老年高血壓患者不同體位血壓的研究

竇媛媛,徐新娟*,羅 梅

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院,新疆烏魯木齊 830054;2.新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院高血壓病科,新疆烏魯木齊 830011）

血壓是流動(dòng)著的血液對(duì)血管壁產(chǎn)生的側(cè)壓力,其大小是通過(guò)壓強(qiáng)測(cè)量得來(lái)的,即血壓測(cè)量。血壓值受心輸出量、外周血管阻力、循環(huán)血容量、血液黏滯度、動(dòng)脈壁彈性等因素影響。血壓的測(cè)量可以通過(guò)直接和間接兩種方法實(shí)現(xiàn),直接法是有創(chuàng)測(cè)量方法,通過(guò)將導(dǎo)管插人血管內(nèi),由壓力傳感器獲得血壓值;間接法是無(wú)創(chuàng)測(cè)量方法,通過(guò)對(duì)相關(guān)的特征信號(hào)進(jìn)行分析處理而獲得血壓值。不管是有創(chuàng)直接測(cè)量血壓的方法或是無(wú)創(chuàng)間接測(cè)量血壓的方法,相對(duì)于人體真正的血壓值,均會(huì)存在測(cè)量誤差[1,2]。

準(zhǔn)確測(cè)量血壓對(duì)高血壓的診斷、分類,評(píng)價(jià)血壓相關(guān)的危險(xiǎn),以及指導(dǎo)治療都是十分重要的。2005年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）更新了血壓測(cè)量指南,認(rèn)為在坐位時(shí)測(cè)的舒張壓比臥位時(shí)要高約5mmHg,但對(duì)收縮壓缺乏一致意見(jiàn)[3-6]。至于心臟水平,坐位和站立位時(shí)在各種指南中是有明確規(guī)定的,即平胸骨的中點(diǎn),或者在第4肋間隙;但是臥位時(shí)心臟水平近似點(diǎn)卻很少有這方面的信息[7-9]。

高血壓是一種以體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓（SBP）和（或）舒張壓（DBP）升高為特征的臨床綜合征,它是目前臨床最常見(jiàn)、最重要的心血管疾病之一,也同時(shí)是老年人心、腦血管疾病的主要危險(xiǎn)因素之一,危害較大。隨著人們生活水平的不斷提高,高血壓的患病率也在逐年增長(zhǎng)。血壓測(cè)量則是診斷高血壓及評(píng)估其嚴(yán)重程度的主要手段。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)的回歸率,本實(shí)驗(yàn)隨機(jī)抽取2008年1月-2009年6月新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院門(mén)診或住院60歲以上的老年高血壓病人110例作為老年高血壓組,選擇同期血壓正常的老年人105例作為老年對(duì)照組,并選擇中年高血壓102例作為中年高血壓對(duì)照組。分別記錄姓名、性別、年齡、族別、職業(yè)、身高、體重等基線情況。

1.2 研究方法

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①高血壓診斷以2005年的中國(guó)高血壓防治指南為標(biāo)準(zhǔn),即收縮壓≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和（或）舒張壓≥90mmHg;②年齡大于60歲為老年患者;③單一服用鈣離子拮抗劑降壓治療的高血壓患者。④在病程、一般情況方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并其它心、肝、腎及神經(jīng)系統(tǒng)等原發(fā)性疾病者影響觀察指標(biāo)。②近期內(nèi)服用引起血壓升高及影響心率的藥物史（服用激素、β受體激動(dòng)劑）。③既往有糖尿病或糖耐量減低患者。④繼發(fā)性高血壓患者。

