放療后復(fù)發(fā)頸段食管癌行全食管及喉切除的護(hù)理體會

陸冬梅

江蘇省淮安市第一人民醫(yī)院胸心外科，江蘇淮安 223300

在我國，食管癌是一種發(fā)病率較高的惡性腫瘤，而頸段食管癌占食管癌的5.9%～10.0%[1]，頸段食管癌因?yàn)槟[瘤位置較高，保留喉的手術(shù)不能有足夠的切緣，術(shù)后容易引起吻合口復(fù)發(fā)[2]，切除喉可以保證足夠的切緣，但對患者的生存質(zhì)量有很大影響，所以頸段食管癌大都選擇放療，但多年來放療的效果一直不能令人滿意，3年生存率一直在20%左右，5年生存率在10%左右[3]。近年來，隨著放療技術(shù)的提高和綜合治療的應(yīng)用，頸段食管癌治療效果有了一定的提高，3年生存率達(dá)到40%～50%，5年生存率達(dá)30%左右[4]。然而局部復(fù)發(fā)或失控是食管癌放療失敗的主要原因，放療后食管癌復(fù)發(fā)的治療，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，首選手術(shù)治療，長期生存率最高。手術(shù)治療屬于胸外科的范疇，然而胸外科在頸段食管癌手術(shù)方面有其局限性，手術(shù)切緣常常不足，易造成吻合口復(fù)發(fā)[5]，所以頸段食管癌是一種跨學(xué)科腫瘤，治療上涉及喉咽、食管和胃腸道的切除與功能重建，需要外科多個專業(yè)的協(xié)作，發(fā)揮各自的優(yōu)勢，提高手術(shù)安全性和成功率，減少并發(fā)癥。我科對頸段食管癌行全食管及喉切除的患者依據(jù)個體差異采取不同的護(hù)理措施，取得了良好的效果?，F(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)道如下：

1 臨床資料

2009年5月～2010年2月我科行全食管及喉切除術(shù)治療頸段食管癌2例，均為男性；1例46歲，1例65歲，平均55.5歲；1例較肥胖，1例較消瘦；術(shù)前經(jīng)CT及消化道鋇餐確診為頸段食管癌，術(shù)前輔以放療，術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生，均治愈出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 由于患者對環(huán)境的陌生及對手術(shù)的恐懼，加之擔(dān)心疾病的預(yù)后而產(chǎn)生一系列的負(fù)面情緒，護(hù)士應(yīng)理解、同情患者的處境，以熱情、溫和的態(tài)度與患者交流，向患者耐心解釋其提出的任何問題，給予必須的處理，向其介紹該病治療成功的病例及預(yù)后，耐心介紹病區(qū)的環(huán)境、制度、負(fù)責(zé)護(hù)士，使患者盡快熟悉周圍環(huán)境，消除陌生感，同時護(hù)士應(yīng)關(guān)心、體貼患者，動員家屬給予患者心理及經(jīng)濟(jì)上的全力支持，鼓勵患者說出內(nèi)心的真實(shí)想法，講出擔(dān)心的問題，允許患者把不良情緒宣泄出來，讓其以積極、樂觀的態(tài)度面對手術(shù)。評估患者的讀寫能力，教會患者簡單的手語。

2.1.2 營養(yǎng)支持及口腔護(hù)理 為患者提供良好的進(jìn)食環(huán)境，根據(jù)患者的吞咽程度給予飲食，營養(yǎng)不良者可按醫(yī)囑予輸血、補(bǔ)液、靜脈高營養(yǎng)等[6]。加強(qiáng)口腔護(hù)理，減少術(shù)后并發(fā)癥，對有明顯食管狹窄和炎癥的患者，術(shù)前可口服腸道抗生素。

2.1.3 術(shù)前指導(dǎo) 指導(dǎo)患者練習(xí)腹式深呼吸及有效咳嗽，并告之有效咳嗽利于肺復(fù)張及胸腔引流，講解術(shù)后安放各種引流管的目的及配合的注意事項(xiàng)。指導(dǎo)患者戒煙酒、床上練習(xí)大小便，術(shù)前12 h禁食、8 h禁飲。并指導(dǎo)患者做好個人衛(wèi)生準(zhǔn)備，如洗澡、修剪指(趾)甲、更換清潔患者衣褲。如患者有假牙，術(shù)晨應(yīng)取出，并告之手術(shù)麻醉的方式及主刀醫(yī)生，以減輕患者的焦慮、緊張。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 生命體征的監(jiān)測 嚴(yán)密監(jiān)測呼吸、血壓、心率及血氧飽和度的變化，根據(jù)醫(yī)囑給予氧氣吸入。

