卒中后抑郁發(fā)病機制的中西醫(yī)研究進展

段佩鑫,吳松鷹

卒中后抑郁癥(post stroke depression,PSD)是發(fā)生在腦卒中后的一種以情緒低落、自責(zé)自罪、興趣減退為主要表現(xiàn)的情感障礙性疾病。國外PSD發(fā)病率在20%～79%,但多數(shù)在30%～50%[1];國內(nèi)PSD的發(fā)病率為34.2%～76.1%[2]。PSD不僅影響患者的生存質(zhì)量,并且很大程度上阻礙了卒中患者神經(jīng)功能和認(rèn)知功能的康復(fù),增加了卒中患者的病死率,給患者帶來軀體上和精神上痛苦,增加了家庭和社會的負(fù)擔(dān)。PSD發(fā)病機制一直成為近年來研究熱點,本文就PSD發(fā)病機制從中西醫(yī)兩個方面闡述如下。

1 西醫(yī)發(fā)病機制

1.1 內(nèi)源性機制學(xué)說 5-羥色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)和去甲腎上腺素(norepinephrine,NE)是機體內(nèi)重要的神經(jīng)遞質(zhì),它們與人類精神活動特別是感情活動密切相關(guān)。5-HT水平降低可直接導(dǎo)致患者出現(xiàn)絕望、無助、情緒低落、缺乏自信心、注意力不集中等癥狀;NE參與情感、認(rèn)知、思維、理解和推理等精神活動的調(diào)節(jié)?！皟?nèi)源性學(xué)說”認(rèn)為PSD的發(fā)生與大腦損害后的神經(jīng)生物學(xué)改變有關(guān)。卒中病變損害了腦干藍(lán)斑等結(jié)構(gòu),向左側(cè)丘腦和左額葉投射的NE能和5-HT能神經(jīng)元及其傳導(dǎo)通路,致使NE和5-HT含量下降而導(dǎo)致抑郁。Wiart等[3]在研究中發(fā)現(xiàn)PSD患者的腦脊液中5-HT的代謝產(chǎn)物5-羥基吲哚乙酸(5-hydroxy-indoleacetic acid,5-HIAA)的含量明顯下降。Moiler等[4]研究表明,急性卒中后PSD患者邊緣系統(tǒng)和中縫核5-HT代謝顯著下降,應(yīng)用選擇性5-HT再攝取抑制劑治療有效。臨床上用增加單胺類遞質(zhì)的抗抑郁藥物治療后,PSD患者抑郁癥狀好轉(zhuǎn),亦支持這一觀點。

1.2 反應(yīng)性機制學(xué)說 認(rèn)為腦卒中患者病后遺留語言、肢體功能障礙等,及由此帶來的社會或/和家庭角色的改變,使其產(chǎn)生了無用感、絕望感和包袱感等心理平衡失調(diào),這些負(fù)性因素導(dǎo)致或促進了患者抑郁癥狀的出現(xiàn),它是家庭、社會、生理等多種因素影響導(dǎo)致腦卒中后的生理及心理平衡失調(diào)而致的反應(yīng)性抑郁狀態(tài)。肢體功能障礙與PSD的發(fā)生顯著相關(guān)神經(jīng)功能缺損與日常生活能力下降直接影響患者的生存質(zhì)量[5],與PSD的產(chǎn)生有著明顯關(guān)系;PSD患者由于自信心不足,自我評價低,又延遲了其神經(jīng)功能的恢復(fù)。因此,早期及時治療卒中患者可促進卒中軀體功能的恢復(fù),并對PSD起到預(yù)防和早期治療的作用。

目前,多數(shù)研究者認(rèn)為支持PSD并非是單一因素影響的結(jié)果,其發(fā)病是多因素綜合作用的結(jié)果。

2 發(fā)病相關(guān)因素

2.1 神經(jīng)解剖學(xué)因素 20世紀(jì)80年代Robinson等提出左半球前部損傷較其他部位損傷更易引發(fā) PSD,且抑郁程度更重[6,7]。左側(cè)大腦半球損傷與抑郁相關(guān),尤其是左額葉和左側(cè)基底節(jié)病灶的發(fā)病率更高,且與抑郁的嚴(yán)重程度明顯相關(guān),認(rèn)為是損傷了上述區(qū)域內(nèi)的NE和5-HT能神經(jīng)元通路,使去甲腎上腺素和 5-羥色胺含量下降而導(dǎo)致抑郁[8-10]。Singh等[11]進行的前瞻性研究表明,右半球病變發(fā)生抑郁癥約占50%,而左半球病變僅占17%,且靠近額極的病變與腦卒中后抑郁程度具有特異相關(guān)性關(guān)系,說明無抑郁的半球偏利性。

