臨床物理診斷實(shí)驗(yàn)改革應(yīng)把握的三個(gè)環(huán)節(jié)

袁 克，袁章順

懷化醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，湖南懷化 418000

臨床物理診斷實(shí)驗(yàn)改革應(yīng)把握的三個(gè)環(huán)節(jié)

袁 克，袁章順*

懷化醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，湖南懷化 418000

為適應(yīng)城鄉(xiāng)基層社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生人才的需要，對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床操作技能的培養(yǎng)是造就實(shí)用型人才的有效途徑。懷化醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校在物理診斷學(xué)深化實(shí)驗(yàn)教學(xué)改革中，圍繞如何提高臨床醫(yī)學(xué)生的實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量和基本操作技能，采用精心設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)教學(xué)環(huán)節(jié)等有效措施，激發(fā)了學(xué)生實(shí)踐的積極性，提高了學(xué)生的臨床基本操作能力，為臨床教學(xué)和畢業(yè)實(shí)習(xí)、實(shí)踐奠定了良好基礎(chǔ)。

物理診斷；實(shí)驗(yàn)改革；基本技能；實(shí)踐能力

我國(guó)農(nóng)村基層是衛(wèi)生工作的薄弱環(huán)節(jié)，缺醫(yī)少藥現(xiàn)象依然存在，“看不到病、看不起病、看不好病”的問題始終困擾廣大農(nóng)民。因此，高等醫(yī)學(xué)教育尤其是專科教育，必須主動(dòng)適應(yīng)社會(huì)主義新農(nóng)村衛(wèi)生工作的需要，承擔(dān)起為農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)培養(yǎng)實(shí)踐能力強(qiáng)，能防能治的實(shí)用型臨床人才的重任。我校在臨床醫(yī)學(xué)?？莆锢碓\斷學(xué)實(shí)驗(yàn)改革中，以教材內(nèi)容為依據(jù)，以“三大環(huán)節(jié)”為主線，以激勵(lì)機(jī)制為動(dòng)力，簡(jiǎn)化體檢項(xiàng)目，嚴(yán)格體檢手法，強(qiáng)化訓(xùn)練比武，醫(yī)院見習(xí)和校內(nèi)實(shí)訓(xùn)靈活穿插，采取了在臨床實(shí)習(xí)前，進(jìn)行基本技能強(qiáng)化訓(xùn)練，以及診斷學(xué)技能成績(jī)單列等措施，做了一系列有益的實(shí)踐和探索，取得了較好的效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下：

1 把握診斷學(xué)基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，突出基本功訓(xùn)練

物理診斷學(xué)已有兩千余年的歷史，是醫(yī)學(xué)前輩們智慧和經(jīng)驗(yàn)的結(jié)晶，是臨床醫(yī)師必備的基本功，也是醫(yī)學(xué)生在校期間必須認(rèn)真學(xué)習(xí)和掌握的核心內(nèi)容，其中，問診和體格檢查（下簡(jiǎn)稱體檢），是建立正確診斷的基本方法和前提，是任何其他檢查所不能取代的。目前盡管部分農(nóng)村醫(yī)院有了簡(jiǎn)單的化驗(yàn)、心電圖、X線檢查設(shè)備，但診斷疾病的手段主要還是依賴病史和體檢兩大法寶，可以對(duì)多數(shù)常見疾病作出快速的初步診斷，且不需要進(jìn)行昂貴的檢查，對(duì)于復(fù)雜疑難的疾病，病史和體檢即使不能確立診斷，也可幫助臨床醫(yī)師形成對(duì)診斷的初步印象，縮小鑒別診斷范圍，在此基礎(chǔ)上再進(jìn)行針對(duì)性的檢查，可以收到事半功倍的效果，降低醫(yī)療費(fèi)用。由此可以看出，要造就基層醫(yī)院實(shí)用型臨床人才，突出實(shí)踐性教學(xué)，注重學(xué)生實(shí)踐能力的培養(yǎng)很重要[1]，如 Harvey教授強(qiáng)調(diào)，病史和體檢是診斷心血管疾病的基石，掌握新技術(shù)不能忽視基本功[2]。然而，近年來的執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試中，考生的突出問題主要表現(xiàn)在病史采集不全和檢查手法錯(cuò)誤兩方面[3]，因此，必須把握好物理診斷學(xué)這一基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，將強(qiáng)化醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)作為深化教學(xué)改革的重點(diǎn)[4]，讓學(xué)生理解學(xué)好物理診斷學(xué)的重要意義。視、觸、叩、聽是基本技能的訓(xùn)練，是醫(yī)生職業(yè)生涯的基本功。基本功的好壞，反映了其提供衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的高低。為此，我校從2006年以來，對(duì)原診斷學(xué)教學(xué)計(jì)劃進(jìn)行了適當(dāng)調(diào)整，把診斷學(xué)技能單列為一門課程，課時(shí)時(shí)間占據(jù)診斷學(xué)總課時(shí)一半左右。為突出教學(xué)重點(diǎn)，我校對(duì)教材內(nèi)容中較繁瑣和臨床應(yīng)用較少的項(xiàng)目，進(jìn)行了刪減，編制了簡(jiǎn)化體檢項(xiàng)目及考核標(biāo)準(zhǔn)。簡(jiǎn)化后的體檢項(xiàng)目，簡(jiǎn)單明了，易教易記，可操作性強(qiáng)，為檢體考核提供了一個(gè)很好的量化標(biāo)準(zhǔn)。

