改良法超聲引導(dǎo)下注射凝血酶治療股動脈假性動脈瘤

股動脈假性動脈瘤是各種經(jīng)股動脈穿刺診斷及治療術(shù)后主要的并發(fā)癥。本院自2004年6月以來對49例股動脈穿刺后假性動脈瘤患者行改良法超聲引導(dǎo)下注射凝血酶，取得良好效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2004-06～2010-12在北大深圳醫(yī)院行各種經(jīng)股動脈穿刺后發(fā)生股動脈假性動脈瘤的患者共49例，其中行冠脈造影及冠脈支架植入術(shù)后37例，肝動脈造影及化療栓塞術(shù)后8例，腦血管造影及支架植入血管成形術(shù)后4例。男性33例，女性16例，平均年齡61.96±14.37歲。

1.2 儀器設(shè)備 使用百勝MyLab90、PhilipsIU22彩色多普勒超聲儀，探頭頻率7～13 MHz。2m l及5m l一次性注射器各1支，18G PTC針，凝血酶500U。

1.3 操作方法 患者取仰臥位，術(shù)前常規(guī)測量瘤體大小、瘤頸長度及寬度、瘤頸血流峰值流速、載瘤動脈峰值流速、足背動脈及脛后動脈峰值流速。常規(guī)消毒鋪巾后，腹股溝區(qū)利多卡因局部麻醉，助手于瘤頸部垂直加壓使瘤內(nèi)血流信號消失（圖 1），將凝血酶用生理鹽水稀釋至 100U/m l，在超聲引導(dǎo)下將 PTC針經(jīng)皮穿刺入瘤腔內(nèi)，一般穿刺至瘤腔中央，且超聲實時顯示針尖。向瘤腔內(nèi)緩慢注射凝血酶，先注射100U，以后依次加量，每次加 50U，直至瘤內(nèi)完全形成血栓。5min后助手開始緩慢逐級放松壓迫力度，觀察瘤內(nèi)血栓及血流情況，直至血栓形成完全（圖2）、血流消失后取消壓迫，腹股溝區(qū)用彈力繃帶包扎，常規(guī)掃查股動脈、足背動脈及脛后動脈峰值流速。所

有患者制動12h。術(shù)后1d、1周及1個月時復(fù)查彩色多普勒超聲。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 17.0軟件，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，單純型與復(fù)雜型兩組均數(shù)比較用非配對t檢驗，注射凝血酶前后下肢動脈峰值流速比較用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1 注射凝血酶后瘤內(nèi)完全形成血栓

圖2 顯示穿刺針位于瘤內(nèi)

2 結(jié)果

49例假性動脈瘤中，單純型 37例，復(fù)雜型 12例，平均體積為 10.5±6.0cm3，瘤頸部寬度 2.8± 0.6mm、頸部長度 6.1±1.4mm，平均凝血酶原用量277±120U。46例一次性注射成功，一次成功率93.88%，3例第一次注射后瘤腔再通，行第二次注射成功，其中單純型1例于術(shù)后1d復(fù)發(fā)，復(fù)雜型2例分別于術(shù)后1d及3d復(fù)發(fā)，單純型一次成功率97.3%（36/37），復(fù)雜型一次成功率83.3%（10/12）。兩種類型假性動脈瘤的瘤腔、瘤頸及凝血酶用量及平均注射次數(shù)見表1。凝血酶注射前后載瘤動脈、足背動脈及脛后動脈峰值流速見表2。未出現(xiàn)遠端動脈及靜脈栓塞，部分患者于壓迫時腹股溝區(qū)疼痛，但均能忍受，松壓后疼痛消失。

表1 兩種類型假性動脈瘤比較

表2 凝血酶注射前后載瘤動脈、足背動脈及脛后動脈峰值流速比較（cm/s）

3 討論

股動脈假性動脈瘤是股動脈穿刺后主要的并發(fā)癥，由于其可壓迫周圍神經(jīng)、靜脈，也可導(dǎo)致栓塞甚至自行破裂，故須早期確診并采取適當(dāng)?shù)闹委?。對于假性動脈瘤既往多采取手術(shù)修補的方式，但由于費用高、創(chuàng)傷大，近些年手術(shù)療法已基本淘汰。目前治療方式主要是超聲引導(dǎo)下壓迫治療及超聲引導(dǎo)下凝血酶注射治療。

