右心耳在導(dǎo)管介入治療中的放射解剖學(xué)應(yīng)用研究

右心耳是電生理和起搏器電極置入的重要部位，也是部分房速的消融部位。房顫時(shí)右心耳也是血栓容易生成的部位之一[1～5]。在臨床介入操作中，有時(shí)右心耳電極的放置非常困難，或者起搏電極植入后隨訪中容易脫位，由于右心耳在胸腔超聲甚至經(jīng)食道超聲都難以觀察，目前對于透視角度的選擇以及與相關(guān)結(jié)構(gòu)的參考距離均無參考資料供臨床介入手術(shù)參考。本研究通過112例擬行房顫消融治療的患者術(shù)前行64排心臟CT，研究右心耳的容量、高度、正位投照展角、右心耳基底部的長度和寬度、右心耳的形態(tài)學(xué)分類、容量大小、右心耳高度與身高、體重、主動脈直徑、椎體高度的相關(guān)性，為右心耳相關(guān)的介入治療提供參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選擇2005-10～2009-01擬行房顫消融術(shù)的患者112例，其中，男性82例，女性30例；陣發(fā)性房顫84例，持續(xù)性房顫28例；年齡61.6±12.1歲，體重 68.5±24.0kg，身高 165.7±11.4cm。術(shù)前常規(guī)64排CT（Light Speed VCT）行心臟造影掃描，應(yīng)用軟件 Advantage Workstation 4.3（GE Medical System）從水平面分別以實(shí)體成像重建左、右心房、右心耳、主動脈三維結(jié)構(gòu)，在二維和三維結(jié)構(gòu)測量右心耳相關(guān)參數(shù)。

1.2 測量分析 ①右心耳的正位展角A：在水平面確定右心耳距離上腔靜脈的最遠(yuǎn)點(diǎn)，測量該最遠(yuǎn)點(diǎn)與矢狀軸的夾角（以指向左側(cè)為正）（圖 1）；②右心耳的正位展距D1：在水平面確定正位時(shí)右心耳最遠(yuǎn)點(diǎn)至上腔靜脈右側(cè)緣的投照距離（以指向左側(cè)為正）（圖 2）；③右心耳最大展距：在水平面確定右心耳距離上腔靜脈的最遠(yuǎn)點(diǎn)，測量該最遠(yuǎn)點(diǎn)與上腔靜脈中心前緣（D2）和后緣的距離（D3）（圖3）；④右心耳高度 H：在水平面和三維結(jié)構(gòu)確定右心耳基底部，測量右心耳最高點(diǎn)至基底部的高度 H（圖4）；⑤右心耳基底部內(nèi)徑：在水平面測量右心耳基底部的長軸距離（L1）和短軸距離（L2）（圖 5）；⑥右心耳容積：在三維實(shí)體成像圖上，切除上腔靜脈，測量右心耳容積（圖6）；⑦其他測量：在三維實(shí)體成像圖上，同時(shí)測量左、右心房容積、右冠脈開口水平的主動脈直徑和椎體高度；⑧右心耳的形態(tài)學(xué)分類：在三維實(shí)體成像圖上，依據(jù)右心耳的形態(tài)進(jìn)行分類；⑨分析右心耳容積與右房容積、主動脈直徑、椎體高度、身高、體重的相關(guān)性。

圖1 右心耳的正位投照展角

圖2 右心耳的正位展距

圖3 右心耳最大展距

圖4 右心耳高度

圖5 右心耳基底部內(nèi)徑

圖6 右心耳容積

2 結(jié)果

2.1 測量結(jié)果 左房容積126.4±41.7m l，右房容積114.8±41.2m l；右心耳容積男性18.6±5.9m l，女性 18.1±7.3m l，男女無顯著性別差異（P＞0.05）。右心耳正位展角、右心耳最大展距、右心耳高度、右心耳基底部內(nèi)徑、右冠脈開口平面主動脈直徑、椎體高度測量結(jié)果見表1、2，男女均無顯著性別差異（P＞0.05）。

表1 右心耳相關(guān)參數(shù)測量（n＝112）

表2 右心耳解剖間距和高度（mm，n＝112）

2.2 右心耳分型和相關(guān)分析

2.2.1 右側(cè)心耳的形態(tài)學(xué)分類 ①反L型：距離上腔靜脈最遠(yuǎn)處的遠(yuǎn)點(diǎn)最高，占42.7%；②水平型：距離上腔靜脈最遠(yuǎn)處的遠(yuǎn)點(diǎn)和近點(diǎn)基本平齊，最高點(diǎn)和最低點(diǎn)高度相差＜5mm，占36.6%；③L型：距離上腔靜脈的近點(diǎn)最高，占17.1%；④M型：距離上腔靜脈的近點(diǎn)和遠(yuǎn)點(diǎn)都顯著較高，中間低，最高點(diǎn)和最低點(diǎn)高度相差＞5mm，此型占3.7%（圖7）。

圖7 右心耳分型。A.反L型；B.水平型；C.L型；D.M型

2.2.2 右心耳容積的相關(guān)性分析 右心耳容積與右房容積相關(guān)系數(shù)0.38，與右冠脈開口處主動脈直徑相關(guān)系數(shù)0.25；與椎體高度相關(guān)系數(shù)0.10；與體重相關(guān)系數(shù)0.07；與身高相關(guān)系數(shù)0.04（圖8）。