2.2 神經(jīng)功能缺損 除病變部位外,研究中關(guān)注最多的是神經(jīng)功能缺損程度與PSD發(fā)病的關(guān)系。大多數(shù)研究者認(rèn)為,神經(jīng)功能缺損與PSD密切相關(guān),神經(jīng)功能缺損明顯的患者不僅PSD發(fā)病率明顯增高,而且抑郁癥狀又阻礙神經(jīng)功能康復(fù)。有研究發(fā)現(xiàn),卒中急性期PSD嚴(yán)重程度與ADL評分相關(guān),而且3～6個月隨訪時抑郁嚴(yán)重程度也與住院時ADL評分相關(guān)[12]。神經(jīng)功能缺損程度與抑郁發(fā)病率呈正相關(guān),神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重,患者所承受的心理打擊越大,就越難調(diào)節(jié)自身心理狀態(tài)[13]。

2.3 炎癥反應(yīng) 炎癥反應(yīng)在PSD發(fā)病中的作用逐漸成為當(dāng)今的研究熱點。PSD患者存在炎性細(xì)胞因子水平升高,而抗抑郁藥可降低其水平。王東林等[14]推測細(xì)胞因子可通過以下幾種方式促進抑郁的發(fā)生:①可影響突觸內(nèi)單胺遞質(zhì)濃度及更新、或影響單胺受體的數(shù)量及功能、或作用于單胺轉(zhuǎn)運體而引起單胺遞質(zhì)功能下降;②可強效地激活下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸,阻礙皮質(zhì)激素對HPA軸的負(fù)反饋,造成HPA軸活動過度;③可通過多種途徑損傷情緒中樞的神經(jīng)可塑性促成抑郁。重要的致炎因子包括白細(xì)胞介素(IL)-1β、腫瘤壞死因子(TNF)-α、IL-18等,這些細(xì)胞因子在卒中急性期表達(dá)增多[15-17],引起相應(yīng)炎癥反應(yīng)(尤其在邊緣系統(tǒng))且廣泛激活吲哚胺2,3-雙加氧酶,導(dǎo)致旁邊緣系統(tǒng)如額葉腹側(cè)面、顳極及基底節(jié)區(qū)5-HT耗竭,由此產(chǎn)生大腦生理機能失調(diào)引發(fā)抑郁。

2.4 年齡和性別 隨著年齡的增長,腦血管的發(fā)病率亦隨之提高,因而伴發(fā)抑郁癥的可能性越大。在性別方面抑郁發(fā)生率國內(nèi)外報道基本一致。龍潔等[2]在對520例腦血管病患者的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)兩性患抑郁癥的人數(shù)幾乎相當(dāng),但她認(rèn)為由于人群構(gòu)成比中包含男性腦卒中發(fā)生率高的因素,所以實際上女性更易患抑郁癥。然而國內(nèi)仍有不少研究認(rèn)為PSD的發(fā)生與性別、年齡無顯著的相關(guān)性[18,19]。

2.5 其他因素 多家研究報道[2,20],先前有腦卒中和抑郁癥史、文化程度、卒中性質(zhì)、性格內(nèi)向不穩(wěn)定、腦卒中后社會支持的質(zhì)量、護理人員和家庭護理滿意程度均與腦卒中后抑郁的發(fā)生明顯相關(guān)。

3 中醫(yī)發(fā)病機制

中醫(yī)認(rèn)為PSD屬于中醫(yī)學(xué)郁證范疇,其發(fā)病與中風(fēng)后經(jīng)脈痹阻、臟腑陰陽失調(diào)有關(guān)?，F(xiàn)代醫(yī)家大多認(rèn)為本病病因病機為中風(fēng)后氣機逆亂,痰瘀內(nèi)生損及人體陰陽氣血,使腦神失養(yǎng),神失所藏而發(fā)病,病變在腦,與肝、心、脾,腎有關(guān),病多虛實兼見。早在《內(nèi)經(jīng)》中即有“憂愁者,氣閉塞而不通”。金元時期,朱丹溪提出氣郁,血郁,痰郁,濕郁,熱郁,食郁的六郁學(xué)說,認(rèn)為氣郁為先,而后血、痰、熱、濕、食等諸郁才能形成。張景岳將病變中的內(nèi)生之郁與情志所傷之郁加以區(qū)分,提出因病而郁和因郁致病。因郁而病多為實證,因病致郁多為虛證。PSD屬因病而郁,其病機多為本虛標(biāo)實。金普放[21]從卒中的病理特點風(fēng)、火、痰、虛、氣、血著手,探討卒中后抑郁癥的發(fā)病關(guān)鍵有二:第一,風(fēng)、火、痰、瘀蘊結(jié)于內(nèi),不得宣泄,上犯清竅,神明失用,因?qū)嵵掠?第二,氣虛及陰血不足,心神失養(yǎng),神不守舍,因虛致郁,臨床多見虛實兼夾之證。

