2007—2009年我院住院患者抗菌藥物使用調(diào)查與評價

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院藥劑科，上海 201700)

住院患者抗菌藥物的合理使用是抗菌藥物管理的重要內(nèi)容，對于減少院內(nèi)感染、控制院內(nèi)耐藥菌株的發(fā)展具有重要意義。自2007年以來，我院多個部門對各科住院病歷進(jìn)行抽查，以掌握住院患者抗菌藥物的總體使用情況，并從臨床藥學(xué)角度進(jìn)行不合理用藥干預(yù)。在此對2007至2009年我院住院抗菌藥物抽查數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，以評價用藥合理性和了解用藥變化趨勢[1]。

1 資料和方法

選取醫(yī)院2007年至2009年每年住院病歷抽查工作所抽取的10個主要科室住院病歷，其中2007年2 954份，2008年3 403份，2009年1 200份。記錄各科室抗菌藥物的使用例數(shù)、主要品種、平均用藥天數(shù)、聯(lián)用情況及病原菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)情況。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、上海市《〈抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則〉實(shí)施細(xì)則(試行)》等相關(guān)文件，主要從用藥指征、品種選擇、聯(lián)用合理性和品種更換理由等角度進(jìn)行合理性評價。

2 結(jié)果與分析

2.1 基本情況

共從我院10個科室收集7 557份病例，科室、年份分布均勻，代表性較好。

2.2 抗菌藥物使用率

抗菌藥物使用率是指住院期間曾使用過抗菌藥物的患者比例。2007年、2008年、2009年10個科室總的抗菌藥物使用率分別為 78.9%，79.4%，76.8%，以兒科和眼科使用率最高，3年均保持在90%以上;內(nèi)科和中醫(yī)科使用率最低，3年分別為68.1%和31.0% ，70.6% 和 38.6% ，55% 和 37.5% 。國內(nèi)綜合性醫(yī)院抗菌藥物使用率一般在80%左右[2]，相比之下，我院抗菌藥物使用率中等，但遠(yuǎn)高于衛(wèi)生部規(guī)定的50%。

2.3 抗菌藥物使用天數(shù)

抗菌藥物使用天數(shù)是指使用抗菌藥物的樣本平均用藥天數(shù)。2007年、2008年、2009年10個科室總的抗菌藥物使用天數(shù)分別為7.3，8.2，7.9 d，使用天數(shù)較高的科室是內(nèi)科、肺科和五官科，為9～12 d。對病例進(jìn)行抽查、分析，發(fā)現(xiàn)用藥時間過長2007年840例中有 501例(占 59.64%)，2009年 921例中有 453例(占49.19%)，表明我院醫(yī)師用藥時間偏寬松、停藥不及時。

2.4 抗菌藥物聯(lián)用情況[3]

2007年，單一用藥62.5%，二聯(lián)用藥33.4%，三聯(lián)及以上用藥4.1%;2008年，單一用藥65.4%，二聯(lián)用藥31.9%，三聯(lián)及以上用藥 2.7%;2009年，單一用藥 67.3%，二聯(lián)用藥 28.8%，三聯(lián)及以上用藥3.9%。可見，抗菌藥物聯(lián)用率稍有下降，表明用藥合理性有所提高。一般認(rèn)為，除特殊情況外，三聯(lián)及以上用藥的必要性不大。目前，臨床上出現(xiàn)的三聯(lián)及以上用藥大多屬于不合理用藥。

2.5 手術(shù)切口預(yù)防用藥

這是此次檢查工作的重要內(nèi)容。我院依據(jù)手術(shù)切口分級選擇使用抗菌藥物的工作從2007年到2009年不斷推進(jìn)，取得了一定成績。根據(jù)相關(guān)規(guī)定，對圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用情況進(jìn)行分析，合理用藥百分率見表1。而存在的主要問題集中于品種選擇級別偏高和用藥時間過長上。

表1 圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用合理率(%)

2.6 不合理用藥情況

2007年、2008年、2009年總的不合理用藥例數(shù)分別為840例(28.4%)、449 例(13.2%)、305 例(25.4%)，波動較大可能與檢查尺度有關(guān)。如2007年，用藥起點(diǎn)過高150例(17.9%)，不合理更換品種 121例(14.4%)，用藥時間過長 501例(59.6%)，品種選擇不當(dāng)47例(5.6%)，聯(lián)用不當(dāng)21例(2.5%);科室分布以五官科(228例)、骨科(156例)、外科(108例)為主。從科室分布、問題分布可以看到科室間合理用藥水平不平衡，部分科室合理用藥質(zhì)量較差、問題較多，是合理用藥管理工作的重點(diǎn)。

2.7 細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)

2007年、2008年、2009年總的臨床標(biāo)本送檢率分別為56.2% ，61.7% ，64.1% ，逐年上升;以兒科、肺科送檢率較高且均在80%以上，內(nèi)科送檢率約50%，其他科室送檢率都在30%以下，送檢積極性不足。近年來，醫(yī)院內(nèi)部耐藥菌群發(fā)展很快，院內(nèi)感染的復(fù)雜性和危險性也越來越高。如果僅僅依靠經(jīng)驗(yàn)用藥，將導(dǎo)致廣譜強(qiáng)效抗菌藥物濫用，同時也會促使耐藥菌的產(chǎn)生，對于控制院內(nèi)感染更加不利。因此，通過細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，有針對性地選擇用藥非常重要[4]，對于減少醫(yī)療糾紛、保護(hù)醫(yī)護(hù)人員也有一定的意義。

