超前鎮(zhèn)痛在氣管腫瘤術(shù)后床邊纖維支氣管鏡檢查中的應(yīng)用1)

王君慧,汪 暉,董翠萍

氣管腫瘤的發(fā)病率極低,特別是原發(fā)性腫瘤約占呼吸系統(tǒng) 腫瘤的1%[1],外科手術(shù)是治療氣管腫瘤最有效的方法[2,3]。由于腫瘤、手術(shù)等因素使氣管黏膜纖毛運動功能一時障礙,咳嗽反射敏感性降低[4],術(shù)后易發(fā)生呼吸道分泌物潴留,誘發(fā)肺部感染,常規(guī)排痰方法難以有效排出呼吸道分泌物,臨床上一般在術(shù)后早期(1 d～3 d)采用纖維支氣管鏡進(jìn)行吸痰及觀察吻合口有無缺血、水腫情況。但該侵入性操作極易給術(shù)后病人帶來劇烈疼痛,導(dǎo)致病人不能很好配合,影響臨床效果。我科針對該現(xiàn)象將超前鎮(zhèn)痛理念用于該操作中,取得滿意效果?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

2009年3月—2010年7月在我科行氣管腫瘤切除術(shù)病人18例,年齡43.6歲±13.4歲,體質(zhì)量58.2 kg±6.8 kg。其中10例行環(huán)形切除氣管5 cm～7 cm,行吻合口腹網(wǎng)膜包繞術(shù);2例病變廣泛行全喉、部分甲狀腺腺葉切除術(shù);6例腫瘤侵犯隆突,行氣管環(huán)行切除+部分隆突切除重建術(shù)。其中,腫瘤在鎖骨上者,行頸部領(lǐng)式切口,當(dāng)腫瘤侵犯至鎖骨下者,采用頸胸聯(lián)合切口(T型切口)。所有病人術(shù)畢用粗絲線將下頜皮膚與胸前區(qū)皮膚縫合固定,將病人頭部處于前屈 15°～30°狀態(tài)。18例病人共計床邊纖維支氣管鏡檢查32例次。根據(jù)住院號的奇偶性將上述病人分為對照組(9例,檢查 17例次)和實驗組(9例,檢查15例次)。兩組病人均無認(rèn)知障礙及藥物依賴史,無雙氯芬酸栓劑使用禁忌證,在體質(zhì)量、年齡、麻醉方式、手術(shù)范圍、該操作與術(shù)后時間關(guān)系、操作前疼痛評分無差異,同一病人兩次操作間隔48 h。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 兩組病人在該操作的準(zhǔn)備及床邊配合相同。對照組實施常規(guī)操作護(hù)理和配合,即操作前行環(huán)境、物品、體位準(zhǔn)備、心理護(hù)理,操作中密切配合操作者觀察病情并隨時告之,操作結(jié)束后評估病人疼痛程度,據(jù)醫(yī)囑予鎮(zhèn)痛護(hù)理(評分≥3分者,予雙氯芬酸栓劑50 mg納肛),觀察病人生命體征及有無出血、氣道痙攣、發(fā)熱等纖維支氣管鏡檢查并發(fā)癥。

實驗組在上組基礎(chǔ)上操作前增加超前鎮(zhèn)痛知識宣教,并對可預(yù)見性疼痛即纖維支氣管鏡檢查導(dǎo)致病人切口劇烈疼痛行預(yù)見性疼痛評估及預(yù)防性給藥,即在操作前0.5 h予病人雙氯芬酸栓劑50 mg納肛。

1.2.2 評價方法 觀察兩組病人在止痛藥使用劑量及操作結(jié)束時、用藥后2 h疼痛程度評分。病人疼痛評估表采用適用于胸腹手術(shù)的Prince-Henry評分法。為方便統(tǒng)計,本次實驗止痛藥物均使用雙氯芬酸鈉栓劑(武漢同藥藥業(yè)有限公司生產(chǎn)),用藥后2 h疼痛評分仍然≥3分者,改用其他藥物,但使用藥物不納入統(tǒng)計。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用統(tǒng)計軟件SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計分析,計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s)表示,采用t檢驗。

2 結(jié)果(見表1)

表1 兩組病人藥物使用及疼痛評分結(jié)果

3 討論

超前鎮(zhèn)痛[5]是指在傷害性刺激作用于機(jī)體前采取一定措施,防止神經(jīng)中樞敏感化,減少或消除傷害引發(fā)的疼痛,可避免中樞神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮,從而減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥用量,抑制神經(jīng)可塑性的形成,簡而言之,即“在疼痛發(fā)作之前進(jìn)行鎮(zhèn)痛”。早期的超前鎮(zhèn)痛局限于麻醉科以切皮前作為用藥的最佳時機(jī)的狀態(tài),現(xiàn)認(rèn)為圍術(shù)期較強(qiáng)刺激前后應(yīng)給予及時有效的鎮(zhèn)痛措施,這才體現(xiàn)了超前鎮(zhèn)痛的實質(zhì):預(yù)防外周和中樞神經(jīng)敏化[6]。但作為鎮(zhèn)痛新理念,超前鎮(zhèn)痛局限于麻醉科圍術(shù)期處理,尚未在一線科室廣泛開展,缺乏后監(jiān)測。

