行為轉(zhuǎn)變理論在2型糖尿病病人血糖控制中的應(yīng)用研究1)

鐘偉榮,曾任英,林春梅,王月娥

糖尿病是一種慢性終生性疾病,血糖長期控制欠佳容易引起全身各種慢性并發(fā)癥,而全面有效控制血糖并非只靠藥物就能達(dá)到其治療效果,還有賴于病人的自我管理,要求病人具備糖尿病知識,能進(jìn)行有效的自我監(jiān)測和控制。行為轉(zhuǎn)變理論模式(trans-theoretical model of behavior,TTM)可以起到提高糖尿病病人自我管理的作用,TTM是由美國學(xué)者Prochaska和Diclemente于1983年、1984年提出的,它以社會心理學(xué)為理論基礎(chǔ),著眼于行為變化過程及對象需求,通過多方面引導(dǎo)改變?nèi)藗兊娜粘２涣夹袨槟Ｊ?從而促進(jìn)健康[1]。最早TTM被應(yīng)用于人們吸煙行為的改變,以后逐步被應(yīng)用到改變?nèi)藗兤渌涣忌罘绞降母深A(yù)中[2]。近年來,有學(xué)者將TTM應(yīng)用于改變慢性病病人不良生活方式和提高慢性病病人自護(hù)能力的研究中[3]。本研究從 2009年6月—2010年12月將T TM為理論基礎(chǔ)的干預(yù)模式應(yīng)用到50例2型糖尿病(T2DM)病人的血糖控制中,另外50例實(shí)施常規(guī)健康教育。結(jié)果發(fā)現(xiàn),TTM對改善T2DM病人血糖控制方面有積極的促進(jìn)作用?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 病例的獲取按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn),用單純隨機(jī)抽樣的方法在糖尿病門診選取100例血糖不達(dá)標(biāo)的T2DM病人作為研究對象,其中男 40例,女60例。隨機(jī)分為兩組,實(shí)驗(yàn)組男19例,女 31例,年齡(50.8±6.1)歲;對照組男21例,女29例,年齡(51.7±5.8)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)與分型[4];②無神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神病史和認(rèn)知障礙;③中文水平能達(dá)到聽、說、讀、寫,便于教育;④年齡≥18歲的T2DM病人;⑤病程≤5年、血糖控制未達(dá)標(biāo)、自愿參加本研究的病人。排除標(biāo)準(zhǔn):①糖尿病酮癥酸中毒;②嚴(yán)重的心、腎、肝損害;③生活不能自理的病人;④主觀或客觀不能接受血糖監(jiān)測的病人。

1.2 研究方法

1.2.1 評估工具 ①一般人口學(xué)調(diào)查問卷,包括病人年齡、性別、吸煙、飲酒、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、病程、空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2hPBG)、糖化血紅蛋白值(HbA1c)、文化程度、經(jīng)濟(jì)收入狀況、家庭結(jié)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)。②問卷調(diào)查,糖尿病知識調(diào)查表根據(jù)《中國糖尿病防治指南(2007年版)》制定,60分以上為知曉水平,75分以上為熟悉水平,85分以上為顧問水平,可以指導(dǎo)其他病人進(jìn)行血糖控制;糖尿病自我效能量表(DSES)和糖尿病自護(hù)行為量表(DSCS)由臺灣王璟璇等[5]編制,兩量表均包含飲食控制(6條)、規(guī)律鍛煉(4條)、遵囑服藥(3條)、血糖監(jiān)測(4條)、足部護(hù)理(5條)和預(yù)防及處理高血糖、低血糖(4條)6個(gè)分量表,共 26個(gè)條目,以 Likert 5點(diǎn)計(jì)分,量表總分范圍0分～130分。其中,DSES測量病人執(zhí)行自護(hù)行為的能力信心,1分～5分分別代表完全沒有把握至完全有把握;DSCS測量病人自護(hù)行為的執(zhí)行情況,1分～5分分別代表完全沒有做到至完全做到。量表曾在臺灣使用,具有良好的信度和效度[6,7]。由于各分量表所包含條目數(shù)不同,為使評價(jià)時(shí)各分量表的得分情況具有可比性,分析時(shí)采用得分指標(biāo)。得分指標(biāo)計(jì)算公式為:得分指標(biāo)=量表的實(shí)際得分/該量表的可能最高得分×100%。根據(jù)得分指標(biāo)的高低,將自我效能和自護(hù)行為分為高、中、低和良好、一般、差3個(gè)水平,其中≥80%為高水平或良好,40%～80%為中等水平或一般,≤40%為低水平或差。③血糖監(jiān)測:末梢血糖監(jiān)測使用強(qiáng)生公司穩(wěn)豪血糖儀,監(jiān)測 FBG、2hPBG、每月到糖尿病中心下載血糖數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,定期校準(zhǔn);HbA1c的測定采用高效液相色譜法,正常值為4.0%～6.0%,本研究以 HbA1c<6.5%作為達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)分析,每3個(gè)月監(jiān)測1次。

