針灸治療腦卒中后認知障礙的研究進展

白雪芹

(鄂爾多斯市中心醫(yī)院康復科 內(nèi)蒙古鄂爾多斯 017000)

1 認知功能障礙與腦卒中

認知功能是人類認識和了解客觀事物的能力,主要包括識別、語言、記憶、應(yīng)用以及時間、地點和空間的辨別能力等,所謂認知功能障礙(CFI)主要有記憶障礙、失語、失用、失認、失讀、視空間障礙等。認知功能障礙分為2種:(1)輕度認知障礙(指有記憶障礙和/或輕度的其他認知功能障礙,但個體的補會職業(yè)或日常生活功能末受影響,亦不能由已知的醫(yī)學或精神神經(jīng)疾病解釋,是介于正常老化與輕度癡呆之間的一種臨床狀態(tài)。(2)血管性認知障礙,指有腦血管病危險因素、明顯或不明顯的腦血管病引起的從輕度認知障礙到癡呆的一類綜合征[1]。

2 腦卒中后認知障得發(fā)生的機制

2.1 現(xiàn)代醫(yī)學的認識

2.1.1 腦卒中患者認知功能障礙的影響及危險因素 流行病學資料顯示年齡是影響認知功能障礙發(fā)病率的最主要因素。隨年齡升高,認知功能障礙的發(fā)病率迅速上升。一般認為年齡每增加5歲,患病率升高1倍[2]。

Pate[3]等的研究發(fā)現(xiàn),腦卒中3個月后認知功能障礙較普遍,與年齡過大、少數(shù)民族、社會階層較低、左半球腦卒中、視覺功能區(qū)缺陷、小便失禁有關(guān),其恢復與抽煙和右腦卒中有關(guān)。張氏等[4]研究指出認知功能、運動功能、日常生活活動能力之間呈彼高度正相關(guān),認知能力的改善有助于運動功能以及日常生活活動能力的提高。

2.1.2 腦卒中恢復期患者存在認知功能障礙的神經(jīng)解剖學基礎(chǔ)卒中、TIA等是腦血管疾病的典型代表,研究表明腦血管疾病與認知功能損害的發(fā)生有密切的關(guān)系[5]。卒中后認知功能障礙的機制,傳統(tǒng)觀念認為與腦出血、腦梗死引起的腦組織損傷關(guān)系密切,大腦某些關(guān)鍵皮質(zhì)部位的梗死或出血可引起智力下降。新近的觀點認為[6],卒中后認知功能下降的機制主要表現(xiàn)在卒中后神經(jīng)退行性病變與血管損傷的相互作用。

Hoffman[7]在研究以1000例腦卒甲后患者發(fā)現(xiàn),腦卒中后有較高的皮質(zhì)功能缺陷,且大多數(shù)患者均有認知功能障礙,考慮腦梗死對皮質(zhì)功能的全部或區(qū)域性的影響,介導了腦卒中患者的認知功能障礙的產(chǎn)生。

王志光[8]將經(jīng)MRI證實的腦梗死患者81例,按部位劃分為丘腦組、內(nèi)囊-基底節(jié)組、小腦組、腦干組,另選MRT表現(xiàn)正常者30例作為對照組。采用簡易智力狀態(tài)試驗(MM SE)和哈金斯基缺血指數(shù)量表(HIS)及漢密頓抑郁量表(HAMD)量表進行測試,發(fā)現(xiàn),丘腦組、內(nèi)囊-基底節(jié)組、小腦組、腦干組與對照組相比智能下降顯著:內(nèi)囊-基底節(jié)組HAMD得分明顯高于對照組;左側(cè)梗死組的HAMD得分與對照組相比具有顯著性差異;左右兩側(cè)病灶織相比,左側(cè)組智能明顯低于右側(cè),2組抑郁得分無顯著性差異:抑郁組的智能顯著低于非抑郁組?？紤]丘腦、內(nèi)囊-基底節(jié)、小腦、腦干部位的梗死導致血管性癡呆,其中左側(cè)病灶組和抑郁組患者更易發(fā)生癡呆。

2.2 中醫(yī)學的認識

2.2.1 病位在腦,腎虛為本 “腦主神明”,早期在《素問·脈要半翔故論》中就提到:“頭者,精明之府,頭傾視深,精神將奪矣?！崩顣r珍更明確提出:“腦為元神之府”,這些說明了腦主神明,腦為神明之所。汪昂:《本草備要》中明確捉出“人之記性,皆在腦中”。王清任曰“靈機記性,不在心而在腦”。髓海不足,腦主神明功能異常,則出現(xiàn)“腦轉(zhuǎn)耳鳴,脛酸眩冒,目無所見,懈怠安臥?！?/p>

