256層智能CT肝門脈三維重建及分型對G lisson鞘橫斷肝切除的指導

Takasaki K[1，2]認為根據(jù)肝內(nèi)Glisson系統(tǒng)第一、二級分支解剖特點，可將肝分為左、中、右3葉和尾狀葉，每葉有獨立的Glisson系統(tǒng)支持，并以此為基礎，采用不解剖Glisson鞘而橫斷各葉Glisson系統(tǒng)即可達到解剖性肝葉或肝段肝切除的目的。門靜脈供血占肝供血的70%，是Glisson系統(tǒng)內(nèi)管徑最大的結構，因此門脈解剖分布決定了肝內(nèi)Glisson系統(tǒng)的分布。影像三維重建（three dimensional reconstr- uction, 3D）技術是顯示門脈在肝內(nèi)走行的可靠手段[3]，特別是256層智能CT（intelligent CT，iCT）掃描的速度和層厚均明顯優(yōu)于64排和雙源CT，為提供高質(zhì)量的肝體積和血管三維重建提供了理想平臺。本文對 163例肝256層iCT掃描圖像進行術前門脈和肝三維高仿真重建，分析門脈走行和分型，以及各型間肝3葉的體積間的關系，為制定最佳的肝切除方案提供影像支持。結果證實256層iCT對肝體積和門脈3D重建及分型對解剖性肝切除具有良好的指導作用。

1 資料與方法

1.1 研究對象 提取2009-08～2009-10行肝增強掃描、門脈期圖像清晰顯示肝段門脈者資料163例，其中男性96例，女性67例；年齡19～83歲，平均（51 ±18）歲。排除標準：CT診斷嚴重肝硬化；單個肝內(nèi)占位性病變直徑＞3cm或占位病灶數(shù)目＞3個者；既往有肝門區(qū)或肝葉手術者。

圖1 肝三維重建及體積測定。右側(cè)圖像顯示肝外形完整，無其他毗鄰組織附著，左側(cè)圖像顯示除門脈和肝靜脈系統(tǒng)外，肝邊界清楚、全部肝實質(zhì)區(qū)域無散在虛點存在，表明整個肝得到完整重建。 圖2 肝中葉切除模型。圖中可見肝中葉與肝右葉的分界（肝右靜脈）清晰顯示，左圖見切除平面控制在肝中靜脈和肝右靜脈之間，切除肝中葉后的殘肝體積為943.0cc

1.2 掃描條件 采用256層Philips Brilliance iCT機，掃描層厚1～2mm、速度0.27s/r。對比劑為碘普胺注射液（優(yōu)維顯，300mgI/m l），用高壓注射器以3～4m l/ s速率經(jīng)肘正中靜脈注射，總劑量70～90m l，注射后30s、70s和120s進行動脈期、門脈期及實質(zhì)期三期掃描。

1.3 圖像重建 采用256層Philips Brilliance iCT機自帶Philips Brilliance Workspace Portal軟件，血管以最大密度投影（M IP）二維或三維模式進行圖像重建與分析。門脈入肝分為左、右門脈（一級分支），右肝門脈再分為右前葉支和右后葉支（二級分支），Couinand肝段支為三級分支。圖像要求清晰顯示腸系膜上靜脈與脾靜脈匯合處至門脈肝段分支，360℃旋轉(zhuǎn)觀察，排除周圍結構對門脈系統(tǒng)的影響，同時觀察門脈各分支與肝動脈的關系及其支配的肝段。參照Takasaki K[2]的肝分段方法對比研究各型門脈支配的肝體積之間的差異。肝容積測定采用volume程序三維仿真重建完整肝，測定區(qū)域以完整肝被膜為界限，并且肝實質(zhì)區(qū)除管道系統(tǒng)外無散在虛點為準（圖1）。分別以肝中靜脈、肝右靜脈為界，將肝分為肝左葉、肝中葉和肝右葉，行各肝葉模擬切除計算體積時取肝解剖位置，以肝中和肝右靜脈肝表面解剖分界線確定切除平面，切面以顯示肝靜脈為準（圖2）。

1.4 數(shù)據(jù)分析 數(shù)據(jù)采用SPSS16.0軟件統(tǒng)計分析，以均數(shù)±標準差（±s）表示，計量資料比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 門靜脈的走行和分型 163例門脈均行走行于肝動脈的右后方或左后方。門脈形成后至進入第一肝門分支間，偶有小的分支，如胃右靜脈等的匯入。如無肝動脈變異等情況，門靜脈與肝動脈伴行進入肝內(nèi)，肝動脈位于其左前方，進入肝后門脈與動脈的分支伴行（圖 3），如出現(xiàn)替代肝動脈或副肝動脈時，則替代或者副肝動脈可不經(jīng)第一肝門進入Glisson系統(tǒng)，二者分別入肝（圖4）。