Fellmeth等[1]首先報道了在超聲引導(dǎo)下假性動脈瘤壓迫治療法, 取得了滿意效果。近年來大量臨床資料證實該法對治療假性動脈瘤是一種安全、有效的方法。但是該法也有顯著的缺點：①該法需要長時間壓迫腹股溝區(qū)，常達60m in，導(dǎo)致患者疼痛難忍，部分患者無法耐受導(dǎo)致治療失敗。②長時間壓迫可能導(dǎo)致局部軟組織、神經(jīng)壞死，周圍靜脈血栓形成。③長時間保持壓迫姿勢導(dǎo)致操作者不適。并且對于較大及復(fù)雜性的假性動脈瘤，壓迫治療療效難以令人滿意。

Hanson、Pezzullo和 Paulson 等[2～4]的研究結(jié)果均顯示, 使用超聲引導(dǎo)下瘤腔內(nèi)凝血酶注射治療假性動脈瘤治愈率高達 92%～100%，明顯高于單純壓迫治療法的74%～90%。由于該法無需長時間壓迫腹股溝區(qū)，故患者及操作者的耐受性均良好。但是由于常規(guī)的操作方法均沒有壓迫瘤頸部，凝血酶注入假性動脈瘤后可通過瘤頸部進入外周動脈，導(dǎo)致外周動脈栓塞[5、6]，且由于瘤腔與血循環(huán)相通，部分凝血酶通過循環(huán)系統(tǒng)時被稀釋，故注射的凝血酶量較大，V lachou等[7]報道平均凝血酶用量達425±320U。

為克服上述缺點，本組病例采取改良法超聲引導(dǎo)下凝血酶注射，即在注射凝血酶時由助手壓迫瘤頸部阻斷瘤內(nèi)血流，防止凝血酶經(jīng)瘤頸部進入外周動脈，待瘤內(nèi)完全形成血栓后，逐級減壓松開瘤頸部，直至瘤內(nèi)無血流信號顯示。本研究結(jié)果顯示，該法可使凝血酶用量明顯減少，本組平均用量277±120U，明顯少于V lachou及劉秋云等[7、8]的報道。本研究病例均未發(fā)生外周動脈栓塞的并發(fā)癥，凝血酶注射前后股動脈、足背動脈及脛后動脈血流峰值流速差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示該法對外周動脈血流動力學(xué)無明顯影響。

本研究顯示，單純型及復(fù)雜型假性動脈瘤間的凝血酶注射用量差別有統(tǒng)計學(xué)意義，復(fù)雜型假性動脈瘤凝血酶用量高于單純型，且復(fù)雜型假性動脈瘤第一次注射后再通的幾率也高于單純型。

傳統(tǒng)方法注射凝血酶時，穿刺針尖一般位于遠離瘤頸部的瘤底部位置，局部血栓形成后可能阻礙凝血酶向周圍彌散。本組病例采用改良法，即注射凝血酶時壓迫瘤頸部，使凝血酶無法經(jīng)過瘤頸部進入外周動脈，故穿刺時可盡量使針尖到達假性動脈瘤的中央部位，利于瘤內(nèi)血栓形成。

對于復(fù)雜型假性動脈瘤，傳統(tǒng)方法穿刺時先穿刺近端瘤腔還是遠端瘤腔尚有爭論[9]，部分學(xué)者認為為減少并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)先穿刺遠端瘤腔，但此法又可能導(dǎo)致瘤腔內(nèi)血栓形成不完全，若先穿刺近端瘤腔，又可能導(dǎo)致較多凝血酶進入外周動脈導(dǎo)致栓塞。本組病例由于采用改良法壓迫瘤頸部，故穿刺時均先穿刺近端瘤腔。

由于壓迫瘤頸部后，假性動脈瘤的體積較術(shù)前縮小，本研究常規(guī)于術(shù)前測量瘤腔體積，并保持凝血酶注射后瘤體體積與術(shù)前相似或略大于術(shù)前，以免瘤內(nèi)壓力過低造成瘤內(nèi)血栓部分再通。

綜上所述，改良法超聲引導(dǎo)下凝血酶注射治療股動脈假性動脈瘤是一種安全、高效的方法，其有效率與傳統(tǒng)的凝血酶注射法類似，但其凝血酶用量低于后者，可有效減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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