《索問·上占大真論》中有“丈夫8歲,腎氣實,發(fā)長齒更;二八,腎氣盛,大癸至,精氣溢瀉,陰陽和,故能有子:三八,腎氣平均,筋骨勁強,故真牙生而長極-五八,腎氣衰,發(fā)墮齒稿-七八,-腎臟衰,形體皆極?！薄夺t(yī)學入門》也有:“人至中年,腎氣自衰?！币陨险撌鼍f明,人體之盛衰,與腎的關(guān)系最為密切,年齡與腎虛的程度呈正相關(guān)?！鹅`樞·本神》則明確提出腎與認知的關(guān)系密切,曰:腎藏志,精舍志:“腎盛怒而不止則傷志,志傷則喜忘其前言?！边@是對腎精不足導致認知功能減退的最旱論述。清·汪昂說:“人之精與志皆藏于腎,腎精不足,則喜忘前言?！背嚏婟g在《醫(yī)學心悟·健忘》也說:“腎主智,腎虛則智不足,故喜忘其前言?！笨梢娔I精足則令人體魄堅強,智慧聰穎,腎精虧虛是導致認知功能減退的根本原因。

腦為髓之海,腦髓的生成有賴于腎精的化生,腎主骨生髓上通于腦。《靈樞·經(jīng)脈》所說:“人始生,先成精,精成而腦髓生?！蹦I精充盈,則髓旺腦充,腎氣充足,腎之精華上升于腦,精能生氣,氣能生神,神定氣清,何健忘之有?？梢娔I通過脊髓直接與腦聯(lián)系,不僅如此,腎腦還通過經(jīng)絡(luò)入足太陽膀胱經(jīng)、督脈間接聯(lián)系。

2.2.2 血瘀、痰濁為致病因素 痰濁生成責之于年老臟腑虛衰(尤其是脾、肺、腎三臟),功能減退,水谷津液失于輸布”痰濁形成之后,隨氣之升降,無處不到,充塞于清竅,神明失司,則可致呆鈍健忘等癥。如陳士鐸在《辨證錄》說“痰積于胸中,盤踞于心外,使神明不清而成呆病矣?！薄妒颐劁洝犯?“痰氣最盛,呆氣最深”。唐容川在《血證論》亦說:“有痰沉留于心包,沃塞心竅,以致精神恍惚,凡事多不記憶者。”

張仲景在《傷寒論》中明確提出瘀血可導致健忘。其言“陽明證,其人喜忘者,必有蓄血。所以然者,本有久瘀血,故令人喜忘”?！蹲C治準繩》亦有“瘀血在上,令人健忘”的論述。唐容川認為心有瘀血可致健忘,其曰“凡心有瘀血,亦令健忘-血在上則濁蔽而不明矣。凡失血家猝得健忘者,每有瘀血?！庇捎陴鲅宰枘X竅,與精髓相互錯雜,防礙腦腎相交,腦氣與臟氣不接,清竅失靈,元神失聰,出現(xiàn)認知功能障礙。因此,瘀血是卒中后認知功能減退的重要致病因素。

現(xiàn)代醫(yī)家許鳳華[9]認為痰瘀互結(jié),互相影響,加速認知下降。

3 治療

3.1 針灸療法

3.1.1 體針法 傳統(tǒng)針灸在治療腦卒中后認知障礙方面的療效是肯定的[10～11]。柳華等[12]針內(nèi)關(guān),直刺1.5～4cm,采用提插捻轉(zhuǎn)瀉法,捻轉(zhuǎn)角度>180頻率50～60轉(zhuǎn)/min,施手法lmin后,留針30min;三陰交,進針1.5～3cm,采用提插補法,以患肢出現(xiàn)3次不自主的抽動為度或自訴脹麻痛不能耐受為度,留針30min,間隔行針2～3次。

3.1.2 頭針法 按照中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論,頭部是經(jīng)絡(luò)的中樞,“頭者,諸陽之會也”。頭針既能刺激頭部經(jīng)絡(luò),又能刺激大腦皮質(zhì)功能在頭皮的投射區(qū),而腦卒中的發(fā)病部位即為頭部。因此,頭針治療腦卒中為現(xiàn)代臨床醫(yī)學所重視[13,15]。從現(xiàn)代解剖角度看,頂中線、額中線、顳前線、顳后線,分別分布在與認知活動密切相關(guān)的頂葉、額葉顳葉。額葉損害可出現(xiàn)語言表達精坤活動方面的障礙,顳葉損害可出現(xiàn)記憶障得,有研究認為額、頂葉損害易出現(xiàn)明顯的認知障礙”。在病變部位相應(yīng)的頭皮上局部取穴,高頻率電刺激,可調(diào)整其直下的大腦皮質(zhì)功能,使病灶局部腦血流量和腦功能活動增強,有助于缺血區(qū)域的側(cè)支循環(huán)血管的開放,調(diào)節(jié)血管的舒縮功能網(wǎng),改善病灶周圍腦細胞的缺血缺氧,從而改善了記憶環(huán)路暢通及記憶活動的有效進行[17]。而頭皮針的這種改善腦缺氧的作用 與對影響血清血管內(nèi)皮生長囚子、血漿內(nèi)皮素、降鈣素基因相關(guān)肽的水平有關(guān)[18]。