研究發(fā)現(xiàn),在組織損傷后對正常的無害性刺激反應(yīng)增加,不僅對來自損傷區(qū)的機(jī)械和熱刺激反應(yīng)過強(qiáng),而且對來自損傷區(qū)周圍未損傷區(qū)的機(jī)械刺激發(fā)生過強(qiáng)反應(yīng),這均是脊髓前角神經(jīng)元興奮性增強(qiáng)所致,也就是中樞神經(jīng)元敏感化。當(dāng)傷害性沖動傳人中樞時,會引起脊髓前角和脊髓以上的神經(jīng)元內(nèi)c-fos基因的表達(dá)。中樞敏化即發(fā)生于c-fos表達(dá)之后,表現(xiàn)為神經(jīng)元對刺激的反應(yīng)閾值降低,產(chǎn)生痛覺過敏[7]。開胸術(shù)除了切口創(chuàng)傷,肌肉韌帶拉傷外,還有較一般引流管粗且硬的胸腔引流管隨著呼吸持續(xù)刺激著胸膜,故開胸術(shù)后疼痛是一種典型的急性持續(xù)性疼痛。開胸術(shù)后對傷口的刺激如日?；顒?、傷口換藥等都能引發(fā)中樞敏感化形成,一些突發(fā)性動作如咳嗽、噴嚏等都會刺激皮膚、肌肉、胸膜、肺、縱隔等結(jié)構(gòu),引起中樞敏化[7]。術(shù)后纖維支氣管鏡檢查可誘發(fā)劇烈疼痛,導(dǎo)致病人不能很好配合,影響操作的臨床效果。劇烈疼痛表現(xiàn)為心運過速、血壓升高、心律失常、呼吸增快、出汗等,同時由于致痛和炎性介質(zhì)的異常釋放,既可加重原發(fā)病灶的缺血、缺氧和水腫,又可引起機(jī)體內(nèi)激素和酶系統(tǒng)代謝異常,蛋白質(zhì)合成緩慢,分解加速,不利于切口愈合。劇烈的疼痛不僅給病人造成精神、軀體上的雙重創(chuàng)傷,引起機(jī)體各系統(tǒng)發(fā)生相應(yīng)的改變,嚴(yán)重時還直接影響病人術(shù)后的恢復(fù)。超前鎮(zhèn)痛針對這一機(jī)制,防止中樞超敏,降低病人應(yīng)激反應(yīng)程度,使得病人良好配合,避免精神、軀體上的雙重創(chuàng)傷。

雙氯芬酸栓劑是一種新型強(qiáng)效消炎鎮(zhèn)痛藥,是前列腺素合成酶強(qiáng)有力的抑制劑,通過抑制前列腺素合成酶的作用,減少體內(nèi)前列腺素的合成與釋放,從而使疼痛得以緩解和消失[8]。用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、手術(shù)后疼痛及各種原因所致的發(fā)熱,直腸給藥吸收快、完全,0.5 h～2 h達(dá)峰值。該藥用特點符合本研究超前鎮(zhèn)痛的臨床需要。

超前鎮(zhèn)痛的原則就是在疼痛發(fā)作之前預(yù)防疼痛,故其用藥時間是關(guān)鍵,常規(guī)鎮(zhèn)痛缺乏臨床靈活性,在病人劇痛發(fā)生即中樞敏化形成后予疼痛評估,導(dǎo)致鎮(zhèn)痛護(hù)理工作被動,藥物劑量和種類升級,鎮(zhèn)痛效果差,病人滿意度降低。而超前鎮(zhèn)痛護(hù)理理念在臨床的應(yīng)用避免了該類情況的發(fā)生,在傷害性刺激作用于機(jī)體前予病人預(yù)見性疼痛評估,預(yù)防性給藥鎮(zhèn)痛,減少或消除傷害引發(fā)的疼痛,可避免中樞神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮,從而減輕病人疼痛程度。表1結(jié)果顯示:①纖維支氣管鏡檢查導(dǎo)致術(shù)后病人劇烈疼痛(疼痛評分3.8分±0.2分),每例次均使用止痛劑;②超前鎮(zhèn)痛明顯降低疼痛級別(P<0.05);③在使用相同劑量藥物,相同時間后疼痛級別差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);④超前鎮(zhèn)痛避免或減少病人存在繼續(xù)用藥(對照組在用藥2 h后評分3.4分±0.2分,均需追加鎮(zhèn)痛藥物),證實了超前鎮(zhèn)痛能減少鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量及種類升級。超前鎮(zhèn)痛護(hù)理理論在傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛護(hù)理基礎(chǔ)上讓疼痛評估和護(hù)理更靈活更人性化,彌補(bǔ)了傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛的被動性和滯后性,同時該研究由護(hù)士根據(jù)臨床經(jīng)驗預(yù)見性評估疼痛級別,并根據(jù)鎮(zhèn)痛藥發(fā)揮藥效時間把握用藥時機(jī),突顯了護(hù)士在超前鎮(zhèn)痛中的作用,彌補(bǔ)了目前超前鎮(zhèn)痛局限于麻醉科處理的模式,加強(qiáng)了后續(xù)監(jiān)測,豐富超前鎮(zhèn)痛理論。

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