1.2.2 健康教育方法 實(shí)驗(yàn)組實(shí)施TTM的干預(yù)模式,對照組實(shí)施常規(guī)健康教育,分別在6個(gè)月和12個(gè)月后對兩組病人的血糖控制知識、自我效能、行為能力以及血糖進(jìn)行分析,以明確行為轉(zhuǎn)變理論模式對T2DM病人血糖控制的影響。

1.2.2.1 實(shí)驗(yàn)組 ①前意向階段、意向階段:行為轉(zhuǎn)變干預(yù)前,首先以座談的形式評估影響病人血糖不達(dá)標(biāo)的原因,對糖尿病知識掌握的程度、自我效能和自護(hù)能力等,鼓勵(lì)病人家屬共同參與,要求家屬給予病人最大的支持和幫助,堅(jiān)定病人行為轉(zhuǎn)變的信心。應(yīng)用TTM理論中的自我效能——激勵(lì),認(rèn)知轉(zhuǎn)變——意識覺醒兩種策略,讓他們不知不覺地意識到目前自身健康的危害性,同時(shí)會給家庭帶來諸多不便與痛苦,重點(diǎn)促使他們進(jìn)行思考,權(quán)衡改變行為帶來的利弊,從而產(chǎn)生改變行為的意向、動機(jī)。找到替代危險(xiǎn)行為的健康行為,去除一些不良習(xí)慣,如吸煙、飲酒,暴飲暴食,熬夜,打麻將等;使病人意識到糖尿病血糖控制行為的簡易性、可操作性和對糖尿病并發(fā)癥預(yù)防的有效性,引導(dǎo)病人進(jìn)入新的認(rèn)識階段。②準(zhǔn)備行動階段:每周三15:00進(jìn)行糖尿病健康教育,每次45 min,共8周。課程安排:自我監(jiān)測血糖、遵醫(yī)囑用藥、長期的規(guī)律運(yùn)動、飲食控制、血糖管理、情緒的控制和應(yīng)對、足部護(hù)理、戒煙、保持理想體質(zhì)量、生病期間的管理、根據(jù)不同情況調(diào)整胰島素劑量、血糖達(dá)標(biāo)的意義及糖尿病并發(fā)癥的預(yù)防與治療等。課程結(jié)束后進(jìn)行糖尿病知識考核,要求100%達(dá)標(biāo)。與病人一起設(shè)定行為轉(zhuǎn)變的目標(biāo),設(shè)定行為目標(biāo)的要求,目標(biāo)必須個(gè)性化,與自身不良行為有關(guān),清晰具體,可以觀察和測量,切實(shí)可行,避免過高、過難的目標(biāo),必須循序漸進(jìn),避免設(shè)定含糊、空乏的目標(biāo),避免一次設(shè)定太多目標(biāo)。如肥胖病人的運(yùn)動目標(biāo):從每天運(yùn)動5 min開始,逐漸增加。③行動階段:隨訪每月在糖尿病中心的示教室進(jìn)行,形式以座談會為主。對于不能參加座談會者,則由門診?？谱o(hù)士進(jìn)行電話隨訪。制定強(qiáng)化管理方案,設(shè)定目標(biāo)日期以檢查病人取得的進(jìn)步,對病人好的行為轉(zhuǎn)變給予認(rèn)可、鼓勵(lì),對病人行為轉(zhuǎn)變失敗的原因進(jìn)行分析,指導(dǎo)其重新調(diào)整目標(biāo)。此期避免給病人設(shè)定太多或太少的目標(biāo);保持積極的態(tài)度,電話隨訪,認(rèn)可并鞏固病人已做出的努力。④鞏固階段:健康行為已經(jīng)成為常規(guī),但要小心防止故態(tài)復(fù)萌,應(yīng)尋求有規(guī)律的支持,保持積極的態(tài)度,將現(xiàn)在的控制指標(biāo)與開始進(jìn)行行為改變的指標(biāo)進(jìn)行比較(如體質(zhì)量、運(yùn)動、血糖等指標(biāo)),肯定病人做出的努力,給予正面的評論,同時(shí)運(yùn)用獎(jiǎng)勵(lì)方式鼓勵(lì)病人鞏固已有的行為轉(zhuǎn)變。討論故態(tài)復(fù)萌的危險(xiǎn)并幫助病人尋求家人或朋友的支持,讓家人和朋友提醒病人定期隨訪。同時(shí)幫助他們避免接觸誘發(fā)不良生活方式的刺激物,以防不良習(xí)慣的復(fù)發(fā),與病人家屬保持良好的聯(lián)系,動員家屬一起參與鼓勵(lì)、監(jiān)督病人已建立的良好行為,此期避免在病人尚未準(zhǔn)備好的時(shí)候就匆忙讓病人開始其他方面的行為改變,應(yīng)逐個(gè)目標(biāo)轉(zhuǎn)變、鞏固,最終成為健康生活方式的一部分。