2.8 抗菌藥物合理使用總體評價

3年檢查結(jié)果顯示，我院抗菌藥物合理使用水平有了較大提高，主要表現(xiàn)在圍手術(shù)期抗菌藥物品種選擇方面，通過對相關(guān)規(guī)定的宣傳，部分醫(yī)生對Ⅱ類、Ⅲ類切口手術(shù)選擇了允許使用的品種;但絕大多數(shù)醫(yī)生難以接受對Ⅰ類切口手術(shù)不使用抗菌藥物的建議，故對使用第1代、第2代頭孢菌素的病歷仍判為合格。五官科在抗菌藥物合理使用方面存在較多問題，手術(shù)患者基本上從入院到出院均持續(xù)性用藥，預(yù)防性靜脈用藥時間過長;藥物選擇以頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉為主，還包括了阿莫西林鈉克拉維酸鉀、哌拉西林鈉他唑巴坦鈉兩種含酶抑制劑的復(fù)方藥物，選擇起點(diǎn)偏高，且術(shù)前術(shù)后有頻繁換藥現(xiàn)象;對膿腫切口引流后未及時做好細(xì)菌檢查及藥物敏感試驗(yàn)。在眼科，白內(nèi)障手術(shù)術(shù)后預(yù)防性靜脈用藥控制在24 h內(nèi)，但其余Ⅰ甲類切口術(shù)后靜脈用藥時間為6～13 d，用藥過程較長。

3 討論

3.1 抗菌藥物使用觀察指標(biāo)

對于抗菌藥物的合理使用問題，可以從宏觀和微觀角度進(jìn)行分析，宏觀上包括抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用天數(shù)、標(biāo)本送檢率等，從總體了解醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用情況;微觀上是指對用藥個案進(jìn)行逐個分析，記錄用藥不合理問題，再匯總分析，其優(yōu)點(diǎn)是能抓住具體問題，有的放矢，便于管理和干預(yù)。由于此次檢查由醫(yī)務(wù)科牽頭，在觀察指標(biāo)和合理性評價上強(qiáng)調(diào)了病例數(shù)量，具體信息收集不足，因此評價時病種和適應(yīng)證等信息較缺乏。以后計劃由臨床藥學(xué)人員開展調(diào)查評價，加強(qiáng)具體信息的掌握和分析。

3.2 非手術(shù)病例觀察指標(biāo)

衛(wèi)生部多項文件對圍手術(shù)期抗菌藥物的使用作出了明確規(guī)定，也受到了監(jiān)管部門的重視，但對非手術(shù)用藥目前著力較少。從本次統(tǒng)計看，我院非手術(shù)抗菌藥物使用問題比較突出，醫(yī)師出于預(yù)防和控制感染的目的，用藥積極，用藥級別高、持續(xù)時間長，而細(xì)菌培養(yǎng)陽性率卻僅在15%左右。

3.3 抗菌藥物合理用藥的推動

從本次調(diào)查的數(shù)據(jù)看，2007年至2009年我院抗菌藥物不合理使用數(shù)量有所下降，表明我院開展的抗菌藥物合理使用檢查取得了一定成效。但從3年的動態(tài)變化看，抗菌藥物使用中的不合理現(xiàn)象仍比較嚴(yán)重，幾個問題集中的科室的不合理用藥方式依然如故。這涉及到合理用藥的一個關(guān)鍵問題，推動臨床合理用藥的力量到底是什么。藥劑科，特別是臨床藥師，在合理用藥抽查上下了很大的功夫，付出了辛勤勞動，但真正對臨床合理用藥的推動作用有限。這不是我院獨(dú)有的問題，而是國內(nèi)普遍現(xiàn)象。究其根本，國內(nèi)醫(yī)學(xué)界包括醫(yī)學(xué)教育界，都應(yīng)當(dāng)努力扭轉(zhuǎn)醫(yī)生的用藥思維，建立規(guī)范用藥、合理用藥的新理念[4]。目前衛(wèi)生部《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)》和衛(wèi)生部有關(guān)抗菌藥物的文件，為藥劑科開展合理用藥評價工作提供了有力的工具。針對目前不合理用藥比較集中的問題，藥劑科可在院領(lǐng)導(dǎo)的支持下積極推動，逐步加強(qiáng)對臨床的干預(yù)力度，促進(jìn)合理用藥，推動臨床藥學(xué)工作的深入開展。

[1]王 欣，賈 氫，姚 娟，等.圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用調(diào)查分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19(17):2 320.

[2]朱會英，曹洪濤，韓麗萍，等.綜合性醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用調(diào)查分析與管理對策[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2003，13(2):152.

[3]扈 福，王 健.我院抗菌藥物臨床應(yīng)用情況分析[J].中國藥房，2008，19(14):1 056.

[4]何艷春，林偉雄，覃 軍.2005—2008年我院抗菌藥物使用與細(xì)菌耐藥性分析[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析，2010(2):123.