全麻復(fù)合硬膜外阻滯對高血壓患者手術(shù)血流動力學(xué)影響的臨床觀察

封 琴 馮莉莉

江蘇泰州市高港人民醫(yī)院 泰州 225300

全麻復(fù)合硬膜外阻滯對高血壓患者手術(shù)血流動力學(xué)影響的臨床觀察

封 琴 馮莉莉

江蘇泰州市高港人民醫(yī)院 泰州 225300

目的觀察全麻復(fù)合硬膜外阻滯對高血壓患者胸、腹部手術(shù)血流動力學(xué)的影響。方法選擇ASAI～Ⅱ級40例擇期行胸腹部手術(shù)合并高血壓患者，隨機(jī)分為2組，每組20例。A組(觀察組)選擇全麻復(fù)合硬膜外阻滯，B組(對照組)單純?nèi)?。觀察術(shù)中不同時段的血流動力學(xué)變化。結(jié)果2組患者在術(shù)前、誘導(dǎo)及插管時血流動力學(xué)無明顯差異，但在術(shù)中及術(shù)后拔管期血流動力學(xué)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。結(jié)論全麻復(fù)合硬膜外阻滯用于高血壓患者胸腹部手術(shù)具有血流動力學(xué)穩(wěn)定優(yōu)點(diǎn)，效果肯定。

全麻;硬膜外阻滯;高血壓;血流動力學(xué)

高血壓患者手術(shù)麻醉期間循環(huán)變化較大，本文旨在觀察硬膜外阻滯復(fù)合全麻對高血壓患者中胸、腹部手術(shù)血流動力學(xué)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇有輕中度高血壓患者40例，均在我院行開胸或腹部手術(shù)。高血壓診斷均符合WHO標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前血壓140～170/90～110mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)，其中男22例，女18例;年齡49～75歲，體質(zhì)量48～76 kg。40例患者中心電圖異常16例，合并有冠脈血供不足10例，術(shù)前血壓控制在130～140/80～90mm Hg，手術(shù)種類有膽囊切除、胃癌及食管癌根治術(shù)等。隨機(jī)分為2組，每組20例，A組(觀察組)為全麻復(fù)合硬膜外阻滯，B組(對照組)為單純?nèi)榻M。

1.2 方法 所有患者術(shù)前30 min均肌注阿托品0.5 mg和苯巴比妥鈉0.1 g。入室后建立靜脈通道，接麻醉監(jiān)護(hù)儀，測血壓、心率、脈搏、血氧飽和度及心電圖。A組于麻醉誘導(dǎo)前行硬膜外穿刺置管，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入1.5%鹽酸利多卡因3～4 mL，待阻滯平面出現(xiàn)后行全身麻醉誘導(dǎo)。2組誘導(dǎo)均依次靜脈注射咪唑安定0.1～0.15 mg/kg，芬太尼4～5μg/ kg，異丙芬1～2 mg/kg，維庫溴銨0.1mg/kg。給氧去氮3min后氣管內(nèi)插管，接麻醉機(jī)行機(jī)控呼吸。A組切皮前硬膜外給予1.5%利多卡因4～6 mL，以后每間隔1～1.5 h硬膜外注射1∶1的2%鹽酸利多卡因與0.5%的左布比卡因混合液4～6 mL。B組切皮前給予芬太尼2～4μg/kg，2組術(shù)中均以異丙芬、瑞芬太尼、維庫溴銨微量泵持續(xù)靜脈泵注維持麻醉。A組及B組均于縫皮時停用全麻藥，依情況靜注氟嗎西尼和(或)新斯的明催醒及抵抗殘余肌松。待潮氣量達(dá)6～8 mL/ kg，意識清醒，吸痰后拔出氣管導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo) A、B 2組主要觀察并記錄麻醉前、麻醉誘導(dǎo)期、氣管插管期、麻醉維持期、氣管拔管期的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)并計算收縮壓×心率(RPP)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 使用state7.0軟件處理，數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(

2 結(jié)果

2組患者在術(shù)前、誘導(dǎo)、插管期及手術(shù)開始時血流動力學(xué)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，但在術(shù)中及拔管期差異非常顯著(P＜0.01)見表1。B組有9例術(shù)中及拔管時使用降血壓藥，A組有1例發(fā)生明顯的低血壓，經(jīng)補(bǔ)液及給予升壓藥后血壓恢復(fù)正常。

表1 2組麻醉方法手術(shù)過程中循環(huán)功能的變化 (±s)

表1 2組麻醉方法手術(shù)過程中循環(huán)功能的變化 (±s)