圖8 右心耳容積的相關(guān)因素。A.右心耳容積與右心房容積；B.右心耳容積與主動脈直徑

3 討論

國內(nèi)學(xué)者對右心耳的血流頻譜、心房顫動時(shí)右心耳的激肽表達(dá)、右心耳壁厚及梳狀肌間凹深度進(jìn)行了研究[6-9]。對于右心耳的解剖學(xué)，國外有學(xué)者測量了23例尸體的右心耳口徑的大小，國內(nèi)有個(gè)別研究通過尸體解剖標(biāo)本對右心耳外形進(jìn)行了簡單歸納，但缺乏分類定義和詳細(xì)的參數(shù)，而且該分類非基于指導(dǎo)介入治療的角度[10，11]。

64排CT的高精度圖像分辨率達(dá)亞毫米，在采用分析軟件中可在任意切面和三維結(jié)構(gòu)進(jìn)行精確的角度和距離測量，與一般解剖學(xué)研究相比，被研究結(jié)構(gòu)無脫水變形和移位[12]。本研究通過64排CT對右心耳的展角和展距、容積、內(nèi)徑進(jìn)行了精確測量，并且評價(jià)了其與心房大小、身高、體重、主動脈直徑、椎體高度的相關(guān)性。

右心耳的正位展角絕大多數(shù)指向左前方，平均展角為25.5°±10.6°，最?。?.2°，最大50.6°，因此在介入治療中，右前斜（right anterior oblique view, RAO）右前斜60°（right anterior oblique view, RAO）透視右心耳全部投影在上腔靜脈軸線的左側(cè)，而且此時(shí)多數(shù)右心耳接近最大展角，而左前斜（left anterior oblique view, LAO）左前斜60°（left anterior oblique view, LAO）時(shí)右心耳全部投影在上腔靜脈軸線的右側(cè)，由此2個(gè)角度的投照體位可以證實(shí)電極導(dǎo)管位于心房前方的右心耳內(nèi)。

分析右心耳最大展距，絕大多數(shù)最寬處位于心耳頂部或接近頂部，若以上腔靜脈前緣為參考最小值22.3mm，最大值 63.2mm，而右心耳高度最小值16.1mm，最大值49.2mm，因此一般情況下，電極如在右心耳內(nèi)，其應(yīng)在上腔靜脈與右心房交點(diǎn)上至少0.8個(gè)椎體高度，而在接近其最大展角透視時(shí)，電極距離上腔靜脈前緣至少約1個(gè)椎體距離。

本研究發(fā)現(xiàn)，右心耳基底部面積相差近5倍，而右心耳容積最大值和最小值相差11倍，提示右心耳大小在不同個(gè)體間差異顯著。右心耳的容積大小與右心房大小和主動脈直徑相關(guān)性較強(qiáng)，而與體重和身高、椎體高度相關(guān)性差，因此右心耳大小在成人可能與心臟的臟器發(fā)育相關(guān)，而與個(gè)體大小和高矮無明顯關(guān)系，目前尚不能確定右房顯著增大時(shí)右心耳容積是否也同樣顯著增大。

臨床介入操作中，為把電極導(dǎo)管置入右心耳的三角形頂端，一般采取前后位投照，當(dāng)導(dǎo)管頭部位于心耳尖時(shí)，會從左向右、從右向左擺動，然而在某些病例尤其是在房顫節(jié)律，擺動征象不明顯時(shí)，此時(shí)應(yīng)根據(jù)右心耳的展角和展距評價(jià)導(dǎo)管的位置[1～3]。

右心耳分為4種類型，多數(shù)（42.7%）為遠(yuǎn)點(diǎn)最高的反L型，而近點(diǎn)最高的L型約占17%，這些分型對于右心耳置入電極困難時(shí)具有指導(dǎo)作用，尤其在L型，由于電極在透視下最高點(diǎn)距離上腔靜脈距離非常近，容易誤解為電極未在右心耳，而仍在上腔靜脈內(nèi)，此時(shí)盲目操作可能增加手術(shù)時(shí)間或風(fēng)險(xiǎn)。對于不同類型的右心耳電極，注意觀察和總結(jié)相應(yīng)的操作方法對于降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、減少手術(shù)時(shí)間和 X線曝光時(shí)間具有指導(dǎo)意義。此外右心耳淺而展距大，外形呈“水平型”是否與電極易脫位有關(guān)系，對此類患者是否需要置入主動固定電極等，尚需要臨床進(jìn)一步研究。

本研究的局限性在于病例均為房顫患者，因其左心房有不同程度的擴(kuò)大，對右心耳的容積或展距可能有影響，但對于右心耳的展角和形態(tài)學(xué)分型影響可能較小。此外不能從組織學(xué)的角度精確區(qū)分出右心耳的界限，亦是本研究的不足。

感謝美國奧斯汀德克薩斯心律失常研究所Prasant Mohanty研究員在數(shù)據(jù)整理方面給予的幫助和支持。

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