許健鵬[19]等用頭部圍針加體針治療偏癱認知障礙22例,針刺的同時進行運動療法(PT)、作業(yè)療法(0T)、語言療法(ST)和認知訓練:對照組僅進行OT、PT、ST及認知訓練,分別治療4周。結(jié)果治療組的認知功能障礙篩選檢查(CCSE)和洛文斯頓作業(yè)療法用認知評定成套測驗(LOTCA)評分提高幅度大于對照組。

謝冬玲[20～21]采用事件相關(guān)電位P300及韋氏成人智力量表觀察頭皮針治療對腦卒中患者康復期認知功能干預(yù)的作用。予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療及康復訓練,頭針組加頭皮針治療。頭針組治療后P300潛伏期平均縮短約38ms,對照組治療后P300潛伏期平均縮短約打17ms,頭針組改善幅度明顯優(yōu)于對照組,有顯著性差異(P<0.05);韋氏成人智力量表評分比較,頭針組提高程度明顯優(yōu)于對照組,2組間差異有顯著性。

3.1.3 靳三針法 靳三針分為許多處方,大量的臨床研究[22～23]顯示靳三針對腦卒中后認知障礙療效肯定,其中的益智清神類如智三針、四神針、腦三針、顳三針等對小兒智力低下、老年性癡呆(AD)、血管性癡呆(VD)、健忘等表現(xiàn)為認知功能障礙的疾病,具有良好的效果。阮經(jīng)文[24]等將60例病情穩(wěn)定的腦卒中早期患者隨機分為2組,治療織取舌三針及四神聰、本神等穴,結(jié)果經(jīng)3～4個月的治療后,治療組的認知功能顯著改善,與對照組相比差異有非常高度顯著性意義,表明針刺某些特定的穴位能提高腦卒中早期患者的認知功能。

3.1.4 醒腦開竅針法 石學敏[25]報道,采用醒腦開竅針刺法治療腦卒中9005例,3～5個療程(每個療程10d)觀察,痊愈533例(59.27%)、顯效2085例(23.15%)、好轉(zhuǎn)1453例(16.14%)、無效40例(0.44%)、死亡9例(1.0%),總有效率98.56%,而臨床實驗有關(guān)指標檢測顯示治療前后比較,差異有顯著性意義。

許軍峰[26]通過臨床觀察發(fā)現(xiàn),醒腦開竅針刺法治療腦卒中有明顯的治療效果,且急性期好于恢復期,恢復期好于后遺癥期。急性期的臨床治愈率為47.7%,有效率為98.2%;恢復期的臨床治愈率為44.6%,有效率為95.9%;后遺癥期的臨床治愈率為36.4%,有效率為90.9%。

3.1.5 其他針灸療法 周曉平[27]將腦卒中后輕度認知障礙的患者分為2組,一組采用中風常規(guī)針刺法(顳三針、肩髃、曲池、合谷、足三里、陽陵泉、太沖);一組采用調(diào)神通絡(luò)針刺法(風府、百會、神庭、本神、素髎、內(nèi)關(guān)、后溪、陽陵泉、太溪),結(jié)果調(diào)神通絡(luò)組較之前組能明顯提高患者的3MS積分。

紀晨彤[28]將患者分為針藥組和單純針灸組,針藥組采用針刺結(jié)合舒血寧注射液靜滴治療,對照組僅單純針刺治療。針刺穴位:白會、四神聰、水溝、腎俞、豐隆、三陰交為主穴。前者與后者的療效差異顯著。

4 結(jié)語

日前針灸治療認知障礙的治療有效的證據(jù),但是治療的療效微弱,即有統(tǒng)計意義的功能量表方面的差異不能轉(zhuǎn)化為明確的臨床效果,患者、家屬難以感受到療效的存在,同時,因為病程的無法預(yù)測,治療的目標是要是延緩病情,故治療的益處可能不一定使患者、主治醫(yī)師體驗到,這也是日前各種治療認知障礙方法面臨的共同難題。此外,從腦卒中恢復期患者認知功能障礙研究現(xiàn)狀來看,多為基礎(chǔ)性研究,缺乏藥物治療或物理療法等干預(yù)效應(yīng)的應(yīng)用性研究,并且國內(nèi)相關(guān)研究工作少見。囚此,今后在進一步深化基礎(chǔ)研究工作的同時,尚需積極開展臨床治療的應(yīng)用性研究工作。

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