1.2.2.2 對照組 在基線調(diào)查后,與實(shí)驗(yàn)組一起上課,接受相同的糖尿病健康教育培訓(xùn)課程、考核、自我效能、自護(hù)能力評估。

1.2.3 隨訪 實(shí)驗(yàn)組、對照組均是每月隨訪1次,時(shí)間定在每月的最后1個(gè)周三下午,在糖尿病中心的示教室進(jìn)行,形式以座談會為主。對于不能參加座談會者,則由門診?？谱o(hù)士進(jìn)行電話隨訪。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 11.5軟件包進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

12個(gè)月后實(shí)驗(yàn)組有2例退出研究,失訪率 4%;對照組12個(gè)月后有 4例退出,失訪率為 8%,實(shí)驗(yàn)組有48例、對照組有46例完成全部研究。

2.1 糖尿病知識掌握水平(見表1)

表1 兩組糖尿病病人糖尿病知識掌握水平比較 例(%)

2.2 兩組糖尿病病人自我效能水平比 較(見表2)

表2 兩組糖尿病病人自我效能水平比較 例(%)

2.3 兩組糖尿病病人自護(hù)行為比較(見表3)

2.4 兩組糖尿病病人血糖控制水平比較(見表4)

3 討論

行為轉(zhuǎn)變理論認(rèn)為個(gè)體從準(zhǔn)備行為轉(zhuǎn)變到建立良好的行為需經(jīng)歷5個(gè)不同的階段[8]。前意向階段:是指個(gè)體尚未意識到自己行為的危險(xiǎn)性,在未來6個(gè)月都沒有想要進(jìn)行行為轉(zhuǎn)變的計(jì)劃。意向階段:是指個(gè)體意識到自己存在不良行為,并計(jì)劃在未來6個(gè)月之內(nèi)進(jìn)行行為轉(zhuǎn)變。準(zhǔn)備階段:是指個(gè)體已經(jīng)計(jì)劃在未來30 d內(nèi)進(jìn)行行為轉(zhuǎn)變。行動階段:是指個(gè)體在過去的6個(gè)月已經(jīng)做出了行為轉(zhuǎn)變。維持階段:是指個(gè)體通過行為轉(zhuǎn)變,保持良好行為至少6個(gè)月時(shí)間[9]。以上5個(gè)階段存在依次發(fā)展變化的關(guān)系,各階段都會受到不同的因素影響,為保證行為干預(yù)的有效性,干預(yù)者必須先了解目標(biāo)人群的行為階段分布,確定各階段的需求,然后采取有針對性措施幫助他們進(jìn)入下一階段。本研究在第1階段、第2階段,重點(diǎn)促使病人進(jìn)行思考,認(rèn)識到危險(xiǎn)行為的危害、權(quán)衡改變行為帶來的利弊,從而產(chǎn)生改變行為的意向、動機(jī)。著重強(qiáng)調(diào)糖尿病的可控性與并發(fā)癥帶來的危害性,同時(shí)會給家庭帶來諸多不便與痛苦,引導(dǎo)病人進(jìn)入新的認(rèn)識階段。在第3階段,引導(dǎo)或促使病人作出自我決定,找到替代危險(xiǎn)行為的健康行為,去除一些不良習(xí)慣。在第4階段、第5階段,應(yīng)消除或減少環(huán)境中危險(xiǎn)行為的誘惑,積極引導(dǎo)他們向健康方式轉(zhuǎn)變,通過自我強(qiáng)化和學(xué)會信任來支持行為改變。對于成功干預(yù)取得成績的病人要進(jìn)行鼓勵(lì)或獎(jiǎng)勵(lì),并讓他介紹體會與經(jīng)驗(yàn),與大家分享,一同進(jìn)步。在進(jìn)行干預(yù)時(shí),有很大一部分功勞來自于家人的支持與關(guān)心,更多的是呵護(hù)。只有在一個(gè)健康的環(huán)境下進(jìn)行干預(yù),才能取得圓滿的結(jié)果[10]。