組間比較:與A組比較*P＜0.01，與A組比較，＊＊P＜0.05

拔管SBP (mm Hg)參數(shù) 組別 術(shù)前 誘導(dǎo) 插管 手術(shù)開始 術(shù)中A B 140.5±10.7 139.2±11.8 110±19.4 112.4±18.1 133.6±15.4 135.5±20.1 112±16.2 113.2±17.5 110.6±13.18 130.4±15.3* 124±18.5 145.6±25.3* 73.2±11.5 96.5±16.3* HR (次/min) DBP (mm Hg) A B 90.2±8.6 88.5±8.4 73.5±9.2 74.5±8.5 91.2±6.5 90.1±7.5 74.2±8.1 75.3±10.1 70.5±7.5 88.5±15.3* 14341.6±1693.2 80.2±14.5* 98.5±15.4 RPP A B A B 80±15.3 78.5±15.5 69.5±11.2 70.2±10.4 80.7±21.5 83.6±20.3 74.6±11 76.3±12.3 71.3±10.3＊＊80.5±13.2 1128.2±1437.5 10282.2±1393.5 7665.9±1356.3 7890.5±1690.3 10781.5±1420.3 11327.8±1447.5 8392.5±1580.4 8637.2±1659.3 7885.8±1442.2 10497.2±1635.4* 9960.8±1590.1*

3 討論

高血壓患者血管硬化順應(yīng)性差，遇到刺激血壓波動較大，易發(fā)生心腦血管疾病，因此手術(shù)麻醉關(guān)鍵是術(shù)中控制血壓，避免血壓劇烈波動，這樣可降低心腦血管，減少術(shù)中出血［1］。上腹部、胸部手術(shù)其特點(diǎn)是創(chuàng)傷大，刺激性強(qiáng)，應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，易引起循環(huán)系統(tǒng)的功能紊亂。全麻復(fù)合硬膜外阻滯麻醉較單純?nèi)閮?yōu)點(diǎn)早有報道。本組比較2種不同麻醉方式高血壓患者血液動力學(xué)變化。已知單純?nèi)橹荒芤种拼竽X皮質(zhì)邊緣系統(tǒng)或下丘腦對大腦皮層的投射系統(tǒng)，但不能有效抑制手術(shù)區(qū)域傷害性刺激向中樞的傳導(dǎo)。所以單純?nèi)楹茈y抑制各種刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)，常發(fā)生血壓增高，心率增快的癥狀。在原有高血壓的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)高血壓危象，心肌缺血，甚至心律失常［2］。本組資料也顯示，術(shù)中及拔管期間B組血壓高、心率快的現(xiàn)象，主要靠加深麻醉、使用擴(kuò)血管藥以及β阻滯劑來控制，單純硬膜外阻滯也是一種既不完善又不安全的麻醉［3］。采用全麻復(fù)合硬膜外阻滯麻醉術(shù)中患者血壓、心率平穩(wěn)，波動幅度小。這是因?yàn)槿閺?fù)合硬膜外有效抑制手術(shù)區(qū)神經(jīng)元的興奮，減少兒茶酚胺濃度的增加，同時阻滯了交感神經(jīng)，可擴(kuò)張冠狀動脈，增加心肌的血供，降低心臟負(fù)荷和氧耗量，減少應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后疼痛，從而緩解來源于激活交感神經(jīng)末梢的兒茶酚胺活性的增加［4］，有助于血液動力學(xué)的穩(wěn)定，減少了高血壓患者圍術(shù)期心血管惡性事件的發(fā)生。本組顯示A組的血液動力學(xué)平衡度明顯優(yōu)于B組，同時，減少了全麻藥的用量，患者蘇醒快及舒適。值得注意的是高血壓患者的低血壓耐受性通常較差，特別是老年人，對硬膜外阻滯較為敏感，易發(fā)生阻滯平面過廣，加之全麻藥的擴(kuò)血管作用易引起嚴(yán)重的低血壓。故在麻醉前適當(dāng)擴(kuò)容、術(shù)中加強(qiáng)監(jiān)測、局麻藥采用低濃度小劑量給藥的方式，控制麻醉平面在T4以下，保持血流動力學(xué)穩(wěn)定。綜上所述，全麻復(fù)合硬膜外麻醉能使高血壓患者術(shù)中的血流動力學(xué)維持在一個相對平衡的水平，是高血壓患者較為理想的麻醉方法。

［1］徐福濤，顧曉萍.咪唑安定、異丙酚聯(lián)合誘導(dǎo)的臨床觀察［J］.臨床麻醉雜志，2000，16:409.

［2］劉俊杰，趙俊杰.現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:756.

［3］王建，王泉云.全麻復(fù)合硬膜外阻滯對血液動力學(xué)的影響［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2000，20:475.

［4］趙建英，林財珠.丙泊酚靶控輸注復(fù)合硬膜外麻醉對老年高血壓患者心肌酶和心肌鈣蛋白的影響［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2010，11:871.

(收稿 2011-03-12)

【中圖文分類號】 R614.2

A

1007-8991(2011)04-0049-02