郁證作為中風(fēng)之變證,主要是由情志不舒、氣機郁滯所致肝郁血瘀引起。張濱斌等[22]從腎而論認(rèn)為PSD雖病位在腦,但病理基礎(chǔ)在腎,腎虛精虧則是其根源所在。張金生[23]強調(diào)肝為起病之源,腦為傳病之所,PSD初期以肝郁為主,中期則以肝腦同病為主,后期以腦病癥狀為主、肝病牽制腦病。余尚貞[24]將卒中后抑郁癥的病因概括為情志致病,原發(fā)于肝。病理特點為氣滯血瘀阻于脈絡(luò);厚濁水谷精微積于脈絡(luò),使脈絡(luò)受阻不暢。病變過程中涉及心、脾、腎三臟,臨床尚可見心、脾、腎虛的癥候。李俠等[25]認(rèn)為本病以腎虛為本,氣滯、血瘀、痰郁為標(biāo)。許朝剛[26]病機歸結(jié)于陰虛火旺,上擾神明。馬云枝[27]認(rèn)為PSD系情志失調(diào),肝之氣血不能條達(dá)舒暢而致病。肝郁日久乘脾,使氣血生化不足;又抑郁繼發(fā)于中風(fēng)之后,而中風(fēng)在本為肝腎陰虛、氣血衰少,在標(biāo)為風(fēng)火相煽、痰濕壅盛、瘀血阻滯、氣血逆亂;進入恢復(fù)期后,風(fēng)、火、痰、氣等病理產(chǎn)物相繼得以消除,而瘀血濁毒貫穿始終,所以血瘀肝郁是PSD的主要病機。過偉峰[28]認(rèn)為情志所傷為治病誘因,肝氣郁結(jié)為主要病機,臟腑虛衰是病理基礎(chǔ),肝腎下虛、痰瘀阻竅是病理特點,因病而郁與因郁而病互為因果,而以因病而郁為主。綜上所述,卒中后抑郁癥的形成以臟腑虛衰為病理基礎(chǔ),在此基礎(chǔ)上因情志不遂致氣機郁滯,氣血陰陽失調(diào),臟腑功能失調(diào),精神異常改變。

4 小結(jié)與展望

PSD的發(fā)病機制十分復(fù)雜,目前確切發(fā)病機制尚未明確,不能用單一機制去闡述,它是由單純的神經(jīng)生物學(xué)機制或社會心理學(xué)機制發(fā)展為多因素共同參與的社會-心理-生物學(xué)機制。雖然目前對于PSD發(fā)病機制的研究取得了一些進展,但仍需全面系統(tǒng)的研究相關(guān)危險因素與PSD發(fā)病機制的相互作用及關(guān)系,這樣有助于臨床醫(yī)師及時識別PSD高危人群,及時采取心理及藥物等措施干預(yù)治療,以有效預(yù)防或減輕PSD所引起的危害,提高患者的生活質(zhì)量;對于PSD西醫(yī)的治療手段目前相對單一,并且副作用普遍存在,由于中醫(yī)藥具有其獨特的優(yōu)勢所在,因此對于中醫(yī)診療的研究也日趨深入,而中醫(yī)病機的明確是辨證論治成敗及遣方用藥的重要依據(jù),但目前對于中醫(yī)病機仍缺乏規(guī)范統(tǒng)一的認(rèn)識,很難體現(xiàn)疾病發(fā)展演變的規(guī)律,這就影響到對療效的準(zhǔn)確評估,并且近年來中醫(yī)藥對于PSD的中醫(yī)病因病機以及臨床證候?qū)W的分析與探討仍比較局限,對其研究多建立在過去郁病研究基礎(chǔ)之上,并不能凸顯出本病在卒中后的病機特點及臨床意義,因此可以明確對卒中后抑郁狀態(tài)中醫(yī)病因病機的進一步研究的必要性,有必要采用臨床流行病學(xué)方法,利用中醫(yī)整體觀念,探討及闡述其中的相關(guān)特點,為中醫(yī)藥對腦卒中后抑郁的預(yù)防和干預(yù)提供有效的理論依據(jù),從而指導(dǎo)中醫(yī)臨床用藥。

[1]劉永珍,龍潔.卒中后抑郁的流行病學(xué)研究現(xiàn)狀[J].國外醫(yī)學(xué):腦血管疾病分冊,2000,8(6):340-342.

