心血管疾病患者腦鈉肽的表達(dá)

張 勇

廣東省深圳市觀瀾人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東深圳 518110

腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）為利鈉肽家族系神經(jīng)激素。BNP對(duì)于心血管疾病（如心力衰竭、心室肥厚、高血壓、心肌梗死等）有診斷、治療與判斷預(yù)后的價(jià)值。BNP的全面研究，將給心血管疾病的診斷與治療打開新的通路。

1 BNP的生理作用

來自于心臟的BNP與利鈉肽（ANP），序列與作用強(qiáng)度皆極相似，血漿BNP水平濃度的高低會(huì)直接影響血管的舒張，并且對(duì)鈉有促進(jìn)作用，可通過利尿?qū)ι眢w的水分進(jìn)行調(diào)節(jié)，并可穩(wěn)定血壓，維持體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。血漿BNP還是血管緊張素-腎素-醛固酮系統(tǒng)的天然拮抗劑，能夠極大地提高腎小球的濾過率。主要由心室內(nèi)合成的BNP，在心室負(fù)擔(dān)超負(fù)荷以及心室擴(kuò)張時(shí)，血漿BNP水平提高，以上因素致使BNP在反映心室功能的轉(zhuǎn)變上，愈加敏感及特異，同時(shí)也顯示出BNP有維護(hù)心功能的作用。

2 BNP與心血管疾病

2.1 BNP對(duì)心力衰竭的診斷

心力衰竭，一般皆憑體征、病史及實(shí)驗(yàn)的檢測(cè)報(bào)告來進(jìn)行綜合診斷。相關(guān)資料與臨床實(shí)踐皆表明，心力衰竭病情越嚴(yán)重，血漿BNP水平升高越多，并且與左心室末期的舒張壓力以及左心室壁的張力呈正相關(guān)，即測(cè)定了BNP便可準(zhǔn)確、便捷地診斷心力衰竭，BNP與心力衰竭患者存活率息息相關(guān)。盡管其他類血流指標(biāo)也能對(duì)心力衰竭的嚴(yán)重性進(jìn)行衡量，可最先能夠反映循環(huán)穩(wěn)定能力以及機(jī)體代償病理的生理轉(zhuǎn)變指標(biāo)為BNP，有關(guān)專家對(duì)此進(jìn)行了實(shí)踐驗(yàn)證。Troughton等[1]對(duì)急診室230例呼吸困難患者（心力衰竭患者與非心力衰竭患者各115例）迅速展開BNP濃度檢測(cè)，由對(duì)不了解BNP檢驗(yàn)狀況的兩位心臟病專家剖析患者的治療資料，并以專家診斷作為心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)。檢測(cè)結(jié)果顯示，無心力衰竭患者BNP水平為（39±5）pg/ml，明顯低于心力衰竭患者BNP水平[（1 089±148）pg/ml]。 以 BNP 平均濃度 90 pg/ml作為臨界值，BNP診斷心力衰竭預(yù)測(cè)值呈陰性的99%，呈陽性的88%，其特異度為90%，敏感度為99%。40例被急診醫(yī)生漏診的患者中有39例用BNP檢驗(yàn)糾正誤診。因BNP體現(xiàn)了左心室的室壁張力，所以BNP亦有助于診別因舒張性心力衰竭致使的呼吸不暢患者。隨后又將患者劃為BNP指導(dǎo)診療、病癥診療兩組，結(jié)果經(jīng)BNP指導(dǎo)診療的患者重返院率與病死率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于癥狀診療組。Maisel等[2]發(fā)現(xiàn)心室舒張性患者，其中級(jí)BNP水平為429 pg/ml，無呼吸不暢者為36 pg/ml。

2.2 急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）與BNP的關(guān)系

大量實(shí)踐表明BNP對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征有預(yù)后作用。ACS疾病依其患者病情輕重展開分類，由急性冠狀動(dòng)脈綜合征初期的不穩(wěn)定性心絞痛及病情加重后的急性心肌梗死（AMI）皆屬于心肌缺血性疾病。心肌缺血性疾病患者會(huì)有粥樣斑塊脫落，產(chǎn)生冠狀動(dòng)脈痙攣、血小板聚集及血栓等病狀。當(dāng)患者發(fā)生AMI時(shí)，其壞死部位、梗死的心肌、心臟局部的舒張及伸展力度的提高、病情誘發(fā)的心臟收縮功能不全等均可刺激左心室，導(dǎo)致梗死部位與非梗死部位BNP水平皆有提高。梗死面積小的患者，其BNP水平是單峰狀態(tài)，當(dāng)患者發(fā)生急性梗死后20 h，其BNP水平出現(xiàn)高峰，患者發(fā)生腦梗死5 d后出現(xiàn)第二高峰，僅比第一高峰略低一點(diǎn)?；颊甙l(fā)生AMI后22 h，其BNP水平迅猛增加，4 d內(nèi)透壁性AMI患者的左室射血分?jǐn)?shù)與BNP水平緊密相關(guān)。很多研究顯示，血漿BNP水平與左室射血分?jǐn)?shù)及心臟指數(shù)呈反比關(guān)系，與AMI的梗死面積及胎盤缺血（UPI）的缺血面積呈正比關(guān)系。據(jù)相關(guān)專家驗(yàn)證，BNP的表達(dá)很大程度上將對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化所形成的斑塊有影響，并且還對(duì)血管平滑肌的細(xì)胞具有抵觸與增殖作用。

