氨溴索與痰熱清在慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭患者機(jī)械通氣中的應(yīng)用

王道良 蔡正哲 黃宜謀 吳騰南 鄭海燕 陳少霖

大量研究表明，機(jī)械通氣過程中的呼吸力學(xué)變化與呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷的發(fā)生密切相關(guān)。氨溴索具有促進(jìn)肺泡表面活性物質(zhì)合成、抗氧化、抑制炎性介質(zhì)釋放、增加抗生素在氣道的藥物濃度等作用，其對呼吸系統(tǒng)疾病多方面治療的保護(hù)作用日益得到重視。痰熱清有較好的抗炎、解熱、抗缺氧、抗變態(tài)反應(yīng)及解痙作用。為探討氨溴索與痰熱清對呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷的保護(hù)作用，我們將1998至2010年收治的慢性阻塞性肺疾病(COPD)并呼吸衰竭機(jī)械通氣患者156例隨機(jī)分成2組，在機(jī)械通氣過程中監(jiān)測呼吸力學(xué)變化和血氣分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 156例，均符合1997年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)會推薦的COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，隨機(jī)分成治療組和對照組，每組78例。根據(jù)經(jīng)驗或痰培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素，糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂，加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療，加強(qiáng)氣道護(hù)理，治療組加用氨溴索針劑(2 ml∶15 mg，德國柏林格殷格翰國際公司)30 mg靜脈滴注，每8小時1次;痰熱清注射液(10 ml，上海凱寶藥業(yè)股份有限公司)30 ml加0.9%氯化鈉溶液250 ml靜脈滴注，1次/d。2組性別比、年齡、病情輕重方面具有均衡性。見表1。

1.2 機(jī)械通氣及呼吸力學(xué)監(jiān)測 所有患者經(jīng)口氣管插管，采用美國紐邦-200E型呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，開始應(yīng)用輔助/控制通氣模式(A/C)，以后根據(jù)患者病情對呼吸機(jī)進(jìn)行調(diào)整，改為同步間歇指令通氣加壓力支持通氣模式(SIMV+PSV)，潮氣量為6～8 ml/kg，呼吸頻率為14～18次/min，峰流速為40～60 m/min，波形為方波，吸呼比為1.0∶(1.5～2.0)，呼氣末正壓設(shè)置為0，吸氧濃度為40%～60%，保證患者的血氧飽和度(SaO2)＞90%。2組上呼吸機(jī)后即時和3 d后監(jiān)測氣道峰壓(PIP)、平臺壓(Pplat)、平均氣道壓(Pm)、內(nèi)源性呼氣末正壓(PEEPi)、靜態(tài)順應(yīng)性(Cs)、動態(tài)順應(yīng)性(Cd)和呼氣阻力(Ri)。

表1 2組一般資料比較n=78

1.3 動脈血氣分析 上機(jī)前、上機(jī)后30 min、24 h、36 h、72 h分別抽取動脈血氣作血氣分析，取上機(jī)前和上機(jī)后72 h血氣分析結(jié)果作比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 計量資料以ˉx±s表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組氣道阻力及壓力變化比較 治療組Ri、PIP、Pplat、Pm、PEEPi均顯著低于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 2組氣道阻力及壓力變化 n=78，ml/cm H2O，±s

表2 2組氣道阻力及壓力變化 n=78，ml/cm H2O，±s

注:與對照組比較，*P＜0.05

組別Ri PIP Pplat Pm PEEPi治療組 10.7±2.5* 24±6* 18±5* 15±6* 5.1±2.2*對照組16.8±3.9 27±6 26±9 19±6 8.0±2.7

2.2 2組肺順應(yīng)性變化 治療組Cs和Cd高于對照組(P＜0.01)。見表3。

表3 2組肺順應(yīng)性變化比較 n=78，ml/cm H2O，±s

表3 2組肺順應(yīng)性變化比較 n=78，ml/cm H2O，±s

注:與對照組比較，*P＜0.05

組別Cs Cd治療組 37±13* 28±12*對照組28±8 18±6

2.3 2組上機(jī)后72 h時血氣分析結(jié)果比較 治療組PaO2及PaO2/FiO2均顯著高于對照組(P＜0.05)，pH值和PaCO2差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表4。

表4 2組動脈血氣分析結(jié)果 n=78，±s

表4 2組動脈血氣分析結(jié)果 n=78，±s

注:與對照組比較，*P＜0.05

組別 pH值 PaO2(mm Hg)PaCO2(mm Hg) PaO2/FiO2治療組 7.37±0.12 96±20* 36±5 267±56*對照組7.36±0.13 85±13 38±6 222±50

