2009年我院圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的調(diào)查與評價

(中國人民解放軍第四五五醫(yī)院藥劑科，上海 200052)

圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物，對于預(yù)防切口感染、提高手術(shù)安全性具有重要作用，但隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用和不合理使用，細菌耐藥性不斷上升。近年來管理部門出臺了相關(guān)原則和文件，對圍手術(shù)期抗菌藥物的使用作了具體規(guī)定，對促進抗菌藥物的合理使用起到了很大的推動作用。為了解我院手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性使用情況，現(xiàn)對我院手術(shù)病例圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況進行回顧性調(diào)查，予以統(tǒng)計和評價，并從臨床藥學角度提出意見[1]。

1 資料和方法

隨機抽取2009年我院外科手術(shù)患者病史220份。收集患者一般情況(年齡、性別、診斷、住院天數(shù))、手術(shù)情況(手術(shù)名稱、分級、手術(shù)時間、失血量)和圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況(用藥品種、給藥方式、使用天數(shù)、使用依據(jù))等信息。圍手術(shù)期用藥的定義為凡用藥開始或結(jié)束時間落在手術(shù)前后3 d內(nèi)的用藥。

2 結(jié)果與分析

2.1 結(jié)果

2.1.1 基本情況

共收集病例220份，其中患者男112例，女108例;年齡17～85歲;住院天數(shù)2～58 d;Ⅰ類切口72例，Ⅱ類切口124例，Ⅲ類切口24例;手術(shù)時間0.5～4 h;科室分別屬于普外科、五官科、泌尿外科等。220例患者圍手術(shù)期均使用了抗菌藥物，使用率為100%。

2.1.2 抗菌藥物使用情況

給藥時間:根據(jù)我院醫(yī)務(wù)科規(guī)定，手術(shù)用抗菌藥物必須帶入手術(shù)室使用并有相應(yīng)的考核制度。220例患者中，213例帶藥到手術(shù)室用藥，7例在病房用藥。手術(shù)室用藥判斷為符合規(guī)定，病房用藥為不合理用藥。

使用持續(xù)時間:抗菌藥物累計使用時間Ⅰ類切口為(5.8 ±4.6)d，Ⅱ類切口為(5.7 ±3.0)d，Ⅲ類切口為(6.0 ± 2.9)d。有 12 例患者手術(shù)時間超過3 h，未再加用一次抗菌藥物。

聯(lián)合用藥:220例患者圍手術(shù)期均使用了抗菌藥物，其中60例(27.27%)為二聯(lián)用藥，無三聯(lián)用藥。60例二聯(lián)用藥中，頭孢菌素類+喹諾酮類27例(45.00%)，頭孢菌素類+克林霉素 5例(8.33%)，頭孢菌素類 +磷霉素 7例(11.67%)，頭霉素+硝咪唑類12例(20.00%)，頭孢菌素類 +硝咪唑類9例(15.00%)。

使用品種和用藥天數(shù):220例患者用藥總品種數(shù)為335種，每個患者平均使用1.53個品種;實際使用藥品為20個品種，主要品種使用情況見表1，其他品種包括頭孢吡肟、頭孢唑林、頭孢匹胺、頭孢他啶等，使用病例為1～3例次。

表1 我院2009年圍手術(shù)期預(yù)防性使用例數(shù)前10位抗菌藥物

2.1.3 手術(shù)切口與藥物選擇分析

針對不同手術(shù)部位和切口分級統(tǒng)計用藥品種選擇情況。220例患者中，Ⅰ類切口72例，其中骨科37例、眼科15例、頭頸部外科7例、神經(jīng)外科4例、其他普外科9例。單用抗菌藥物61例、二聯(lián)用藥11例，抗菌藥物品種選擇比較雜亂，神經(jīng)外科4例顱腦和脊髓手術(shù)使用了去甲萬古霉素(級別過高)，眼科術(shù)后口服左氧氟沙星片(品種不當);Ⅱ類切口124例，其中二聯(lián)用藥32例;Ⅲ類切口24例，其中二聯(lián)用藥17例。具體見表2。