技能屬于實(shí)踐的范疇，形成技能的有效途徑就是練習(xí)。自古以來，醫(yī)生就是“手藝人”，不僅要?jiǎng)幽X，還需要?jiǎng)邮帧Ｋ自捳f：“明日醫(yī)生，今日做起?！币囵B(yǎng)醫(yī)學(xué)生動(dòng)手解決實(shí)際問題的能力，并非一日之功。診斷不僅是一門需要記憶的學(xué)科，更是要?jiǎng)邮?、?dòng)嘴、動(dòng)腦全方位體驗(yàn)的學(xué)科，缺一不可。為提高實(shí)驗(yàn)課練習(xí)效果，我校實(shí)行了實(shí)驗(yàn)課小班教學(xué)，并抓好4個(gè)環(huán)節(jié)，即老師示教、學(xué)生互查、老師檢查、小組抽查。老師巡視指導(dǎo)要認(rèn)真、仔細(xì)，對(duì)不規(guī)范的操作予以及時(shí)糾正，同時(shí)關(guān)注對(duì)相關(guān)基本知識(shí)、基本理論的傳授。此外，我校診斷學(xué)技能課還安排了采集病史、書寫病歷，系統(tǒng)體檢的練習(xí)，從而使學(xué)生建立系統(tǒng)體檢的概念。

俗話說：“教學(xué)有法，教無定法，施教之功，貴在導(dǎo)航?！睘榱朔乐共糠謱W(xué)生重理論、輕技能的學(xué)習(xí)傾向，我校除將技能考核成績(jī)單列外，還建立了操作技能比武制度，由臨床系和教務(wù)處聯(lián)合主辦，制定比武項(xiàng)目和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，獲獎(jiǎng)學(xué)生由學(xué)校張榜公布，給予大會(huì)表彰并頒發(fā)榮譽(yù)證書和免試當(dāng)年的技能考核的獎(jiǎng)勵(lì)，以激發(fā)學(xué)生重視技能學(xué)習(xí)。為了在學(xué)生中營(yíng)造濃郁的學(xué)技術(shù)、比技能的良好氛圍，我校在實(shí)驗(yàn)課結(jié)束后，繼續(xù)開放實(shí)驗(yàn)室，讓學(xué)生能夠鞏固練習(xí)，并安排老師現(xiàn)場(chǎng)答疑指導(dǎo)，為迎接學(xué)校的基本操作技能比武夯實(shí)基礎(chǔ)。為確保全體同學(xué)參與訓(xùn)練，在賽前一周隨機(jī)抽取參賽學(xué)生名單。開賽日，學(xué)校有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)親臨現(xiàn)場(chǎng)觀摩，由教師和學(xué)生代表作評(píng)委，參賽學(xué)生現(xiàn)場(chǎng)抽簽決定比賽項(xiàng)目，依據(jù)操作技能和口述基本知識(shí)成績(jī)的總分，從高到低擇優(yōu)評(píng)獎(jiǎng)。有心理學(xué)研究表明：學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)中最實(shí)際、最活躍的是興趣。而操作技能比武是一次難得的“展技能、秀風(fēng)采”的機(jī)會(huì)，每一屆都吸引了廣大同學(xué)的積極參與，提高了學(xué)生實(shí)踐操作的興趣和能力。為了能讓全體學(xué)生都熟練基本操作技能，在比武結(jié)束后，學(xué)校再安排學(xué)生抽簽參加過關(guān)考核，老師根據(jù)考生的操作及回答問題，按評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)分，并當(dāng)面向考生講明扣分的依據(jù)及應(yīng)注意的有關(guān)問題，對(duì)不合格的學(xué)生，進(jìn)行再訓(xùn)練和補(bǔ)考，直至合格達(dá)標(biāo)為止。通過考核了解基本訓(xùn)練中的薄弱環(huán)節(jié)，有利老師加強(qiáng)訓(xùn)練指導(dǎo)，有利學(xué)生加強(qiáng)訓(xùn)練提高，起到了以考促教，以考促學(xué)的作用。