1.2.3 觀察指標(biāo) ①立位、坐位、臥位的收縮壓、舒張壓。

②24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓檢查、監(jiān)測(cè)期間仍從事日常活動(dòng),血壓變異性測(cè)量:以24 h以動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)所得的24小時(shí)平均收縮壓和舒張壓的標(biāo)準(zhǔn)差（24小時(shí)SBPs和24小時(shí)DBPs）作為血壓變異性指標(biāo)。③生化項(xiàng)目:離子,腎功,血糖,血脂。④心臟彩超、頸動(dòng)脈彩超、尿微量白蛋白、眼底檢查、頭顱CT或MRI。⑤靶器官損害指征:a.心臟:左心室肥厚（心臟彩超、χ線胸片或心電圖診斷）、心力衰竭、冠脈血管重建、心絞痛或心肌梗塞;b.腦血管疾病:腦出血、缺血性腦卒中（根據(jù)頭顱CT或MRI結(jié)果）,短暫性腦缺血發(fā)作;c.腎臟:血肌酐升高男性超過(guò)115 μmol/L,女性超過(guò) 107 μmol/L,尿常規(guī)示蛋白尿、血尿、管型尿或尿微量白蛋白大于30 mg/24小時(shí);d.頸動(dòng)脈超生證實(shí)有動(dòng)脈硬化斑塊或內(nèi)膜中層厚度大于等于0.9mm。e.高血壓性視網(wǎng)膜眼底病變:視網(wǎng)膜出血、滲血、伴或不伴視乳頭水腫。

1.2.4 實(shí)驗(yàn)儀器 ①選用臺(tái)式汞柱血壓計(jì)（1 mmHg=0.133 kPa）。水銀血壓計(jì)型號(hào):XJ 11D,GB3053293,產(chǎn)地:上海醫(yī)療器械有限公司;袖帶尺寸:24-32 cm）,統(tǒng)一校準(zhǔn)和審核。②超聲機(jī):采用美國(guó)產(chǎn)GE Vivid 7 Pro彩色多普勒診斷儀,探頭頻率2.5MHz。③動(dòng)態(tài)血壓計(jì):采用美國(guó)產(chǎn)“太空”牌動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀。④血生化儀:采用德國(guó)產(chǎn)“貝克曼”全自動(dòng)血生化分析儀。

1.2.5 測(cè)量要求 ①采用臺(tái)式水銀血壓計(jì),柯氏聽(tīng)診法。立位、坐位、臥位的測(cè)量順序采用隨機(jī)方式,間隔2分鐘測(cè)量下一體位[10]。②血壓計(jì)和聽(tīng)診器固定使用。測(cè)量前先行血壓計(jì)校對(duì),檢查各部件功能,聽(tīng)診器傳導(dǎo)性能等,使其均處于良好狀態(tài),操作者為本人及5名護(hù)士測(cè)量血壓,參加血壓測(cè)量前均經(jīng)培訓(xùn)合格,做到定人、定物、定部位、定時(shí)、定速,避免測(cè)量誤差[11]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的一般臨床資料

2.1.1 三組患者一般資料的比較 入選的110例老年高血壓患者中男性68例,占61.81%,與對(duì)照組相比,性別,病程、高血壓分級(jí)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）;而老年高血壓組與中年高血壓組靶器官損害個(gè)數(shù)發(fā)生率的比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）,見(jiàn)表 1。

表1 患者一般資料的比較

2.1.2 老年高血壓組不同體位血壓的比較 老年高血壓組立位收縮壓及舒張壓顯著下降,與坐位、臥位比較有顯著性差異（P＜0.01）,而臥位收縮壓及舒張壓顯著上升,與坐位比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）;結(jié)果見(jiàn)表2。

?

2.1.3 老年非高血壓組不同體位血壓的比較 老年非高血壓組不同體位收縮壓及舒張壓結(jié)果顯示,立位、坐位、臥位三種體位間患者收縮壓及舒張壓差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,經(jīng)進(jìn)一步兩兩比較發(fā)現(xiàn),立位與坐位及臥位患者間收縮壓及舒張壓有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而坐位與臥位間患者收縮壓無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,即老年非高血壓組立位收縮壓及舒張壓較坐位及臥位降低,而坐位與臥位收縮壓及舒張壓基本一致。結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 老年非高血壓患者不同體位收縮壓結(jié)果比較（±s±s,mm Hg）血壓 立位 坐位* 臥位* F P SBP 120.05±7.25 124.74±7.44 125.92±7.23 22.142 9 0.000 0 DBP 74.92±2.62 80.01±2.54 80.93±2.77 120.555 6 0.000 0注:*表示與立位比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異

