人工肝血漿置換治療肝衰竭50例臨床療效觀察

劉 麗

肝衰竭的病死率為50% ～70%［1］，治療難度大，單純藥物治療療效較差。人工肝血漿置換(PE)可暫時(shí)代替損傷的肝功能，改善機(jī)體的內(nèi)環(huán)境，從而為肝細(xì)胞再生及肝移植贏得寶貴時(shí)間。2004年10月～2008年12月，我院在基礎(chǔ)保肝治療的基礎(chǔ)上，對50例肝衰竭患者加用人工肝血漿置換(PE)治療，取得一定療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本資料病例為我院住院患者，均符合2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)肝衰竭與人工肝學(xué)組聯(lián)合制定的肝衰竭診療指南標(biāo)準(zhǔn)。隨機(jī)分為2組:治療組50例，男33例，女17例，年齡17 ～68 歲，平均年齡(38.56 ±10.34)歲;對照組55例，男39例，女16例，年齡19～69歲，平均年齡(41.67±11.78)歲。2組患者入院時(shí)按凝血酶原活動(dòng)度(PTA)分期:(30% ＜PTA≤40為早期，20% ＜PTA≤30%為中期，PTA≤20%為晚期);治療組早期24例，中期20例，晚期6例;對照組早期30例，中期18例，晚期7例;2組在性別、年齡、病情方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 2組均給予內(nèi)科綜合支持治療。治療組在綜合支持治療基礎(chǔ)上加用PE治療。采用北京偉力公司提供的WLXGX-8888型血液凈化人工肝支持系統(tǒng)，分離器由北京偉力公司提供，HA血液灌流器由珠海麗珠有限公司提供。采用單針雙腔導(dǎo)管建立股靜脈通道，建立體外循環(huán)。每次置換2 000 ～2 500 ml，血流速度60 ～100 ml/min，置換時(shí)間2～4 h。根據(jù)凝血酶原活動(dòng)度(PTA)選用普通肝素鈉或低分子肝素鈉。PE過程中酌情使用異丙嗪、地塞米松、葡萄糖酸鈣，術(shù)前15 min肌注非那根25 mg防止發(fā)生過敏反應(yīng)，密切觀察跨膜壓、動(dòng)靜脈壓等。所有患者全程心電。血壓監(jiān)護(hù)，注意體溫、呼吸情況，記錄不良反應(yīng)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察PE治療前后臨床癥狀改善情況;實(shí)驗(yàn)室檢查肝功能(ALT、AST、TBIL、ALB)、凝血酶原時(shí)間 (PT)、PTA，膽固醇(TC)，血氨;記錄PE治療過程中和治療后不良反應(yīng)。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效:臨床癥狀明顯改善，肝功能改善，TB下降50%;好轉(zhuǎn):臨床癥狀有改善，肝功能有改善，TB有一定下降，但未達(dá)50%;無效:臨床癥狀無改善，肝功能無改善或進(jìn)一步加重或因病情惡化放棄治療自動(dòng)出院或近期死亡。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 治療后，治療組較對照組主要癥狀改善明顯，早期肝衰竭行PE療效最好，中期次之，晚期最差(P＜0.05)。治療組早、中、晚期的有效率分別為 87.50%、80.00%、33.33%，總有效率為78.00%。對照組早、中、晚期有效率分別為 63.33%、44.44%、28.57%，總有效率為52.72%，2組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組病死率均低于對照組(P＜0.05)。但2組晚期病死率均高于早、中期(P＜0.05)。2組療效比較，見表1。

表1 2組早中晚期療效比較(例)

2.2 治療組血漿置換前后生化指標(biāo)變化 經(jīng)血漿置換后，TBil、ALT、AST、PTA、CRE較血漿置換前變化有顯著性差異(P＜0.01)，血漿置換前后ALB無明顯差異(P＞0.05)。治療組50例共進(jìn)行PE 98次，治療后患者乏力、腹脹、惡心嘔吐、納差改善明顯。治療前后血漿生化指標(biāo)比較，見表2。

表2 治療組血漿置換前后生化指標(biāo)變化(±s)

表2 治療組血漿置換前后生化指標(biāo)變化(±s)

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3 討論

肝衰竭患者病情發(fā)展迅速，病情兇險(xiǎn)，并發(fā)癥多，進(jìn)展快，病死率高。肝細(xì)胞廣泛壞死，肝功能嚴(yán)重障礙，肝臟解毒功能喪失90%。由于肝臟具有解毒、分泌、合成及轉(zhuǎn)化等非常復(fù)雜作用，其功能衰竭會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的代謝紊亂和毒性物質(zhì)堆積。由內(nèi)毒素血癥及內(nèi)毒素激發(fā)的一系列對肝細(xì)胞的毒害非常明顯，可迅速引起細(xì)胞變性、壞死、凋亡及功能衰竭，嚴(yán)重影響肝細(xì)胞再生機(jī)功能恢復(fù)，因此病情呈進(jìn)行性加重，盡管采取保肝、退黃、內(nèi)科支持等多種治療，臨床死亡率仍高達(dá)70%以上［2］。

肝衰竭患者臨床典型癥狀為全身極度乏力及顯著腹脹、納差等消化系中毒癥狀，這些表現(xiàn)由肝功能衰竭毒物堆積和消化吸收肝功能異常所致，一般內(nèi)科治療效果多不理想。肝衰竭強(qiáng)調(diào)早期診斷、早期治療，針對不同病因采取相應(yīng)的綜合治療措施，并積極預(yù)防并發(fā)癥，同時(shí)行人工肝支持治療［3］。

對于不同臨床分期肝衰竭患者PE治療的療效進(jìn)行分析，經(jīng)血漿置換及綜合治療后有效率達(dá)78%。但仍有一部分患者最終預(yù)后較差。肝衰竭早、中期有效率明顯提高，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［4］;可能因早、中期患者肝細(xì)胞未大塊壞死，加之肝細(xì)胞得以再生，肝功能好轉(zhuǎn)。對肝衰竭晚期療效較差，可能與常合并感染、肝腎綜合征、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂及肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥有關(guān)，更主要與患者本身的肝臟儲(chǔ)備功能有關(guān)。故治療肝衰竭患者人工肝血漿置換時(shí)機(jī)掌握非常重要，對早中期患者進(jìn)行多次治療，對肝細(xì)胞再生爭取時(shí)間，可取得較好的治療效果。血漿置換治療后患者血清膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、肌酐均明顯低于治療前水平，血漿凝血酶原活動(dòng)度較前增加，血漿置換后患者肝腎功能明顯改善，說明血漿置換對肝衰竭具有暫時(shí)的支持作用。因此，對于肝衰竭應(yīng)盡早應(yīng)用人工肝血漿置換治療，早中期及時(shí)應(yīng)用人工肝血漿置換治療在較大程度上可提高肝衰竭治療效果。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)肝衰竭與人工肝學(xué)組.肝衰竭診療指南［J］.實(shí)用肝臟病雜志，2006，9(6):321-324.

［2］彭文偉.傳染病學(xué)［M］.第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:42.

［3］王英杰.肝衰竭定義、診斷與治療［J］.中華肝臟病雜志，2008，16(10):725.

［4］李蘭娟，黃建榮，陳月美，等.人工肝支持系統(tǒng)治療重型肝炎應(yīng)用研究［J］.中華傳染病雜志，1999，17(4):228-230.