2 把握診斷學(xué)見習(xí)環(huán)節(jié)，突出實(shí)踐的重要性

常言說：“熟讀王叔和，不如閱歷多?！币娏?xí)是診斷學(xué)教學(xué)中的重要環(huán)節(jié)，我校在理論課后安排臨床見習(xí)課，使學(xué)生可以接觸患者，從而將理論上學(xué)到的疾病的癥狀、體征都呈現(xiàn)在學(xué)生面前，如急癥患者的痛苦表情，久病銷蝕的“憔悴臉”，結(jié)核患者的“潮紅妝”，慢性腎病患者的“包公臉”（面容發(fā)黑），以及其他常見病理體征等。通過見習(xí)，學(xué)生普遍對(duì)真實(shí)的臨床病例深感興趣，并且加深了對(duì)病史和體征是疾病在醫(yī)生面前表現(xiàn)的理解，意識(shí)到視、觸、叩、聽是非常實(shí)用的知識(shí)[5]。古人云“啟其蒙而引其趣”，由此，激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)基本功的動(dòng)力。

近年來，由于患者自我保護(hù)意識(shí)增強(qiáng)[6]，在見習(xí)時(shí)，常遇到患者不愿作“教材”、教師“求”患者、患者“躲”學(xué)生的現(xiàn)象，加之醫(yī)學(xué)生的擴(kuò)招，給見習(xí)帶來一定困難。對(duì)此，學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)高度重視，給診斷學(xué)技能實(shí)訓(xùn)中心配備了電子化標(biāo)準(zhǔn)人及CAI教學(xué)系統(tǒng)。學(xué)生可在心肺、腹電腦模擬下進(jìn)行聽、觸診檢查，還可觀看問診、體檢及病理體征視頻，為學(xué)習(xí)提供了多感官刺激，激發(fā)了學(xué)生的訓(xùn)練興趣。由于校內(nèi)仿真實(shí)訓(xùn)，彌補(bǔ)了病源短缺現(xiàn)象，因此，我校將醫(yī)院見習(xí)和校內(nèi)實(shí)訓(xùn)靈活穿插，相互補(bǔ)充，使之環(huán)環(huán)相扣、步步相連，加深了理論與實(shí)踐的結(jié)合。

3 把握臨床實(shí)習(xí)前關(guān)鍵環(huán)節(jié)，強(qiáng)化基本技能訓(xùn)練

理論是實(shí)踐的基礎(chǔ)，實(shí)踐是理論的升華。醫(yī)學(xué)教育的顯著特點(diǎn)就是臨床實(shí)踐環(huán)節(jié)所占比重較大，專科教育的臨床實(shí)習(xí)基本都為期一年。醫(yī)學(xué)生的臨床技能和實(shí)際工作能力基本在此階段形成與完善。周恩來總理曾說過：“醫(yī)學(xué)院的附屬醫(yī)院不能等同于工科學(xué)院的附屬工廠，不允許出廢品?！睂?shí)習(xí)醫(yī)院是醫(yī)學(xué)生第一次與患者正面接觸的地方，醫(yī)學(xué)生進(jìn)入實(shí)習(xí)階段，初次面臨醫(yī)療行業(yè)中的種種問題，剛參加臨床實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生好像是一張白紙，如何引導(dǎo)他們學(xué)以致用，是老師的重要職責(zé)。

