胸部CT表現(xiàn)和心功能不全臨床分級(jí)間關(guān)系研究

高正義 孫宏勛 李德平 李慶余

慢性心功能不全是各種原因引起的心臟舒縮功能障礙，致心排血量在循環(huán)血量與血管舒縮功能正常時(shí)不能滿(mǎn)足全身代謝對(duì)血流的需要，從而導(dǎo)致的多系統(tǒng)功能障礙的臨床綜合癥。隨著我國(guó)人口老齡化的加快和生活水平的提高，這類(lèi)患者的發(fā)病率和就醫(yī)率在逐年增長(zhǎng)。慢性心功能不全的診斷主要依靠臨床病史和體征，輔以心電圖、X線、心動(dòng)超聲和必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，近年來(lái)胸部CT對(duì)于慢性心功能不全的診斷價(jià)值逐步被人們所認(rèn)識(shí)［1，2］。本研究的目的在于探討其CT表現(xiàn)和心功能分級(jí)間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2009年9月至2011年3月經(jīng)臨床確診的慢性心功能不全患者100例(含全心功能不全8例)，其中男58例，女42例;年齡54～93歲，中位年齡71歲;原發(fā)病因:冠心病82例，高血壓性心臟病10例，心肌病4例，風(fēng)濕性心臟病2例，甲亢性心臟病2例;臨床主要癥狀:咳嗽、呼吸困難、乏力100例，胸悶32例，咳痰46例，咳血32例;合并糖尿病38例，慢性腎炎5例，肺感染61例。

1.2 CT檢查 采用Siemens Emotion Duo掃描儀，自肺尖向足側(cè)掃描至肋膈角消失，常規(guī)層厚6 mm，部分病例行HRCT掃描，分別用縱隔窗和肺窗進(jìn)行觀察，縱隔窗主要觀察和測(cè)量心臟房室大小、大血管寬度、冠脈和瓣膜鈣化情況、漿膜腔滲出情況、胸壁有無(wú)水腫等;肺窗主要觀察肺血多少和分布情況、有無(wú)間質(zhì)水腫和肺泡滲出、有無(wú)肺感染和其他合并癥等。

1.3 心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 采用美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA) 1928年心功能分級(jí)方法:Ⅰ級(jí):患有心臟病但活動(dòng)量不受限制，平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。Ⅱ級(jí):心臟病患者的體力活動(dòng)受到輕度的限制，休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀，但平時(shí)一般活動(dòng)下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。Ⅲ級(jí):心臟病患者體力活動(dòng)明顯限制，小于平時(shí)一般活動(dòng)即引起上述的癥狀。Ⅳ級(jí):心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)，休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動(dòng)后加重。

1.4 方法 由2位醫(yī)師共同對(duì)CT資料進(jìn)行評(píng)估統(tǒng)計(jì)，主要記錄項(xiàng)目:(1)心臟測(cè)量:測(cè)量左心房的最大前后徑和左心室的最大長(zhǎng)徑，把二值之和作為評(píng)價(jià)心臟大小的指標(biāo)。由于該組病例絕大部分未行增強(qiáng)掃描，所以無(wú)法測(cè)量心腔徑線，而且限于設(shè)備因素，無(wú)法對(duì)房室的舒縮期相進(jìn)行分辨，故選擇包含心腔壁的測(cè)量方法，當(dāng)然，這種測(cè)量方法存在以下缺陷:忽略了心腔壁的厚度和舒縮時(shí)相的差異、忽略了性別、不同體型和心型的差異，但筆者認(rèn)為作為廣義的篩選還是可行的。我們測(cè)量了50例同年齡段心功能正常組的左心房的前后徑和左心室的最大長(zhǎng)徑，其和為118 mm。(2)肺血改變:本組病例CT均可見(jiàn)肺血增多，表現(xiàn)為肺血管擴(kuò)張、支氣管血管束增粗、模糊，小葉間隔增厚，尤其在中下肺野胸膜下區(qū)顯示清楚，嚴(yán)重者出現(xiàn)肺野透過(guò)度降低。肺泡滲出表現(xiàn)為滲出區(qū)肺野密度增高，呈磨玻璃樣。我們把該類(lèi)患者的肺血改變分為2組，即未合并肺泡滲出組和合并肺泡滲出組。(3)胸腔積液:鑒于大部分單側(cè)胸腔積液發(fā)生在右側(cè)且雙側(cè)胸腔積液以右側(cè)量較多，本組只對(duì)右側(cè)胸腔積液情況進(jìn)行了記錄，分為兩部分:①積液有無(wú)。②積液量的測(cè)量:采用分段測(cè)量法，即把可見(jiàn)胸腔積液的層面進(jìn)行分段，以三個(gè)層面作為一個(gè)節(jié)段，對(duì)中間層面的積液量進(jìn)行測(cè)量，其值作為平均值乘以3即為該節(jié)段的積液量估計(jì)值，把全部節(jié)段值相加即為該側(cè)胸腔積液的量。測(cè)量方法使用設(shè)備自帶的面積測(cè)量軟件。平均積液量指的是該組所有病例(包括無(wú)胸腔積液病例，計(jì)為0 ml)右側(cè)胸腔積液量的平均值。(4)心包積液有無(wú)。(5)是否合并右心功能不全CT表現(xiàn)，其主要征象包括:右心擴(kuò)大、腔靜脈和奇靜脈擴(kuò)張、合并腹腔積液、胸腹壁水腫等體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以ˉx±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