2.1.4 中年高血壓組不同體位血壓的比較 中年高血壓不同體位收縮壓及舒張壓結(jié)果顯示,立位、坐位、臥位三種體位間患者收縮壓及舒張壓差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,即中年高血壓患者立位、坐位及臥位收縮壓及舒張壓基本一致。結(jié)果見(jiàn)表4。

表4 中年高血壓患者不同體位收縮壓及舒張壓結(jié)果比較（±s±s,mmHg）血壓 立位 坐位 臥位 F P SBP 147.89±7.17 149.34±7.24 149.98±7.27 2.081 6 0.126 5 DBP 89.06±2.69 89.23±2.66 89.41±2.56 0.000 0 1.000 0

2.1.5 血壓變異性分析 三組患者的血壓變異性差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,老年高血壓患者24小時(shí)血壓變異性大于老年非高血壓組及中年高血壓組,而老年非高血壓組24小時(shí)血壓變異性大于中年高血壓組,結(jié)果見(jiàn)表5。

表5 三組患者血壓變異性分析（±s±s）老年高血壓組 老年非高血壓組 中年高血壓組 F P 24 h SBPs 13.2±2.6 11.3±3.1 10.1±1.9 33.910 6 0.00 24 h DBPs 9.5±2.1 9.2±1.8 7.7±1.5 26.474 8 0.00

3 討論

3.1 體位對(duì)血壓的影響

在生理變化和環(huán)境變化條件下,血壓不斷變化以保持器官有足夠血流量,這種血壓波動(dòng)被稱為血壓變異性,影響血壓變異性的因素有很多,多認(rèn)為與神經(jīng)激素的波動(dòng)、交感神經(jīng)的激動(dòng)調(diào)節(jié)、壓力反射的敏感性變化有關(guān)[12]。血壓變異性越大的患者,靶器官損害越嚴(yán)重[13]。動(dòng)脈順應(yīng)性是血管壁的內(nèi)在彈性特性,可受多種因素的影響,如遺傳、疾病、年齡和藥物等[14]。

3.1.1 老年高血壓組體位變化對(duì)血壓的影響 本文研究結(jié)果顯示,老年高血壓組立位收縮壓及舒張壓與坐位、臥位顯著下降,而臥位收縮壓及舒張壓與立位及坐位比較顯著上升。

當(dāng)人起立時(shí),由于重力作用,胸腔器官內(nèi)血液較平臥時(shí)減少 300-800 mL,這些血液重新分布到腹腔、盆腔器官及下肢,心血量減少,右房壓降低,心輸出量減少,此時(shí)動(dòng)脈系統(tǒng)感受器受到刺激并引起交感興奮,使外周血管收縮,維持血壓。此外,其他機(jī)制如局部肌肉靜脈泵功能、心肺反射、小動(dòng)脈張力反射、RAAS激活等亦有助于維持血壓。在正常成人,上述生理反射可在改變體位時(shí)維持SBP基本不變,BP有輕微下降后回彈。老年人,由于:（1）年齡相關(guān)性的大動(dòng)脈彈性降低、主動(dòng)脈容積增大導(dǎo)致血管舒縮調(diào)節(jié)血壓能力減弱;（2）RAAS活性降低、β受體敏感性降低使老年人神經(jīng)體液機(jī)制調(diào)節(jié)有效血容量的能力較差;（3）主動(dòng)脈弓和頸動(dòng)脈竇壓力感受器敏感性降低,當(dāng)血壓降低時(shí),壓力感受器不能快速反射性地抑制迷走神經(jīng)、興奮交感神經(jīng)以維持血壓;（4）腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率降低,即使在心鈉素增高時(shí),其通過(guò)腎臟排鈉、排水而發(fā)揮調(diào)節(jié)血容量作用仍然有限;而且老年人腎小管對(duì)加壓素的反應(yīng)性也降低,故加壓素的升高對(duì)血壓的調(diào)節(jié)作用被抵消。這就是造成老年人立位血壓低的原因。

