心血管病中醫(yī)證候演變規(guī)律的研究現(xiàn)狀1)

李四維,劉 洋,徐 浩

心血管疾病為嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康的第一殺手,如何減少心血管病的發(fā)生率和病死率始終是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域的重點(diǎn)和熱點(diǎn)之一。證候是疾病過(guò)程中某一階段(時(shí)點(diǎn))機(jī)體對(duì)內(nèi)外致病因素作出的綜合反應(yīng),在心血管病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸過(guò)程中,證候始終處于動(dòng)態(tài)變化,心血管病的不同時(shí)點(diǎn)、不同階段,可表現(xiàn)為不同的證候,體現(xiàn)出一定的證候演變、轉(zhuǎn)化和兼夾。對(duì)心血管病的中醫(yī)證候演變規(guī)律進(jìn)行研究,有助于掌握心血管病的病機(jī)演變及發(fā)展轉(zhuǎn)歸,更深入地認(rèn)識(shí)疾病,提高臨床辨證水平,對(duì)指導(dǎo)臨床治療和預(yù)防有著重要的意義。本文綜述了近年來(lái)冠心病、充血性心力衰竭、病毒性心肌炎等心血管病中醫(yī)證候演變規(guī)律研究的現(xiàn)狀,以期為提高臨床辨治效果提供借鑒和參考。

1 冠心病

近年來(lái)我國(guó)的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病發(fā)病率呈上升趨勢(shì),在住院心臟病患者中本病所占比例也逐年增加,對(duì)冠心病中醫(yī)證候演變規(guī)律的研究也日趨增多。于濤等[1]對(duì)482例門(mén)診冠心病患者進(jìn)行臨床跟蹤,調(diào)查證候的分布、組合形式及證候的動(dòng)態(tài)變化,結(jié)果發(fā)現(xiàn):冠心病證候分布廣泛,臨床以心氣虛、心陽(yáng)虛、痰濁、血瘀為多見(jiàn),證候常相兼出現(xiàn),虛、痰、瘀、郁、滯在冠心病的發(fā)病過(guò)程中經(jīng)常發(fā)生,并且互化。證候也是動(dòng)態(tài)變化的,治療后4周、8周,兩證組合迅速增多,由13.28%增加到20.90%;3證、4證保持恒定;5證組合明顯減少,由 14.73%降到4.96%,說(shuō)明臨床病情復(fù)雜,證候錯(cuò)雜多見(jiàn)。隨著治療,病情得以緩解,證候組合逐漸簡(jiǎn)單化,本質(zhì)矛盾逐漸顯露。其中心陽(yáng)虛、痰濁、血瘀等證候一經(jīng)出現(xiàn),往往貫穿疾病的始終,是冠心病證候演變發(fā)展的主線(xiàn),是病理本質(zhì),而寒凝、氣滯、郁熱等為繼發(fā)性證候,其余為其加重或誘發(fā)的變化,構(gòu)成了冠心病辨證施治的具體內(nèi)容。薛增明等[2]對(duì)42例冠心病患者冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)前后的中醫(yī)證型演變規(guī)律進(jìn)行觀察后發(fā)現(xiàn),術(shù)前中醫(yī)辨證以氣虛血瘀證型最多,術(shù)后證型以氣虛和氣陰兩虛證型為多,盡管病例數(shù)較少,但也提示經(jīng)介入治療后,大部分冠心病患者中醫(yī)證型由本虛標(biāo)實(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)楸咎摓橹?。林冬群等[3]對(duì)168例成功進(jìn)行冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)的冠心病患者進(jìn)行圍術(shù)期中醫(yī)證候觀察,發(fā)現(xiàn)①術(shù)后第 1天和第 3天血虛、陽(yáng)虛、氣虛的發(fā)生率較術(shù)前1天升高,術(shù)后第3天痰濁發(fā)生率較術(shù)后第1天升高;術(shù)后第7天陰虛、痰濁和氣陰兩虛的發(fā)生率較術(shù)后第1天升高,而血虛、陽(yáng)虛和氣虛血瘀則下降;術(shù)后第7天氣虛、陰虛和氣陰兩虛的發(fā)生率較術(shù)后第1天升高,而血虛、陽(yáng)虛和氣虛血瘀則下降。②術(shù)后第1天中醫(yī)證候與其他指標(biāo)的關(guān)系為:陽(yáng)虛組年齡較其他組大;血虛、陽(yáng)虛組體外循環(huán)時(shí)間、術(shù)后24 h引流量較其他組顯著增加;陽(yáng)虛、痰濁組心臟指數(shù)、氧合指數(shù)較其他組顯著減少。證明冠狀動(dòng)脈搭橋圍術(shù)期中醫(yī)證候分布有差異性,各客觀指標(biāo)與證型間有相關(guān)性且其演變有一定規(guī)律性。需要指出的是,在證候演變規(guī)律研究中,一份理想的問(wèn)卷調(diào)查表或臨床觀察表對(duì)于信息的采集至關(guān)重要。林巾孝[4]以中醫(yī)理論為指導(dǎo),運(yùn)用心理測(cè)量方法,引入現(xiàn)代醫(yī)學(xué)、數(shù)學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)等多門(mén)學(xué)科知識(shí),并結(jié)合冠心病臨床特點(diǎn),編制了冠心病中醫(yī)證候特征及其演變規(guī)律專(zhuān)家調(diào)查問(wèn)卷,同時(shí)運(yùn)用德?tīng)柗品▽?duì)條目形式及答案選項(xiàng)進(jìn)行篩選,最終確定了冠心病中醫(yī)證候特征及其演變規(guī)律專(zhuān)家問(wèn)卷的基本框架和內(nèi)容,其規(guī)范的操作過(guò)程值得借鑒。