[2]龍潔,劉永珍,蔡焯基,等.卒中后抑郁狀態(tài)的發(fā)生率及相關(guān)因素研究[J].中華神經(jīng)科雜志,2001,34:145-148.

[3]Wiart L,Etit H,Joseph PA,et al.Fluox etine in early poststroke depression:A double-blind placebo controlled study[J].Stroke,2000,31:1829-1832.

[4]Moiler M,Andersen G,Gjedde A.Serotonin 5HTIA receptor availability and pathological crying after stroke[J].Acta Neurol Scand,2007,116(2):83-90.

[5]Parikh RM,Lipsey JR,Robinson RG,et al.T wo year longitudinal study of post-stroke mood disorders:Dynamic changes in correlates of depression at one and two years[J].Stroke,1987,18:579-584.

[6]Robinson RG,Kubos KL,Starr LB.M ood disorders in stroke patients:Importance of location of lesion[J].Braind,1984,107(3):81-93.

[7]Starkstein SE,Robinson RG,Price TR.Comparison of co rtical and subcortical lesions in the production of poststroke mood disorders[J].Brain,1987,110:1045-1059.

[8]Kim J,Choi-Kwon S.Poststroke depression and emotional in continence correlation with lesion location[J].Neurology,2000,54:1805-1810.

[9]Narushima K,Kosier JT,Robinson RG.A reappraisal of poststroke depression,intra and interhemispheric lesion location using meta-analysis[J].J Neuropsy chiatry Clin Neurosci,2003,15:422-430.

[10]Hama S,Yamashita H,Shigenobu M,et al.Depression or apathy and functional recovery after stroke[J].Int J Geriatr Psychiatry,2007,22:1046-1051.

[11]Singh A,Black SE,Herrmann N,et al.Functional and neuroan atomic correlations in poststroke depression:T he Sunny brook stroke study[J].Stroke,2000,31:637-644.

[12]Chemerinski E,Robinson RG.The neuropsychiatry of stroke[J].Psychosomatics,2000,41:5-14.

[13]孫粉珍,蘇建峰,袁岳鵬,等.腦卒中后抑郁的相關(guān)因素分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2008,6(1):122-123.

[14]王東林,林文娟.細(xì)胞因子與抑郁癥發(fā)病機制研究進展[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志,2007,33(9):572.

[15]Kostulas N,Pelidou SH,Kivisakk P,et al.Increased IL-1β,IL-8,and 1L-17 mRN A ex pression in blood mononuclear cells observed in a prospective isohemic stroke study[J].Stroke,1999,30:2174-2179.

[16]Zaremba J,Losy J.Early T NF-alpha levels co rrelate with ischaemic stroke severity[J].Aela Neurol Scand,2001,104(5):288-295.

[17]Zaremba J,Losy J.Interleukin-18 in acute ischaemic stroke patients[J].Neurol Sci,2003,24:117-124.

[18]周潁,李宗友,陸景紅.中青年腦卒中后抑郁相關(guān)因素分析[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2007,25(3):541-543.

[19]劉伯聰.腦卒中后抑郁與心理社會因素相關(guān)分析[J].臨床心身疾病雜志,2007,13(2):113-114.

[20]劉紅.卒中后抑郁的研究進展[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2004,3:239-241.

[21]金普放.舒郁怡情煎治療卒中后抑郁癥的臨床觀察[J].中華內(nèi)科學(xué)雜志,2000,1(1):3.

[22]張濱斌,唐啟盛.腦卒中后抑郁癥與中醫(yī)腎臟的關(guān)系[J].中國臨床康復(fù),2005,9(12):166-168.

[23]張金生.卒中后抑郁癥與肝腦相關(guān)性的中醫(yī)理論探析[J].中醫(yī)研究,2007,20(1):8-9.

[24]余尚貞.卒中后抑郁及其治療[J].新中醫(yī),1999,31(9):5.

[25]李俠,唐啟盛,侯秀娟,等.腦卒中后抑郁模型大鼠腦單胺遞質(zhì)變化及中藥頤腦解郁方的干預(yù)作用[J].中國臨床康復(fù),2006,10(47):49-51.

[26]許朝剛.滋陰安神為主治療卒中后抑郁癥60例[J].四川中醫(yī)1999,17(2):25.

[27]馬云枝,賈奎.活血解郁癥136例[J].上海中醫(yī)藥雜志,2004,38(10):24-25.

[28]過偉峰.中醫(yī)藥防治中風(fēng)后抑郁癥的思路與方法[J].江蘇中醫(yī)藥,2008(2):6-8.