原發(fā)性腹膜炎33例診療分析

任紅瑞 王丙炎 崔濤 許海偉 于苗子 李賀鵬

(河南省漯河醫(yī)專第二附屬醫(yī)院 河南漯河 462300)

原發(fā)性腹膜炎是指腹腔內(nèi)無原發(fā)病灶的腹膜急性化膿性感染,因其與許多繼發(fā)性腹膜炎的臨床表現(xiàn)相似,臨床上誤診誤治的比例較高?，F(xiàn)對1993年8月至2010年10月我院收治的33例原發(fā)性腹膜炎臨床資料進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男11例,女22例。30～60歲18例,60歲以上15例。發(fā)病至就診時間:12h以內(nèi)18例,3～5d14例,15d1例。原發(fā)病或伴發(fā)病:在腹部癥狀出現(xiàn)以前發(fā)生上呼吸道感染者20例(其中7例合并結(jié)節(jié)性肝硬化腹水),產(chǎn)褥期感染3例,黏液膿血便、腹瀉5例,尿路感染3例,無明顯其他疾病2例。

1.2 臨床表現(xiàn)

33例均表現(xiàn)為全腹疼痛和惡心嘔吐,30例體溫37.9～38.5℃,3例為39～41℃,24例脈搏稍快為90～100次/min,9例脈搏為110～120次/min。33例均有不同程度的全腹膨脹、腹肌緊張、壓痛、反跳痛及腸鳴音消失;10例有明顯腹水。由于腹膜受到刺激而致嘔吐及腹瀉,所以病人有不同程度的脫水,嚴(yán)重者可出現(xiàn)鈉離子及鉀離子紊亂、代謝性酸中毒。白細(xì)胞計數(shù)28例明顯升高,WBC:(12～20)×109/L;最高達(dá)70×109/L,5例危重者反見減少,在6×109/L以下,最低達(dá)1×109/L。

1.3 方法

33例進(jìn)行了腹腔穿刺術(shù),29例吸出淡黃色、無臭味稀薄膿汁,細(xì)菌涂片檢查為革蘭陽性鏈球菌;4例吸出黏稠之無臭味膿樣液體,涂片檢查3例為肺炎雙球菌,2例為革蘭陰性桿菌;7例肝硬化腹水病人吸出混濁膿樣腹水,WBC≥500/td。30例行細(xì)菌培養(yǎng),結(jié)果17例為溶血性鏈球菌,2例為肺炎雙球菌,8例為大腸桿菌,2例為淋病球菌,1例無細(xì)菌生長。

1.4 胸腹部X線平片

33例均行腹部x光片有29例顯示階梯狀液平面,4例僅有小腸積氣,33例均無膈下游離氣體。

2 結(jié)果

33例均行剖腹探查術(shù)并行腹腔沖洗及腹腔引流術(shù),結(jié)果9例死亡,占27.3%,其中合并肝硬化腹水7例。

3 討論

原發(fā)性腹膜炎具有如下特點:(1)重癥型占多數(shù),本組占71.2%,特別是肝硬化肝功能不良,網(wǎng)織內(nèi)皮系統(tǒng)消除細(xì)菌能力降低有關(guān)。(2)易誤診為繼發(fā)性腹膜炎。本組有63.6%誤診為上消化道穿孔或闌尾穿孔所致繼發(fā)性腹膜炎。(3)伴發(fā)病嚴(yán)重,如結(jié)節(jié)性肝硬化腹水、腎病綜合征等。(4)病死率高[1];本組原發(fā)性腹膜炎33例,病死率27.3%。特別值得提出的是肝硬化腹水病人合并原發(fā)性腹膜炎的病死率更高。

原發(fā)性腹膜炎在臨床診斷中要與繼發(fā)的腹膜炎相鑒別。原發(fā)性腹膜炎患者多有基礎(chǔ)病存在,其起病較緩,腹部體征沒有繼發(fā)性腹膜炎明顯,多表現(xiàn)為全腹深壓痛,無明顯反跳痛或靜止時疼痛不顯。且原發(fā)性腹膜炎發(fā)生于兒童、婦女及老年或其他慢性耗性疾病的患者,此類患者一般腹肌較弱,故腹肌緊張尚不重。由于彌漫性腹膜炎致麻痹性腸梗阻,X線可見到階梯狀液平面或腸腔大量積氣,未見到膈下游離氣體,說明沒有消化道穿孔的可能性。B超可顯示腹腔為透聲不佳的液性暗區(qū)。CT顯示腹腔為低密度影,腸壁間隙不清。腹腔穿刺術(shù)是診斷原發(fā)性腹膜炎常用的手段之一,穿刺膿汁涂片如發(fā)現(xiàn)陽性球菌,則有利于原發(fā)性腹膜炎的診斷,如為陰性桿菌,則應(yīng)多考慮繼發(fā)性腹膜炎。腹水白細(xì)胞計數(shù)如果＞0.3×109/L,且排除繼發(fā)性腹膜炎,則應(yīng)高度懷疑原發(fā)性腹膜炎;如果同時腹水中多形核＞50%,則可診斷為原發(fā)性腹膜炎。

對早期確診,腹腔滲液不多的輕癥型病人,多采用非手術(shù)治療。經(jīng)保守治療無效或無法排除繼發(fā)性腹膜炎可能者,可行手術(shù)探查。目的在于明確診斷,去除腹腔內(nèi)膿液.減少毒素吸收及腸粘連梗阻的形成。剖腹后吸出膿液,如腸管表面有纖維素及膿苔應(yīng)盡量予以清除。再用溫生理鹽水反復(fù)沖洗腹腔,直至吸出液成為“清水”狀為止。腸管表面纖維素及膿苔不能徹底切除者,腹腔應(yīng)放置橡膠管引流,術(shù)后仍可行腹腔灌洗術(shù)[2]。

[1]陶文芳,胡佐民,王鳳蘭,等.兒童原發(fā)性腹膜炎臨床分型與治療[J].實用外科雜志,1983,3(3):132～133.

[2]楊維良,張東偉,王惠良.成人原發(fā)性腹膜炎66例臨床總結(jié)[J].醫(yī)師進(jìn)修雜志,2005,28(6):27～29.