表2 不同切口類別抗菌藥物使用情況

2.2 合理性評價

2.2.1 合理用藥判斷標準

目前針對圍手術(shù)期抗菌藥物使用的合理性評價，以2004年衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》和2009年衛(wèi)生部38號文件為依據(jù)。但根據(jù)反饋，臨床醫(yī)師普遍感覺Ⅱ類切口用藥24 h偏短，考慮我院手術(shù)室條件，暫放寬到72 h，在品種選擇上也放寬為允許使用第3代頭孢菌素[2]。具體判斷標準:術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物，一律判斷為不合理用藥;Ⅰ類切口手術(shù)一般不預(yù)防性使用抗菌藥物，根據(jù)我院實際情況，允許使用第1代及第2代頭孢菌素類藥物，用藥持續(xù)時間不超過24 h[3];Ⅱ類切口手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用品種根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》，允許第1代至第3代頭孢菌素類和硝咪唑類，用藥時間不超過72 h;Ⅲ類切口抗菌藥物品種選擇同Ⅱ類切口，用藥時間可延長，病程錄無證據(jù)的用藥時間不應(yīng)超過72 h;按文件規(guī)定，用藥時機應(yīng)為術(shù)前0.5～2 h或麻醉開始時，根據(jù)我院情況，規(guī)定藥品帶到手術(shù)室用藥為合理，病房用藥為不合理。

2.2.2 抗菌藥物使用合理性評價

品種選擇:衛(wèi)生部38號文件等文件對圍手術(shù)期抗菌藥物品種選擇有明確規(guī)定，一般以第1代至第3代頭孢菌素類和硝咪唑類為主。這是因為，頭孢菌素類藥物對切口感染常見的金黃葡萄球菌和表皮葡萄球菌殺菌力強，且不良反應(yīng)較輕微;而克林霉素、喹諾酮類、氨基苷類藥物抗菌譜與預(yù)防用藥目的差距較遠，且都有神經(jīng)肌肉接頭阻滯作用，與手術(shù)麻醉作用可能相互加強。我院抗菌藥物品種選擇比較混亂，如克林霉素、頭孢米諾、帕珠沙星、異帕米星、去甲萬古霉素等使用屬于不合理用藥，共有104例次。

使用時間:根據(jù)文件規(guī)定，抗菌藥物使用時間Ⅰ類切口不超過1 d，Ⅱ類切口不超過1～2 d，Ⅲ類切口依具體情況延長?？紤]到我院實際情況，將Ⅱ類切口用藥時間標準放寬至3 d。即使如此，仍有96例用藥時間大于3 d，屬于不合理用藥，其中52例同時存在品種選擇和用藥時間不合理。

聯(lián)用:根據(jù)文件規(guī)定，消化道、婦科等手術(shù)可以頭孢菌素聯(lián)用硝咪唑類，除此之外的聯(lián)用多為不合理用藥[4]。在我院的60例二聯(lián)用藥中，除9例頭孢菌素+硝咪唑類屬正常聯(lián)用外，其余51例均為不合理聯(lián)用。除使用喹諾酮類、克林霉素、磷霉素藥物屬于品種選擇不當外，有12例頭霉素類藥物(頭孢米諾)與硝咪唑類聯(lián)用的合理性值得商榷。頭孢米諾、頭孢西丁等屬于頭霉素類，與普通頭孢菌素相比，對厭氧菌抗菌活性較強，可用于消化道和婦科手術(shù)預(yù)防用藥，因本身已有抗厭氧菌作用，故不必再聯(lián)用硝咪唑類藥物[3]。

其他:在用藥時機上，絕大多數(shù)病例在手術(shù)室用藥，可認為合理，但有7例在病房用藥屬于不合理。

2.2.3 總體評價

表3是此次我院圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用合理性的匯總評價?？梢?，在品種選擇和用藥天數(shù)上存在的問題較多，臨床醫(yī)生相關(guān)用藥意識存在較大不足，需加強對衛(wèi)生部文件的學習和貫徹。

表3 我院圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用合理性總體評價(例)