2 充血性心力衰竭

充血性心力衰竭(CHF)是臨床極為嚴(yán)重而常見(jiàn)的綜合征。由于其發(fā)病率高,生存低,是21世紀(jì)心血管領(lǐng)域的難治性疾病之一。黃平東等[5]結(jié)合心功能分級(jí)對(duì)102例CHF患者的中醫(yī)證型特征及演變規(guī)律進(jìn)行觀察,結(jié)果表明,CHF的常見(jiàn)證型依次為氣虛血瘀、氣虛血瘀水停、陽(yáng)氣虛血瘀水停和陽(yáng)氣虛血瘀,前兩型多見(jiàn)于心力衰竭輕癥,后兩型多見(jiàn)于心力衰竭重癥,由此認(rèn)為,CHF的基本證候?yàn)樾臍馓?、心?yáng)虛、血瘀、水停,CHF的基本證型為此4類(lèi)證候的輕重不同的組合,其演變過(guò)程為:心氣虛(隱性血瘀、水停)“心氣虛、血瘀(隱性水停)”心氣虛、血瘀、水停“心陽(yáng)虛(心氣虛加重)、血瘀、水停。段艷峰等[6]對(duì) 151例CHF住院患者進(jìn)行病例調(diào)查結(jié)合回訪(fǎng),構(gòu)建CHF中醫(yī)證型信息數(shù)據(jù)庫(kù),采用統(tǒng)計(jì)分析等方法,探討CHF中醫(yī)證型的分布特征與演變規(guī)律。結(jié)果表明,CHF中醫(yī)證型以氣虛痰瘀證、氣虛證及心陽(yáng)虛衰證三者所占的比例最大。隨著CHF病程的逐漸延長(zhǎng),中醫(yī)證型也按一定的規(guī)律發(fā)生演變。早期階段(病程1年)主要以氣虛證為主;中期(病程 2年～3年)以氣虛痰瘀、氣陰兩虛兩證為主;CHF晚期(病程4年～5年)則以心陽(yáng)虛衰證為主,認(rèn)為CHF的病因病機(jī)始終以本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜貫穿于疾病全過(guò)程,并隨著病程的延長(zhǎng)按一定的規(guī)律發(fā)生演變,最終發(fā)展為以心陽(yáng)虛衰為主要病機(jī)的階段。李玉梅等[7]在回顧分析中西醫(yī)在CHF基礎(chǔ)和臨床上的研究后提出,CHF的中醫(yī)病理發(fā)展過(guò)程可以概括為:心氣虛→血瘀→水(心)陽(yáng)虛(心氣虛加重),其中氣虛、血瘀、陽(yáng)虛始終貫穿始終;結(jié)合CHF的發(fā)展過(guò)程和病理特征,認(rèn)為絕大多數(shù)CHF是由左心衰發(fā)展到右心衰乃至全心衰,因此總結(jié)心力衰竭的發(fā)展過(guò)程,其證型演變規(guī)律似為:心氣虛“氣陰兩虛”心陽(yáng)虛血瘀“心肺陽(yáng)虛或心腎陽(yáng)虛”痰飲阻肺型或陽(yáng)虛水泛“陰竭陽(yáng)脫”。其中,氣血陰陽(yáng)虛損貫穿其中;血瘀、痰飲、水濕是心功能由代償期進(jìn)入失代償期的重要標(biāo)志。以上各研究對(duì)CHF中醫(yī)證型的演變各有見(jiàn)解,但均提出本病早期是以氣虛為主的各種虛證,中期多漸因氣虛運(yùn)化失司、氣血水飲不行而出現(xiàn)血瘀、痰飲等實(shí)證,最終因病程日久,陰陽(yáng)俱損而產(chǎn)生各種虛衰表現(xiàn)。

