25歲以上的人群發(fā)病率逐步上升。據(jù)報(bào)道，2007—2009年，35～45歲人群發(fā)病率增加至30%以上，致殘率、病死率較高。AMI常表現(xiàn)為胸痛、急性循環(huán)功能障礙以及反映心肌損傷、缺血和壞死等一系列特征性的心電圖(ECG)改變。ECG作為一種無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、簡便的檢查手段，對AMI的及早診斷、部位判斷、梗死相關(guān)動(dòng)脈(IRA)的推斷、預(yù)后評(píng)價(jià)、制定治療方案以及是否需要重建血管都有重要臨床意義［1-2］。本文對50例急性下壁心肌梗死患者ECG特征與冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果進(jìn)行對比分析，以期找出判斷IRA的ECG特征。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2006-07～2010-07在我院住院的急性下壁心肌梗死患者50例，男33例，女17例;年齡34～78歲，平均(59±13)歲?；颊呔状涡募」Ｋ?，有胸區(qū)疼痛30 min以上，ECG下壁導(dǎo)聯(lián)Ⅱ、Ⅲ和aVF中的相鄰2個(gè)或全部導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥1 mm，以及血清酶學(xué)改變超過正常上限的2倍以上。排除陳舊性心肌梗死、左心室肥厚、既往冠脈搭橋術(shù)、急性心包炎等影響心肌電生理傳導(dǎo)的疾病或最近1周有應(yīng)用洋地黃等影響心肌電生理傳導(dǎo)的藥物史。

1.2 ECG 所有患者在發(fā)病12h內(nèi)作常規(guī)導(dǎo)聯(lián)ECGST段以PR段為等電位線，J點(diǎn)后80 ms處測量ST段的偏移，測量各導(dǎo)聯(lián)至少3個(gè)心動(dòng)周期的平均Q波、R波、S波、T波的時(shí)限和振幅，STV2↓/STaVF↑(ECG V2ST段下移與aVFST段抬高的比值)及STⅢ/Ⅱ(Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段的比值)。

1.3 冠狀動(dòng)脈造影 所有患者均行冠狀動(dòng)脈造影，IRA判定:IRA表現(xiàn)為完全閉塞以及狹窄部位有充盈缺損，局部造影劑滯留或殘余狹窄等特點(diǎn)。冠狀動(dòng)脈管腔狹窄＞70%冠狀動(dòng)脈直徑視為冠狀動(dòng)脈狹窄。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 比較50例心肌梗死患者中右冠狀動(dòng)脈(RCA)閉塞組39例，年齡(63.32±12.01)歲，男25例，女14例。冠狀動(dòng)脈左旋支(LCX)閉塞組11例，年齡(60.23± 11.24)歲，男7例，女4例。2組間年齡、心電圖的記錄距離、糖尿病、高血壓等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 IRA與ECG指標(biāo)的關(guān)系 IRA與ECG指標(biāo)的關(guān)系見表1。表中aVL導(dǎo)聯(lián)的S/R和STV3↓/STⅢ↑在RCA閉塞組和LCX閉塞組中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。而STV2↓/STaVF↑在2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。急性下壁心肌梗死時(shí)在胸前導(dǎo)聯(lián)ST段的偏移上有一種趨勢，胸前導(dǎo)聯(lián)(V2、V3)ST段↓與下壁導(dǎo)聯(lián)(Ⅱ、Ⅲ、aVF)ST段↑的代數(shù)和越小，LCX閉塞的可能性越大;其代數(shù)和越大，RCA閉塞的可能性越大。

表1 心肌IRA與ECG特征

2.3 多變量逐步logistic回歸分析 對以上所得指標(biāo)進(jìn)行多變量逐步logistic回歸分析篩選，發(fā)現(xiàn)STⅢ/Ⅱ的比值是預(yù)測心肌IRA的獨(dú)立指標(biāo)，x2=27.76，P＜0.01，比值比OR 3.56，95%可信限1.41～9.02。

3 討論

AIM發(fā)作時(shí)，下壁導(dǎo)聯(lián)和胸前導(dǎo)聯(lián)ST段偏移程度有著復(fù)雜關(guān)系［3］。影響胸前ST向量的大小、方向的主要有兩個(gè)因素:RV和LV側(cè)壁的受累程度以及下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的程度。胸前導(dǎo)聯(lián)ST段的偏移是對下壁導(dǎo)聯(lián)ST段偏移的鏡像反映以及受累缺血部位它的影響的綜合結(jié)果［4］。