圖3 規(guī)則型門脈：門脈在第一肝門分為左、右2支，走于正常肝動脈右后方；肝動脈起源于腹腔干，在第一肝門分為左、右2支，其分支與門脈走形一致。圖4 肝右動脈起源于肝固有動脈，在第一肝門處入肝，與門脈右支伴行，替代肝左動脈起源于胃左動脈，并于臍裂水平進入Glisson系統(tǒng)，與門脈左支伴行；同時顯示門脈為特殊型：門脈進入第一肝門后分成左、右2支，左、右主干無典型的葉或段支，三級分支呈蜈蚣足樣分布

根據(jù)門脈一、二級分支間距和進入第一肝門后供應的肝段范圍，結合門脈在肝外科中的地位，筆者將肝內(nèi)門脈的走行及分支分為4型，各型所占比率見表1。

表1 163例肝門靜脈的分型及比率

Ⅰ型：規(guī)則型。門脈在第一肝門后首先分為左、右2支，右側(cè)主干長約1.0cm，再分為右前葉支和右后葉支。右前葉支分出Couinand SⅤ段和Ⅷ段支；右后葉支分出SⅥ段和Ⅶ段支；左側(cè)支分別發(fā)出SⅡ段、Ⅲ段和Ⅳ段支（圖3）。

Ⅱ型：左中右型。門脈進入第一肝門即分成較為均一的左、中、右3支。右側(cè)支發(fā)出SⅥ段、Ⅶ段；中間支發(fā)出SⅤ段和Ⅷ段；左側(cè)支發(fā)出SⅡ段、Ⅲ段和Ⅳ段，或者先分為左、右2支主干，但于右側(cè)主干1.0cm內(nèi)發(fā)出右前葉支，后者再分為SⅤ段、Ⅷ段支（圖5）。

Ⅲ型：左右型。門脈進入第一肝門后分為左、右2支，右支主干的角度多大于左側(cè)支，且右側(cè)主干同一水平分為較均一的3～4支，分別供應SⅤ段、Ⅵ段、Ⅶ段和Ⅷ段；而左側(cè)支則發(fā)出SⅡ段、Ⅲ段、Ⅳ段支（圖6）。

Ⅳ型：特殊型。門脈在第一肝門分成左、右 2支，但是左、右兩側(cè)主干無規(guī)則的肝葉或肝段分支，包括無規(guī)則的右前葉或右后葉支等（圖4，7）。

2.2 門脈分型與屬支解剖管徑的關系 門脈主干管徑明顯大于各一級分支（P＜0.05）。但各型內(nèi)次級屬支之間比較，I型左、右側(cè)支管徑明顯大于SⅤ段、Ⅷ段分支（P＜0.05），右主干管徑明顯大于左主干（P＜0.05）；Ⅱ型左中右主干間管徑無明顯差異（P＞0.05）；Ⅲ型右主干管徑明顯大于SⅤ段、Ⅷ段分支（P＜0.05），但SⅤ段、Ⅷ段分支與左主干管徑差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表2）。

2.3 門脈分型與肝葉容積的關系 各型間整肝體積差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但I型的中肝體積明顯小于右肝和左肝體積（P＜0.05），其余各型間左、中、右三葉間體積差異無統(tǒng)計學意義P＞0.05（表3），各葉所占整肝體積的比率見圖8。

圖5 左中右型門脈：門脈在第一肝門同一水平發(fā)出均勻的左、中、右3支，各主干再發(fā)出規(guī)則的肝段支。 圖6 左右型門脈：門脈在第一肝門分為左、右2支，然后不同平面發(fā)出SⅥ段、Ⅶ段支，左側(cè)則分別發(fā)出Ⅱ段、Ⅲ段和Ⅳ段支，但SⅥ段、Ⅶ段緊緊靠近

圖7 特殊型門脈：門脈在第一肝門分成左、右2支，右主干發(fā)出 SⅥ段支較長距離后幾乎在同一平面發(fā)出Ⅶ段，Ⅴ段和Ⅷ段支，左主干也未見明顯SⅡ、Ⅲ段支主干