臥位血壓增高的機(jī)理可能與回心血量增加有關(guān)。從血流動(dòng)力學(xué)角度,血壓主要決定于心排血量和體循環(huán)周圍血管阻力。老年高血壓患者往往由于動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致動(dòng)脈壁增厚和變得僵硬,大動(dòng)脈失去了正常彈性,從而妨礙通過(guò)血管擴(kuò)張來(lái)使血壓回復(fù)到正常,動(dòng)脈粥樣硬化對(duì)腎臟的損害也使腎臟排出鈉鹽和水分的能力下降,這些因素都導(dǎo)致血壓升高,無(wú)法恢復(fù)坐位血壓。同時(shí)當(dāng)每搏輸出量增加的時(shí)候,收縮壓很高,而舒張壓升高較小,結(jié)果脈壓加大。由于高血壓患病率與年齡呈正比,這有可能是造成老年高血壓患者臥位比坐位血壓增高存在年齡差異的原因[15]。

上述原因造成了老年高血壓組體位變化時(shí)立位血壓降低,臥位血壓升高。

3.1.2 老年高血壓組與中年高血壓組體位對(duì)血壓影響的分析 中年高血壓組臥位、坐位、立位收縮壓及舒張壓的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,老年高血壓組與中高血壓組立位-臥位、立位-坐位、坐位-臥位間血壓變化的差值之間的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn),中年高血壓組的血壓變異性小于老年高血壓組,老年高血壓組的靶器官發(fā)生率及靶器官損害個(gè)數(shù)明顯高于中年高血壓組,本研究選取的老年高血壓組及中年高血壓組在病程及高血壓分級(jí)上無(wú)顯著性差異,故造成上述差別的原因是年齡。

年齡是血管彈性參數(shù)的主要影響因素,動(dòng)脈彈性系數(shù)和僵硬度隨著年齡增長(zhǎng)逐漸升高,而順應(yīng)性則逐漸降低。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明,隨年齡增長(zhǎng),血液中來(lái)源于骨髓的內(nèi)皮細(xì)胞祖細(xì)胞慢慢耗竭,修復(fù)內(nèi)皮損傷的能力下降,粥樣斑塊更容易形成。人群研究也發(fā)現(xiàn)血液中內(nèi)皮細(xì)胞祖細(xì)胞的數(shù)量減少,可作為動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)性的一個(gè)標(biāo)志。另外,隨著增齡血液中的炎性細(xì)胞因子水平升高,機(jī)體似乎處于一種全身炎性反應(yīng)的狀態(tài),這或許有利于動(dòng)脈粥樣硬化的形成。

不同位體對(duì)老年高血壓測(cè)量值影響較大,本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)老年高血壓組的靶器官損害發(fā)生率及損害個(gè)數(shù)較中年高血壓組明顯升高,進(jìn)一步證明了老年高血壓患者較中年高血壓患者血管順應(yīng)性降低,故而老年高血壓患者在體位變換時(shí)對(duì)血壓的調(diào)節(jié)能力較差,在立、坐、臥三個(gè)體位變換時(shí)所出現(xiàn)的血壓差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明在日常臨床工作中,不可無(wú)視體位對(duì)血壓測(cè)量值的影響,有時(shí)差別可能較大,會(huì)使老年高血壓患者的診斷和治療產(chǎn)生偏差,造成過(guò)度治療或治療不足。

我們從不同人群立位、坐位、臥位血壓變化的不同,看到了其血管順應(yīng)性的差別,提示我們對(duì)于體位變化時(shí)血壓變化程度大的患者應(yīng)給予更多關(guān)注 ,在老年高血壓患者的治療中更應(yīng)注意對(duì)血管功能的改善和靶器官的保護(hù)。

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