學(xué)習(xí)物理診斷學(xué)主要掌握三件事：一是學(xué)習(xí)如何問診，問什么；二是學(xué)習(xí)如何查體，查什么；三是學(xué)習(xí)如何寫病歷，寫什么；從而為臨床實(shí)習(xí)打下扎實(shí)的基礎(chǔ)，但由于診斷學(xué)的教學(xué)與臨床實(shí)習(xí)間隔時(shí)間較長(zhǎng)，部分學(xué)生對(duì)基本技能的內(nèi)容有可能淡忘，為了把診斷學(xué)的基本技能延伸到臨床實(shí)習(xí)中去，使學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)時(shí)能迅速適應(yīng)實(shí)習(xí)醫(yī)生的角色，近幾年，我校對(duì)即將實(shí)習(xí)的學(xué)生安排了2周時(shí)間進(jìn)行基本技能強(qiáng)化訓(xùn)練，依托診斷學(xué)技能實(shí)訓(xùn)中心和標(biāo)準(zhǔn)化病人，在專業(yè)教師的示范指導(dǎo)下，安排學(xué)生練習(xí)病史采集、病歷書寫及體格檢查方面的內(nèi)容。在檢體項(xiàng)目中，重點(diǎn)練習(xí)臨床常用操作檢查，如血壓測(cè)量、心肺叩診、肝膽脾觸診、神經(jīng)病理反射等。通過努力，在很大程度上提高了學(xué)生臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量和職業(yè)能力，受到了學(xué)生、實(shí)習(xí)醫(yī)院及用人單位的普遍好評(píng)，并且我校在國(guó)家助理醫(yī)師技能考試中始終處于全省前三名。

4 結(jié)語

醫(yī)學(xué)是一門博大精深的學(xué)科，也是一門源于實(shí)踐，用于解決實(shí)際問題的學(xué)科。德國(guó)教育家第斯多惠說過：“一個(gè)壞的老師奉送真理，一個(gè)好的老師叫人發(fā)現(xiàn)真理?！闭\(chéng)然，按照物理診斷實(shí)驗(yàn)改革把握三個(gè)環(huán)節(jié)的模式（三環(huán)模式），強(qiáng)化物理診斷基本技能訓(xùn)練仍有不完善之處。實(shí)驗(yàn)室的模擬教學(xué)，不能完全替代對(duì)真正患者的問診和體格檢查，即使標(biāo)準(zhǔn)化病人，能模擬患者的癥狀，而體征的模擬就受到了很大的限制[7]，還有一些病理體征 “只可意會(huì)，不可言談”，只有親身體會(huì)才能掌握。一位美國(guó)醫(yī)學(xué)前輩曾說過：“再好的儀器也比不上醫(yī)生智慧的大腦和靈巧的雙手?！睂?shí)踐證明，我校目前采用三環(huán)模式，強(qiáng)化物理診斷基本技能訓(xùn)練，突破了臨床教學(xué)資源匱乏的“瓶頸”，既能解決許多在醫(yī)院見習(xí)和實(shí)習(xí)中的難題，又能明顯提高學(xué)生的臨床技能操作水平，有助于學(xué)生順利完成臨床實(shí)習(xí)，是培養(yǎng)“實(shí)用型、全面手”醫(yī)用人才的有力舉措。

[1]謝瑜,吳迪,譚琳.關(guān)于提高臨床專業(yè)學(xué)生實(shí)踐能力的思考[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2011,8(1):122-124.

[2]張文博,李景森.再論心血管疾病的五指法[J].心電學(xué)雜志,2010,29(5):367-369.

[3]張敬.物理診斷學(xué)教學(xué)實(shí)踐與體會(huì)[J].西北醫(yī)學(xué)教育,2011,19(2):399-401.

[4]趙永祥,韋波,曹云飛,等.推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育認(rèn)真準(zhǔn)備深化醫(yī)學(xué)教育教學(xué)改革[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志,2010,30(5):658-660.

[5]袁克,簡(jiǎn)麗華,袁章順.提高物理診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)課教學(xué)質(zhì)量探索[J].中國(guó)醫(yī)療前沿,2009,4(16):67.

[6]趙向彤,蔣蕾,李昌崇.臨床程式化直觀教學(xué)測(cè)試模式之淺見[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育,2010(3):91-92.

[7]馬熠熠,姚定康,劉亞偉,等.應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行臨床技能考核的優(yōu)劣及改良探索[J].西北醫(yī)學(xué)教育,2011,19(1):92-93.

The three stages in experiment reform of clinic physical diagnosis

YUAN Ke,YUAN Zhangshun*
Huaihua Medical College,Hu'nan Province,Huaihua 418000,China

To meet the need of medical workers in grassroot communities of urban and rural areas,training the clinical operating skills of medical students are the effective way in cultivating practical talented person.In the process of experiments reform of physical diagnosis in Huaihua Medical College,many effective methods are adopted to arouse the enthusiasm of practice and increase the basic clinical operational skills of medical students round how to enhance the practice teaching quality and basic skills of medical students.These methods establish the groundwork for clinical teaching and graduation internship.

Physical diagnosis;Experiment reform;Basic skill;Practical ability

G642.44

C

1673-7210（2011）10（b）-115-02

袁克（1974-），男，本科，醫(yī)師，主要從事內(nèi)科臨床和診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)教改工作。

*通訊作者

2011-06-10）