表2 門靜脈的分型與各屬支解剖管徑的關系

表3 163例門脈各型肝體積

圖8 不同門脈類型及肝左、中、右葉所占肝體積的比率。LS 肝左葉；RS：肝右葉；MS：肝中葉

3 討論

預先或術中判斷肝內(nèi)管道系統(tǒng)的走行是避免損傷的唯一有效手段。但由于肝解剖的復雜性，術前獲得第一肝門或肝內(nèi)Glisson系統(tǒng)的走行和分支情況較為困難。門脈的分型與外科肝切除方案制定之間的關系也鮮見文獻報道。與Couinaud C[4]對肝的5葉8段的解剖不同[4]，Takasaki K[2]認為Glisson鞘進入第一肝門后即分為左、中、右3支，其內(nèi)的結構支持相應的左、中、右3個錐形的肝葉。肝左葉包括Couinaud分段的SⅡ、3、4段；肝中葉為Couinaud分段的SⅤ段和Ⅷ段；肝右葉為SⅥ段和Ⅶ段。左、中、右3個肝葉均約占整肝體積1/3。因此，除尾狀葉外，每個肝葉獨立的Glisson系統(tǒng)和肝葉結構，行肝3葉中的任意一葉切除時可不解剖Glisson鞘，而是于肝門處直接結扎該鞘即可阻斷相應肝葉的血供而行解剖性肝切除。該術式不但可減少解剖 Glisson系統(tǒng)帶來的創(chuàng)傷，而且可減少手術時間和術中對肝的擠壓和翻動，從而有效降低因術中擠壓腫瘤而發(fā)生的轉(zhuǎn)移概率[2]。門脈主干類型是決定橫斷 Glisson鞘位置的關鍵因素，因此筆者試圖找到與Takasaki K[1]報道相的肝切除相吻合的門脈分類。Covey AM等[5]報道門脈分為5型，但此種分法更注重門脈在肝內(nèi)的變異，并非基于 Glisson鞘橫斷法肝切除。為了術前更好的判斷Glisson系統(tǒng)入肝后的解剖特征，尋找Glisson鞘橫斷法行解剖性肝切除時的最佳結扎部位。我們根據(jù)門脈的分支及手術需要將門脈分為Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ和Ⅳ型。但結果顯示，僅 47.2%的患者（左中右型）合適首選Glisson鞘橫斷性肝切除，41.7%的個體（規(guī)則型）在術前影像重建支持的前提下也適于采用此法，而 12 %的個體不適于此法。因為只有門脈在一級分支處（分為左、中、右3支）分別支持左、中、右3個肝葉時，才能不解剖Glisson鞘而在鞘外直接橫斷；而在特殊型（Ⅳ型）和左右型（Ⅲ型）時如果不解剖Glisson鞘就直接橫斷，勢必造成誤扎或漏扎，影響切除效果。因此，在左中右型（Ⅱ型）中，解剖結構與 Takasaki K[2]報道的完全相符，此時即使沒有 3D影像支持也可以在第一肝門處直接橫斷Glisson鞘行肝左、中葉或右葉切除，而不至于損傷其余肝段供血。但規(guī)則型（Ⅰ型）則須在影像3D重建支持下方可直接阻斷或結扎相應的Glisson鞘，而不至于漏扎右前葉或右后葉支；而在左右型（Ⅲ型）和特殊型（Ⅳ型）中，門脈沒有左、中、右之分，此時不解剖 Glisson鞘而直接橫斷，勢必造成約 12%的個體出現(xiàn)損傷或漏扎，故不適于Takasaki K[1]報道的肝切除。3D影像容積和血管技術的應用為術前確定哪些個體適于直接橫斷Glisson鞘提供了理想手段。特別是Philips 256層Brilliance iCT機的出現(xiàn)是CT技術史上一次革命[6]，其旋轉(zhuǎn)1周可采集256層圖像，耗時0.27s，掃描層厚1～2mm，空間分辨率達到24LP/cm，提供目前業(yè)內(nèi)最高的1 024重建矩陣分辨率，解析度較以往提高4倍，掃描速率是雙源或者64排CT的3倍，大大減少了時間限制，最大限度保證了重建圖像的實時性和真實性[6，7]。肝掃描時，Brilliance 256層iCT可在 7.5s內(nèi)以 1～2mm 的層厚完成整個肝的容積掃描，抓住恰當掃描時機即可顯示沒有肝靜脈干擾的純門靜脈血管期，有利于門靜脈的顯示。因此，256層iCT肝3D技術可以清晰顯示門脈和肝動脈的肝內(nèi)走行，為Glisson肝切除提供了理想的影像支持。

為了考察上述分型各屬支門脈所供應的肝體積間是否存在差異，我們對比分析了各型門脈屬支管徑和其供應的肝葉的體積差異。如果按照范上達[8]的方法計算肝質(zhì)量，會發(fā)現(xiàn)肝質(zhì)量低于其1 200～1 500g的標準重量，這可能是由于重建時去除了門脈和肝靜脈的管道對肝體積的影響，所得的肝容積更接近真實肝實質(zhì)的體積，應更能反映肝的功能體積。結果顯示，4型門脈間主干管徑無差異，整肝體積亦無差異。但在Ⅰ型和Ⅲ型中，門脈右支主干管徑大于門脈左支和右前葉支主干，且左主干與右前葉支管徑無差異；在Ⅱ型中，左、中、右3支門脈管徑間無差異。這提示在Ⅱ型中，肝左、中、右門脈主干在解剖上為同一級別分支。按照肝中靜脈為肝左葉和肝中葉的分界，肝右靜脈為肝中葉與肝右葉的分界線。分析門脈各屬支供應的肝體積顯示，各型間肝3葉的體積占整肝體積比為29%～37%，各型間無明顯差異，這與Takasaki K[2]報道的各葉約占33%接近。這提示在Ⅰ型和Ⅱ型中可以將肝分為獨立的3葉，并以此為基礎，欲切左、中、右任意1葉時，只要直接結扎Glisson鞘即可。因此就體積而言，Glisson橫斷肝切除時，即使切除其中1葉或2葉肝，余下體積仍然占全肝的1/3，在沒有肝硬化等影響肝貯備功能的前提下，余下的體積仍可滿足機體需要。

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