100例慢性心功能不全心功能Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)分別為12例、28例、31例、29例。CT均表現(xiàn)有心影增大，其中合并肺泡滲出5例，右側(cè)胸腔積液73例，心包積液29例，合并肺感染64例，合并右心功能不全10例。有無(wú)胸腔積液、胸腔積液量、合并肺泡滲出、合并右心功能不全與心功能臨床分級(jí)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，心影大小和心包積液無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。其中胸腔積液有無(wú)和是否合并右心功能不全與心功能分級(jí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，隨著右側(cè)胸腔積液量的越多心臟功能會(huì)越來(lái)越差，但Ⅰ、Ⅱ級(jí)的右側(cè)胸腔積液量差別很小(P＞0.05);而Ⅲ、Ⅳ級(jí)的差距也很小(P＞0.05)，但Ⅲ、Ⅳ級(jí)和Ⅰ、Ⅱ級(jí)之間積液量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 100例慢性心功能不全心功能CT結(jié)果

3 討論

心功能不全的臨床分級(jí)對(duì)于指導(dǎo)治療和評(píng)估預(yù)后有重要價(jià)值，其分級(jí)依據(jù)為臨床表現(xiàn)，尚未見(jiàn)CT表現(xiàn)和臨床分級(jí)間關(guān)系方面的文獻(xiàn)，胸部CT可以對(duì)心臟增大、肺血改變、漿膜腔滲出、肺內(nèi)合并癥等多個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估。

3.1 心臟增大 繼發(fā)于基礎(chǔ)心臟病的心力衰竭患者多有心臟增大表現(xiàn)，為心功能不全的直接征象，本組病例全部表現(xiàn)為心臟增大，且以左心增大為主。通過(guò)本組病例的對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)左心增大程度和心功能分級(jí)間沒(méi)有明顯的對(duì)應(yīng)關(guān)系，某些患者心影不大，而心功能卻很差，相反部分患者盡管心影很大，而心功能幾乎正常，作者認(rèn)為這和個(gè)體差異、血液動(dòng)力學(xué)差異、原發(fā)病等多個(gè)因素有關(guān)。

CT除能評(píng)價(jià)心臟增大外，還可以發(fā)現(xiàn)瓣膜的鈣化，間接提示瓣膜狹窄;能夠發(fā)現(xiàn)隆突于心臟輪廓外的陳舊心梗室壁瘤;能觀察主動(dòng)脈迂曲硬化程度和冠脈的鈣化情況等，以上對(duì)于臨床診斷和處置會(huì)有一定的指導(dǎo)意義。