2.3 高血壓性左心室肥厚與BNP的關(guān)系

心肌肥厚是高血壓常見的并發(fā)癥。導(dǎo)致心肌肥厚的主要原因?yàn)楦哐獕喊l(fā)病之時(shí)，內(nèi)皮素、血管緊張素及兒茶酚胺等通過各種介質(zhì)使有絲分裂素激活蛋白激酶（MAPK）激活，活化后的MAPK以核轉(zhuǎn)位形式來調(diào)整核內(nèi)的轉(zhuǎn)錄因子，以此誘發(fā)了細(xì)胞的生長(zhǎng)增殖反應(yīng)，致使心肌肥厚。研究發(fā)現(xiàn)[3-5]，BNP在高血壓中的水平明顯比血壓正常與臨界高血壓的人要高，且和血壓發(fā)展輕重程度呈正相關(guān)，BNP水平左室肥厚患者要比無左室肥厚者高，且和左室重量的指數(shù)呈線性關(guān)系，臨床通過血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑來治療左室肥厚并發(fā)癥的高血壓患者4～10個(gè)月后BNP濃度明顯減少，后壁厚度、間隔與左室的重量指數(shù)亦明顯下滑。所以檢測(cè)血漿BNP濃度，可判別原發(fā)性高血壓，并可用于判斷經(jīng)抗血治療后，左室肥厚有無逆轉(zhuǎn)。若原發(fā)性高血壓血漿BNP水平提高，可能為機(jī)體代償致使，BNP和血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）互相拮抗。有關(guān)專家發(fā)現(xiàn)大鼠在注射了AngⅡ之后，其心肌組織與BNP皆提高，具體原因還有待研究。若AngⅡ處于高水平時(shí)間太久，BNP的合成釋放提高，血漿BNP與心肌組織BNP的mRNA增加，可能是機(jī)體保持內(nèi)在自穩(wěn)狀態(tài)的結(jié)果。

2.4 血漿BNP水平濃度輕度升高的作用

關(guān)注BNP水平濃度變化，有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)并預(yù)防心血管疾病。大量資料顯示，BNP極輕度的變化在心血管疾病中亦有預(yù)后的作用。利用BNP濃度檢測(cè)結(jié)果來對(duì)心力衰竭進(jìn)行診斷，近期相關(guān)資料顯示，對(duì)于無心力衰竭者，BNP亦有預(yù)后作用。有關(guān)專家在固定的人群里進(jìn)行多年跟蹤調(diào)研，發(fā)現(xiàn)一些無心力衰竭者BNP水平濃度的提高，其心力衰竭與死亡、卒中、房顫、短暫性腦缺血及腦血管疾病發(fā)生的危險(xiǎn)因子明顯升高[6-7]。臨床表明，急性心肌缺血會(huì)致使心室肌細(xì)胞釋放pro-BNP，血漿pro-BNP水平升高，血漿BNP基因轉(zhuǎn)錄提高，提示血漿BNP水平在缺氧之時(shí)，可作為血管一個(gè)有力的擴(kuò)張劑。有資料顯示患者危險(xiǎn)因素的增加，只與BNP濃度（＞21 pg/ml）的微微提升有關(guān)。也有相關(guān)資料顯示，BNP水平濃度≥18 pg/ml時(shí)亦可增加并誘發(fā)房顫與心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)[8]。原因有待進(jìn)一步的研究。當(dāng)下，血漿BNP水平濃度的提高對(duì)心血管疾病的影響，已為業(yè)內(nèi)人士所注重。心肌缺血、內(nèi)皮損傷以及炎癥等冠心病的常見病發(fā)癥，也許會(huì)致使無心力衰竭個(gè)體的BNP濃度增加。無心力衰竭個(gè)體血漿BNP濃度的微微增加，主要原因可能是超聲心動(dòng)圖無法發(fā)現(xiàn)的、前期無癥狀的冠心病的前兆[9]。

3 結(jié)語

心力衰竭患者與無心力衰竭者通過BNP水平對(duì)比，判定BNP可作為心力衰竭定量的標(biāo)志物。以BNP平均濃度90 pg/ml作為臨界值來診斷心力衰竭預(yù)測(cè)值，結(jié)果陰性率為99%，陽性率為88%，其特異度為90%，敏感度為99%。BNP的測(cè)定可以改善患者管理質(zhì)量，大大降低了患者總體治療費(fèi)用；BNP對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征的預(yù)后作用極大，可明顯降低患者的死亡率；BNP水平的輕度表達(dá)也與心血管疾病密切。綜上所述，血漿BNP水平濃度在臨床疾病診斷及預(yù)后中極為關(guān)健。

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