本研究結(jié)果顯示:病人的糖尿病知識、自我效能、行為能力與血糖水平是互動互促的關(guān)系,此結(jié)果與Bandura的自我效能理論相符。Bandura[11]認(rèn)為,個(gè)體的自我效能與其行為水平間的關(guān)系是一種相互作用、相互促進(jìn)的動態(tài)發(fā)展關(guān)系,個(gè)體自我效能的形成與其所獲的實(shí)踐成功經(jīng)驗(yàn)、替代性經(jīng)驗(yàn)、言語勸說以及情緒和生理狀態(tài)有關(guān)。原因是病人自我效能的提高,使其在活動中表現(xiàn)出來的努力程度和克服困難的堅(jiān)韌性增強(qiáng),使病人能更好地執(zhí)行相應(yīng)的自我護(hù)理;而自護(hù)行為能力的提高及隨之而獲得的血糖有效控制,又反過來強(qiáng)化了病人自我效能的水平,逐漸建立了從自信提高、操作、強(qiáng)化、更加自信、再操作的良性循環(huán)。實(shí)驗(yàn)組病人FPG、2hPBG和 HbAlc結(jié)果明顯好于對照組,且干預(yù)后12個(gè)月,實(shí)驗(yàn)組的各項(xiàng)指標(biāo)仍在繼續(xù)改善;在糖尿病知識的掌握、自我效能、行為能力方面,實(shí)驗(yàn)組比對照組效果明顯,干預(yù)后12個(gè)月,實(shí)驗(yàn)組病人糖尿病知識的掌握、自我效能、行為能力仍維持良好,而對照組病人糖尿病知識的掌握、自我效能、行為能力則明顯降低。此結(jié)果與王國華等[12]的研究結(jié)果相符。行為轉(zhuǎn)變理論模式較好地解決了“知而不信”“信而不行”等困擾行為干預(yù)領(lǐng)域的一些理論問題,為臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行糖尿病健康教育提供新的經(jīng)驗(yàn)、新的干預(yù)模式;自我效能和自護(hù)行為水平呈高度正相關(guān),提示病人自我效能的提高將有助于改善其自護(hù)行為,并最終實(shí)現(xiàn)血糖的良好控制。因此,在應(yīng)用行為轉(zhuǎn)變干預(yù)措施時(shí),應(yīng)將提高自我效能作為干預(yù)目標(biāo),并以自我效能的信息來源為框架,結(jié)合各類自護(hù)項(xiàng)目的特性,制定相應(yīng)的策略和措施。行為轉(zhuǎn)變理論對糖尿病病人遠(yuǎn)期血糖控制的影響還有待進(jìn)一步的隨訪。

表3 兩組糖尿病病人自護(hù)行為比較 例(%)

表4 兩組糖尿病病人血糖及糖化血紅蛋白比較(±s)

表4 兩組糖尿病病人血糖及糖化血紅蛋白比較(±s)

1)與本組干預(yù)前比較,P<0.05;2)與對照組同時(shí)段比較,P<0.05。

組別 時(shí)間 FPG mmol/L 2 hPBG mmol/L HbAlc%實(shí)驗(yàn)組 干預(yù)前 10.85±2.42 12.37±2.56 10.37±2.42干預(yù)后6個(gè)月 6.84±1.891)2) 7.88±1.951)2) 6.90±1.081)2)干預(yù)后12個(gè)月 6.57±1.511)2) 7.20±1.471)2) 6.57±1.511)2)對照組 教育前 11.10±2.41 12.25±2.21 10.52±2.03教育后6個(gè)月 7.84±1.821) 8.91±1.491) 7.70±1.191)教育后12月 7.92±1.921) 8.23±1.711) 7.83±1.311)

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