3 病毒性心肌炎

病毒性心肌炎(VMC)是危害人類(lèi)生命健康的常見(jiàn)疾病之一,中醫(yī)藥治療該病有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)和良好的療效。劉寨華等[8]運(yùn)用頻數(shù)統(tǒng)計(jì)方法、聚類(lèi)分析方法、證候的構(gòu)成比統(tǒng)計(jì)方法、轉(zhuǎn)移概率矩陣分析方法等數(shù)理統(tǒng)計(jì)學(xué)方法及數(shù)據(jù)挖掘技術(shù),對(duì)201例VMC臨床病例進(jìn)行動(dòng)態(tài)分析觀察,探討該病各階段的證候特點(diǎn),揭示其證候演變規(guī)律。結(jié)果發(fā)現(xiàn),VMC急性期主要出現(xiàn)熱毒擾心證、氣陰兩傷證和濕熱蘊(yùn)結(jié)心脾證3個(gè)證候;遷延期主要出現(xiàn)大氣下陷證、氣陰兩虛證、心脾兩虛證、陰虛火旺證、心血瘀阻證和痰阻心絡(luò)證6個(gè)證候;慢性期主要出現(xiàn)大氣下陷證、心血瘀阻證、心脾兩虛證、氣陰兩虛證和痰阻心絡(luò)證5個(gè)證候。其演變規(guī)律為:①急性期→遷延期,急性期熱毒侵心證發(fā)展到遷延期最易轉(zhuǎn)化為大氣下陷證;急性期濕熱蘊(yùn)結(jié)心脾證發(fā)展到遷延期最易轉(zhuǎn)化為痰阻心絡(luò)證和心脾兩虛證;急性期熱毒侵心證、氣陰兩傷證發(fā)展到遷延期少部分可轉(zhuǎn)化為心血瘀阻證。②遷延期慢性期,遷延期陰虛火旺證、氣陰兩虛證發(fā)展到慢性期都大多轉(zhuǎn)化為心血瘀阻證和大氣下陷證;遷延期心血瘀阻證和大氣下陷證發(fā)展到慢性期相當(dāng)一部分仍保持原來(lái)的證型。該結(jié)果無(wú)疑對(duì)進(jìn)一步提高VM C的中醫(yī)辨治水平具有一定參考價(jià)值。

4 結(jié) 語(yǔ)

目前雖然已有不少心血管病中醫(yī)證候演變規(guī)律研究,但是仍有一些病種(如高血壓、高脂血癥、房顫等)尚未涉及,且已涉及的病種證候演變規(guī)律研究多以回顧性分析和橫斷面調(diào)查為主,混雜因素較多,論證力度有限;分析方法仍較單一,以百分比和概率為主;證候診斷標(biāo)準(zhǔn)欠統(tǒng)一,無(wú)法進(jìn)行研究之間的比較分析;部分研究樣本數(shù)有限,難以客觀反映疾病各時(shí)點(diǎn)的癥候演變。在現(xiàn)有研究基礎(chǔ)上,以多中心、大樣本、前瞻性縱向研究為主,通過(guò)長(zhǎng)期隨訪(fǎng)和多時(shí)點(diǎn)動(dòng)態(tài)觀察,充分利用多元統(tǒng)計(jì)分析及現(xiàn)代數(shù)據(jù)挖掘等多學(xué)科方法,無(wú)疑是未來(lái)心血管病中醫(yī)證候演變規(guī)律研究的方向。而采用兩種或幾種統(tǒng)計(jì)或數(shù)據(jù)挖掘方法聯(lián)合運(yùn)用,并密切結(jié)合中醫(yī)理論和臨床實(shí)際對(duì)結(jié)論加以分析,將有助于進(jìn)一步提高分析結(jié)果的可靠性和實(shí)用性。

[1]于濤,曹洪欣.胸痹(冠心病)證候演變規(guī)律的臨床研究[J].中醫(yī)藥信息,2004,21(3):44-45.

[2]薛增明,李長(zhǎng)生,寧美芳,等.42例冠心病患者冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)前后中醫(yī)證型的演變[J].山東中醫(yī)雜志,2005,24(12):719-720.

[3]林冬群,曾敏然,林宇,等.冠心病患者冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)圍手術(shù)期中醫(yī)證候分布和演變規(guī)律初探[J].廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2009,26(2):188-190.

[4]林巾孝.冠心病(穩(wěn)定性心絞痛)中醫(yī)證候要素、證候特征、證候病機(jī)演變規(guī)律臨床專(zhuān)家問(wèn)卷的研制[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊,2008,26(5):956-957.

[5]黃平東,羅懿明,黃衍壽,等.充血性心力衰竭中醫(yī)證型特征及其演變規(guī)律的臨床觀察[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2003,1(12):685-686.

[6]段艷峰,吳曉新.151例慢性充血性心力衰竭患者中醫(yī)證型演變規(guī)律探討[J].中國(guó)中醫(yī)急癥,2010,19(6):963-964.

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[8]劉寨華,曹洪欣,張華敏.病毒性心肌炎證候演變規(guī)律探析[J].中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志2007,13(11):837-839.