研究發(fā)現(xiàn)，胸前導(dǎo)聯(lián)(V2、V3)ST段下降與下壁導(dǎo)聯(lián)(Ⅱ、Ⅲ、aVF)ST段上升偏移程度的代數(shù)和越大，RCA閉塞的可能性越大［5］。STⅢ/STⅡ抬高比值＞1時(shí)，提示RCA為IRA;當(dāng)STⅢ/STⅡ抬高比值≤1時(shí)，提示LCX為IRA。STⅠ和STaVL壓低提示RCA，STⅠ和STaVL無壓低(抬高或呈等電線)提示LCX。STV3/STⅢ在RCA閉塞組和LCX閉塞組中未得出顯著性差異，認(rèn)為可能與伴發(fā)缺血范圍不大、胸前導(dǎo)聯(lián)ST壓低可能僅僅為下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的鏡像反映、ECG的記錄與發(fā)病時(shí)間差距比較大、側(cè)支循環(huán)、完全閉塞和未完全閉塞血管在ECG上表現(xiàn)不同等因素有關(guān)［6］。

綜上所述，急性下壁心肌梗死時(shí)分析ECGⅡ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段抬高比值的不同和Ⅱ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段是否抬高能初步判斷梗死相關(guān)動(dòng)脈，符合相關(guān)研究報(bào)道，其發(fā)生機(jī)制可能為: (1)當(dāng)RCA閉塞時(shí)，由于RCA近、中段閉塞產(chǎn)生明顯的向右向下指向(Ⅲ)的ST向量，使ST抬高Ⅲ＞Ⅱ，而aVL面對左心室高側(cè)壁，是惟一鏡像反映下壁的導(dǎo)聯(lián)，故而出現(xiàn)aVL導(dǎo)聯(lián)ST段鏡像性下降。(2)當(dāng)LCX閉塞時(shí)，其造成的損傷電流在Ⅱ?qū)?lián)更為明顯，使ST抬高Ⅱ＞Ⅲ，此外LCX閉塞常導(dǎo)致高側(cè)壁缺血而會(huì)出現(xiàn)Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，這一改變與下壁缺血引起的鏡像性 ST段下移相互抵消，從而使STaVL不下降或抬高，由于受累部位不同，部分可表現(xiàn)為ST段在等電位線或輕度壓低。ECG分析中還須注意的是，由于下壁心肌IRA與冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢類型密切相關(guān)，RCA閉塞在ECG上的表現(xiàn)較明顯，而LCX閉塞時(shí)ECG的變化多樣，此時(shí)需輔以其他ECG診斷指標(biāo)加以仔細(xì)觀察辨別［7］。

［1］韓冰.心電圖分析急性前壁、下壁心肌梗死相關(guān)動(dòng)脈的研究［J］.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2010，17(25):28-29.

［2］王蒙，陳良華，劉同寶.心電圖變化與急性下壁心肌梗死相關(guān)動(dòng)脈的關(guān)系［J］.心血管病學(xué)進(jìn)展，2010，31(3):438 -411.

［3］許亮，王星，孫中偉，等.心率變異性時(shí)頻分析參數(shù)用于心電圖ST段偏移時(shí)段的判別［J］.中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)報(bào)，2008，21(1):23-28.

［4］吳迪春.急性下壁心肌梗死胸前導(dǎo)聯(lián)ST段壓低的臨床意義［J］.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2009，8(12):6-7，11.

［5］黃東.急性下壁心肌梗死胸前導(dǎo)聯(lián)ST段改變與冠脈前降支造影結(jié)果的對比［J］.實(shí)用心電學(xué)雜志，2009，18 (1):38-39.

［6］王麗君，林海龍，謝蓮娜.保護(hù)性臨時(shí)起搏對急性下壁心肌梗死急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療再灌注反應(yīng)的影響［J］.臨床心血管病雜志，2010，2:124-127.

［7］張啟華，劉亞娟.急性下壁心肌梗死心電圖與梗死相關(guān)動(dòng)脈的關(guān)系［J］.中外醫(yī)療，2008，10:23-24.

(收稿 2011-04-01)

【中圖文分類號(hào)】 R542.2+2

A

1007-8991(2011)04-0052-02

·臨床實(shí)踐·