3 討論

在外科手術(shù)中，圍手術(shù)期抗菌藥物的使用對于降低術(shù)后感染有重要意義。但目前國內(nèi)存在較普遍的圍手術(shù)期抗菌藥物濫用及不合理用藥現(xiàn)象，這一方面可導致ICU和病房廣泛出現(xiàn)耐藥菌群，反而增加醫(yī)院感染特別是難治性感染發(fā)生的風險;另一方面，這也會帶來不必要的藥物暴露風險，引發(fā)藥物不良反應(yīng)、藥物相互作用等問題。在目前抗菌藥物濫用較嚴重的大背景下，管理部門試圖以圍手術(shù)期抗菌藥物使用，特別是Ⅰ類切口圍手術(shù)期用藥為突破口來推動抗菌藥物整體的合理使用。圍手術(shù)期抗菌藥物用藥定義清楚、標準明確，臨床醫(yī)生易于接受，便于多層次監(jiān)測管理，是一個相當好的著力點。因此，對圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況進行調(diào)查、評價和干預(yù)更顯重要[4]。

隨著衛(wèi)生部相關(guān)文件的發(fā)布，醫(yī)院領(lǐng)導對抗菌藥物的合理使用越來越重視，為藥學工作者提供了更多的機會和空間。我科打算以處方點評、病史點評等手段逐步加強藥師對合理用藥的干預(yù)深度和力度。分析不合理用藥的原因，可以有針對地開展臨床藥學干預(yù)。通過與部分臨床醫(yī)生溝通，發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)期抗菌藥物不合理使用的原因有兩種:一是醫(yī)生不了解相關(guān)文件和資料，憑經(jīng)驗用藥，導致用藥品種、用藥時間不合理;一是由于醫(yī)生對術(shù)后感染存在畏懼心理，希望通過使用高級別抗菌藥物、延長用藥時間和多品種聯(lián)用來預(yù)防[5]。對于第1種情況，需要與醫(yī)務(wù)科等行政科室合作，以衛(wèi)生部文件為基礎(chǔ)，加強培訓和宣傳，如全院講座、科室講座等，讓臨床醫(yī)生了解相關(guān)政策，并理解控制圍手術(shù)期抗菌藥物使用的意義。對于第2種情況，應(yīng)從學術(shù)入手，向外科醫(yī)生提供相關(guān)的臨床研究資料，然后合作開展對比研究，觀察降低用藥級別、減少用藥時間后的術(shù)后感染情況變化，為合理用藥提供依據(jù)。目前我院藥師在收集提供資料和回顧性臨床用藥分析方面已開展了較多工作，下一步計劃開展前瞻性臨床研究。

在整個數(shù)據(jù)收集和整理過程中也發(fā)現(xiàn)，藥師的專業(yè)知識和能力還存在不足。例如1例食管上中段癌切除術(shù)患者預(yù)防性應(yīng)用了頭孢哌酮舒巴坦鈉，醫(yī)生認為此患者之前常自行服用抗菌藥物，考慮體內(nèi)耐藥菌可能性較大而使用了抗菌活性較強的藥物，藥師經(jīng)討論認為醫(yī)師的選擇有一定道理。這說明點評用藥時，不能拘泥于字面的規(guī)范和記錄，而要設(shè)法了解醫(yī)生的用藥思路。

[1]王 欣，賈 氫，姚 娟，等.圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用調(diào)查分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2009，19(17):2 320.

[2]陳樹明，林 穎，李 軍，等.Ⅰ、Ⅱ類切口圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用規(guī)范的制定與實施效果監(jiān)測[J].中國藥房，2005，16(1):49.

[3]張永信.頭霉素、氧頭孢烯類抗生素的臨床應(yīng)用[J].上海醫(yī)藥，2004，25(1):19.

[4]王曉玲，劉 晶，李 崗.骨科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物調(diào)查與分析[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析，2010，10(3):207.

[5]葉惠韶，張常然，唐 蕾，等.胃腸外科圍手術(shù)期合理使用抗菌藥物的探討[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2009，19(24):3 397.