3 討論

COPD患者呼吸道纖維清除功能減弱，痰液分泌物增加，氣道慢性炎癥，氣道反應(yīng)性增強(qiáng)，導(dǎo)致阻塞性通氣障礙。機(jī)械通氣對提高COPD并呼吸衰竭患者的氧分壓，糾正CO2潴留具有顯著效果。但機(jī)械通氣時常為高濃度給氧狀態(tài)，產(chǎn)生高活性氧，導(dǎo)致呼吸相關(guān)性肺損傷。氨溴索具有恢復(fù)纖毛的活性空間，增強(qiáng)纖毛運輸能力，調(diào)節(jié)黏液性分泌，使痰液黏性正?；徑鈿獾榔交〉寞d攣，抑制氣道平滑肌收縮，減少炎性介質(zhì)釋放，減輕氣道慢性炎癥作用［3］。本組資料顯示，氨溴索能明顯降低機(jī)械通氣患者吸氣阻力和呼吸力學(xué)參數(shù)。國外動物實驗發(fā)現(xiàn)，氨溴索使幼兔肺泡表面活健物質(zhì)(PS)中卵磷脂明顯提高，PS清除率下降，PS含量增加。體外試驗亦證實氨溴索對PS合成具有促進(jìn)作用［4］。本組資料顯示，氨溴索能明顯提高患者靜態(tài)與動態(tài)肺順應(yīng)性。其機(jī)制可能與氨溴索具有刺激肺泡Ⅱ型細(xì)胞合成和PS分泌有關(guān)。

國內(nèi)臨床研究表明，氨溴索對胸部和上腹部手術(shù)后氣道多泌物黏稠引起的阻塞性肺不張有很好的預(yù)防作用，能顯著提藹動脈氧分壓，使較少患者需要術(shù)后氧療［5］。由于大潮氣量機(jī)械通氣使病死率增加，目前趨向于使用小潮氣量以減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷的發(fā)生，但同時增加了患者微小肺不張的發(fā)生使肺通氣/血流比例失調(diào)，不利于氧合作用。本組資料顯示氨溴索能明顯提高COPD并呼吸衰竭機(jī)械通氣患者的動脈氧貧壓和氧合指數(shù)，表明氨溴索能改善患者氧合作用。

痰熱清注射液由黃芩、熊膽粉、山羊角、金銀花、連翹等中藥組成。藥理研究證實，黃芩具有較廣的抗菌譜，對綠膿桿菌、葡萄球菌、鏈球菌、肺炎雙球菌均有抑制作用，即使對青霉素已耐藥的金黃色葡萄球菌黃芩仍敏感，亦有抗病毒、抗變態(tài)反應(yīng)、解熱作用，能明顯抑制白介素-1誘導(dǎo)的前列腺素E2和白三烯的合成［6］;熊膽粉能明顯抑制甲型溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、肺炎球菌［7］，此外還有解熱、抗炎、抗缺氧及解痙作用;金銀花對金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、大腸桿菌、肺炎球菌、綠膿桿菌均有一定的抑制作用，對流感病毒、柯薩奇病毒和埃可病毒也能明顯抑制［8］;連翹的抗菌譜廣，能較強(qiáng)的抑制大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等，對柯薩奇病毒和?？刹《居惺置黠@的抑制作用，并有較好的解毒、解熱和抗炎作用。

COPD患者由于長期慢性氣道感染，反復(fù)使用抗生素，致使敏感菌被清除而新的耐藥菌株又產(chǎn)生，使用一般抗生素療效欠佳。痰熱清注射液對COPD急性發(fā)作期患者的治療有效，安全性高，臨床觀察中未見不良反應(yīng)，值得臨床推廣。

COPD并呼吸衰竭是臨床上比較常見的危重病，治療比較棘手，機(jī)械通氣在其搶救中具有重要作用，但可能并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷，使病死率增加。本組資料顯示，氨溴索對呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷具有治療保護(hù)作用。

1 慢性阻塞性肺疾病(COPD)治療規(guī)范(草案).中華結(jié)核和呼吸雜志，1997，20:199-203.

2 俞森洋.機(jī)械通氣病人的監(jiān)護(hù).見:俞森洋，主編.現(xiàn)代初械通氣的監(jiān)護(hù)和臨床應(yīng)用.第1版.北京:北京醫(yī)科大學(xué)中國協(xié)和醫(yī)科六學(xué)聯(lián)合出版社，2000.44-45.

3 楊嫡，徐彬.氨溴索的作用機(jī)制及臨床應(yīng)用.中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2002，22:44-45.

4 Stettner S，Iedwozy WA.The effect of ambroxol on bleomycin-irduced changes in phospholipid composition of rat lung surfactant.Acta Physiol IIung，1995，83:181-187.

5 譚黎杰，劉巖青，徐松濤，等.鹽酸氨溴索對胸部外科手術(shù)致P下降的保護(hù)作用.上海醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2000，6:484-487.

6 劉圣，陳禮明主編.清熱中藥現(xiàn)代藥理與臨床.第1版.合肥:安徽科學(xué)技術(shù)出版社，1999.40-44，141-144，181-184，170-171.

7 劉鴻印.天然熊膽與熊膽粉體外抑菌試驗.中成藥，1991，13:43-44.

8 江蘇新醫(yī)學(xué)院編.中藥大辭典(上冊).上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1998.180.