3.2 肺血改變 肺靜脈高壓是導(dǎo)致左心功能不全一系列病理生理改變的根本原因，在病程發(fā)展過(guò)程中，最早出現(xiàn)肺靜脈及其分支擴(kuò)張和肺血的重新分布，肺血從下肺優(yōu)勢(shì)轉(zhuǎn)變?yōu)樯喜績(jī)?yōu)勢(shì)，肺靜脈高壓進(jìn)一步發(fā)展，楔壓大于25 mm Hg時(shí)，液體自毛細(xì)血管進(jìn)入組織間隙形成肺間質(zhì)水腫，CT表現(xiàn)為支氣管血管束增粗、模糊，小葉間隔增厚，尤其在中下肺野胸膜下區(qū)顯示清楚。當(dāng)漏出到間質(zhì)的液體量較大或快速增多，超過(guò)淋巴管的吸收能力時(shí)，即發(fā)生肺泡滲出，CT表現(xiàn)為邊緣模糊的磨玻璃影。

該組資料顯示肺瘀血是否合并肺泡滲出與心功能分級(jí)間有明顯的對(duì)應(yīng)關(guān)系，合并肺泡滲出的患者往往有嚴(yán)重的喘憋、缺氧癥狀，心功能多在Ⅲ級(jí)以上，而且隨著肺水腫的消退，其心功能亦會(huì)隨之改善。肺瘀血程度除了肺泡滲出為可以量化因素外，其余比如肺靜脈寬度、肺野透過(guò)度、肺間質(zhì)增厚程度等均很難量化，所以本研究采用肺泡滲出與否作為其嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)。

3.3 胸腔積液 心力衰竭時(shí)，胸膜毛細(xì)血管內(nèi)壓增高而導(dǎo)致胸腔積液，其具有以下特點(diǎn)［3］:積液以少至中量居多，雙側(cè)多于單側(cè)，右側(cè)多于左側(cè)。通過(guò)本組病例資料，胸腔積液的量對(duì)于評(píng)估心功能有重要價(jià)值，雙側(cè)胸腔積液、單或雙側(cè)中等量以上積液者往往心功能很差，積液量和心臟功能互成因果關(guān)系，心功能下降導(dǎo)致靜水壓增高，出現(xiàn)胸膜漏出，積液量大時(shí)壓迫肺組織，導(dǎo)致肺換氣面積減少，加重了臨床表現(xiàn)。通過(guò)追蹤觀察，在患者合適的治療后，隨著心功能的改善，胸腔積液量會(huì)逐漸減少直至完全吸收。

3.4 心包積液 心包積液也是心功能不全的常見(jiàn)CT表現(xiàn)之一，本組34例，均為中少量積液，沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本組未見(jiàn)大量心包積液者，作者估計(jì)大宗病例研究心包積液量有可能有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.5 合并右心衰竭時(shí)表現(xiàn) 本組5例全心衰竭患者除上述表現(xiàn)外，尚可顯示右心擴(kuò)大、腔靜脈和奇靜脈擴(kuò)張、合并腹腔積液、胸腹壁水腫等體循環(huán)瘀血的表現(xiàn)，心功能大部分在Ⅲ、Ⅳ級(jí)，同時(shí)，CT顯示肺內(nèi)改變?nèi)缏灾夤苎?、肺氣腫改變等。

心臟增大、肺血增多、漿膜腔積液是慢性心功能不全的常見(jiàn)CT表現(xiàn)，肺血增多程度、胸腔積液量、是否合并右心功能不全與心功能不全分級(jí)間存在正比關(guān)系，心影大小與心功能分級(jí)間的關(guān)系本組資料未見(jiàn)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，由于本研究所測(cè)心影大小只是粗略評(píng)估心臟房室的大小，而忽略了性別、個(gè)體差異、房室壁厚度、舒縮時(shí)相因素，更重要的是沒(méi)有血液動(dòng)力學(xué)方面的資料，其與心功能分級(jí)間的關(guān)系尚需更進(jìn)一步的研究。

1 曾曉華，劉忠，陳信堅(jiān)，等.慢性心功能不全的CT診斷.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2007，15:232-233.

2 孫典學(xué)，姜傳武，李文華.32例心力衰竭病人胸部CT檢查結(jié)果分析.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2005，3:257-258.

3 張敦華主編.實(shí)用胸膜疾病學(xué).第1版.上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1997.205-207.