肝硬化門靜脈高壓分流術和斷流術療效分析

李鳳臣

（河南省新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院普外科，河南新鄉(xiāng) 453000）

肝硬化門靜脈高壓分流術和斷流術療效分析

李鳳臣

（河南省新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院普外科，河南新鄉(xiāng) 453000）

目的：評價分流加斷流術治療門靜脈高壓癥（PHT）的臨床效果。方法：對我院普外科2004年3月～2009年10月采用分斷流聯(lián)合術治療43例PHT患者的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果：全組術前FPP為（3.88±0.41）kPa，聯(lián)合手術后FPP下降為（2.29±0.36）kPa。無手術死亡病例。隨訪4個月～7年，復發(fā)出血1例，1例肝功能C級因肝功能衰竭死亡。結(jié)論：脾腎分流加門奇斷流聯(lián)合術治療PHT療效滿意，即時止血率高，再出血率、肝性腦病等并發(fā)癥較少。[關鍵詞]肝硬化；門靜脈高壓癥；分流；斷流；療效

門靜脈高壓癥（portal hypertension，PHT）系肝內(nèi)門靜脈阻力增加和門靜脈高動力循環(huán)所致，以門靜脈血流動力學異常為特征的綜合征[1]，是臨床上的一種常見病、多發(fā)病，其手術治療方式分為斷流術、分流術和分斷流聯(lián)合術?，F(xiàn)將我院普外科2004年3月～2009年10月采用分斷流聯(lián)合術治療的43例PHT患者的臨床資料總結(jié)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組行分斷流聯(lián)合術的43例患者中，男24例，女19例；年齡17～61歲，平均41.4歲。所有患者均經(jīng)手術探查或病理證實為門靜脈高壓癥，其中，肝炎后肝硬化40例，酒精性肝硬化3例。肝功能Child A級8例，B級34例，C級1例。經(jīng)胃鏡或X線造影證實均有中、重度食管靜脈曲張，其中，中度12例，重度31例。

1.2 手術方法

患者剖腹探查后經(jīng)胃網(wǎng)膜靜脈測自由門靜脈壓力（FPP）。切除脾臟并游離脾腎靜脈，然后行脾腎靜脈吻合。游離脾靜脈主干斷端，從脾靜脈斷端向右側(cè)游離主干，長約3 cm。探查左腎，解剖顯露左腎靜脈并觀察脾靜脈與左腎靜脈走行解剖關系，左腎靜脈需游離出其周徑1/2以上，為2～3 cm[2]。采用GF-1或Ⅱ型吻合器行脾腎靜脈端側(cè)吻合，游離脾腎靜脈和完成吻合口平均約需40min。盡量充分利用脾靜脈口徑并保證較大的吻合口。然后行賁門周圍血管離斷術，術中游離胃小彎反常血流血管時應切斷高位食管支以防遺漏。離斷食管下段至少6 cm，以及上半胃周圍的全部反常血流，來自胃冠狀靜脈叢垂直狀進入食管下段的 “穿壁靜脈”。測FPP完成手術。

2 結(jié)果

全組術前 FPP為（3.88±0.41）kPa，聯(lián)合手術后 FPP下降為（2.29±0.36）kPa。無手術死亡病例。隨訪 4個月～7年，食管靜脈曲張消失或明顯減輕34例，減輕9例。肝功能分級無變化39例，減退4例。復發(fā)出血1例，1例肝功能C級因衰竭死亡。

3 討論

PHT是以門靜脈血流動力學異常為特征的綜合征。肝內(nèi)和（或）門靜脈系內(nèi)血流量增多、阻力增加是門靜脈系產(chǎn)生的病理生理基礎。研究表明，PHT時機體抗疾病的代償表現(xiàn)是門靜脈壓力升高和自發(fā)性門體分流[3]。門靜脈系統(tǒng)“脾胃區(qū)”自發(fā)性門體分流（包括上行性和下行性門體分流）則使淤滯在門靜脈系統(tǒng)的血流得以轉(zhuǎn)流而疏導，從而緩解了門靜脈高壓和高動力血流狀態(tài)；但“脾胃區(qū)”自發(fā)性門體上行性分流（尤其是胃冠狀靜脈和胃短靜脈“反?！毖鱾?cè)支）勢必造成食管下段和胃底靜脈曲張和門靜脈高壓性胃?。≒HG），終可導致上消化道大出血。

PHT外科手術治療的主要目的是控制或預防食管胃底曲張靜脈破裂所致的大出血，解除脾亢，控制或減少腹水采取何種術式應根據(jù)個人習慣及術中情況決定。單純分流術后，門靜脈血流量大幅度降低，導致肝血流量減少，肝性腦病發(fā)生率高達30%[4]。斷流術后近期止血效果良好，肝性腦病發(fā)生率較低，但胃壁靜脈曲張的加重易形成門奇間新側(cè)支而再出血。分斷流聯(lián)合術治療PHT具有斷流和分流術的優(yōu)點，既能有效降低門靜脈壓力和血流量并控制出血，又能較好地維持向肝灌注血流，降低術后肝性腦病的發(fā)生率[5]。本研究采用降低門脈壓力幅度居中的脾腎靜脈分流術，減少了對門脈血流動力學的干擾。另外，脾腎分流術后肝性腦病的發(fā)生率相對減少，降壓幅度雖較門腔分流差，避免了過分降低門脈壓而影響肝臟的血流灌注[4]，在PHT治療中臨床實用價值較大。本研究中手術多選擇肝功能Child A、B級患者，對少數(shù)40歲以下、肝功能Child C級且有出血史者，經(jīng)充分術前準備、情況改善后擇期手術。本組1例術前肝功能C級患者經(jīng)手術治療后，因肝功能衰竭死亡。

總之，分斷流聯(lián)合術止血徹底，不發(fā)生單純斷流術后門靜脈高壓性胃病，肝性腦病發(fā)生率、再出血率低，且易控制。只要掌握好手術適應證，分斷流聯(lián)合術在PHT治療中能獲得良好的治療效果，是治療PHT的一種理想的術式。

[1]黃永南,冷希圣.肝硬化門靜脈高壓癥的外科治療[J].中華普通外科雜志,2005,20(1):27-29.

[2]曹錫朝,黃錦遠,姜杰.經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術治療肝硬化門脈高壓癥的效果分析[J].臨床醫(yī)學工程,2009,16(8):33-35.

[3]許培欽,黨曉衛(wèi).門靜脈高壓癥的診斷與術式選擇[J].中國普通外科雜志,2006,15(12):882-884.

[4]高德明,馬慶久.分流斷流聯(lián)合術治療門靜脈高壓癥的現(xiàn)狀[J].中國普通外科雜志,2003,12(6):401-403.

[5]李富,黃源,曾健.分流加斷流在門靜脈高壓癥預防性手術中的地位[J].外科理論與實踐,2005,10(5):487-489.

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1673-7210（2011）02（c）-137-01

2010-09-25）