2.2.2 體位 全麻尚未清醒的患者應(yīng)去枕平臥，麻醉完全清醒后，床頭抬高30°～45°，這樣有利于術(shù)后患者呼吸和減輕水腫，同時可使頭頸部輕度前傾，以減輕頸部皮膚切口縫合的張力。

2.2.3 頸部切口及引流管的護(hù)理 觀察切口有無出血、滲血、敷料脫落及局部紅、腫、熱、痛等現(xiàn)象，及時更換敷料。觀察引流是否有效，是否通暢及引流液色、質(zhì)、量的變化，妥善固定頸部引流管，手術(shù)當(dāng)日不宜過多變換體位，當(dāng)翻身和改變體位時，頭頸及上身應(yīng)同時轉(zhuǎn)動，避免套管脫出，及時調(diào)整套管的松緊度，以容納1個手指為宜[7]。

2.2.4 氣管切開的護(hù)理 ①將患者安置于安靜、清潔、空氣新鮮的病室內(nèi)，室溫保持在21℃，濕度保持在60%，氣管套口覆蓋2～4層溫濕紗布，室內(nèi)經(jīng)常灑水，或應(yīng)用加濕器，定時以紫外線消毒室內(nèi)空氣。②備齊急救藥品和物品，如吸引器、吸痰盤、呼吸機(jī)等，防止分泌物結(jié)成痂引起氣管導(dǎo)管阻塞。③充分濕化氣道，及時吸出氣道中的痰液，防止氣道阻塞、肺不張和繼發(fā)性感染等。吸痰時嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。濕化方法分間歇濕化和持續(xù)濕化。間歇濕化：每次吸痰后緩慢注入氣道2～5 ml，每日總量200 ml；持續(xù)濕化：以輸液方式將濕化液通過頭皮針緩慢滴入氣管內(nèi)，滴速控制在每分鐘4～6滴，每日不少于200 ml，濕化液中可根據(jù)需要加入抗生素或其他藥物。④氣管內(nèi)套管每日取出消毒2～3次，外套管一般在術(shù)后1周氣管切口形成竇道之后可拔出更換消毒。氣管切開處的紗布應(yīng)保持清潔干燥，每日更換。經(jīng)常檢查創(chuàng)口周圍皮膚有無感染或濕疹。⑤關(guān)心體貼患者，給予精神安慰，患者經(jīng)氣管切開術(shù)后不能發(fā)音，可采用書面交談或動作表示，預(yù)防患者因急躁而自己將套管拔出，必要時可設(shè)法固定雙手。

2.2.5 胃腸減壓管的護(hù)理 ①術(shù)后妥善固定胃管，防止脫出。②嚴(yán)密觀察引流液量、性狀，并準(zhǔn)確記錄。③定時擠捏胃管、防止胃管阻塞，胃管不通暢者，可用少量生理鹽水沖洗，并及時回抽，以免胃擴(kuò)張使吻合口張力增加而并發(fā)吻合口瘺。④每日更換胃腸減壓負(fù)壓器。

2.2.6 胸腔引流管的護(hù)理 ①妥善固定胸管，并做好標(biāo)記，便于觀察，防止受壓或扭曲。②保持引流通暢，引流瓶必須低于胸腔以下位置，密切觀察引流液的量、色、性狀，如有異常及時處理。③定時擠壓引流管，防止阻塞。④嚴(yán)格無菌操作，每日更換引流液，傷口及時換藥。

2.2.7 空腸造瘺管的護(hù)理 空腸造瘺是早期營養(yǎng)常用途徑之一，在行空腸營養(yǎng)灌注前，應(yīng)向患者及家屬解釋操作目的及注意事項(xiàng)，并一定要妥善保護(hù)好造瘺管，防止脫出，護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者及家屬注意以下幾點(diǎn)：①灌注液種類：可灌注牛奶、米湯、雞湯、魚湯、菜湯、鮮果汁等營養(yǎng)豐富的無渣流質(zhì)，同時勿將空氣注入，以免腹脹不適。②灌注方法：用喂食桶將準(zhǔn)備好的流質(zhì)滴入造瘺管，開始宜慢，速度在30滴/min左右，每次200 ml，每2～3小時一次，以后可根據(jù)醫(yī)囑逐漸增加，24 h總量可達(dá) 2500～3000 ml。 ③灌注的溫度：38～42°C 為宜，過高易燙傷腸黏膜，過低易刺激腸蠕動而致腹瀉。④保持造瘺管通暢：每次灌注前后均需用溫開水20～30 ml沖洗管腔，保持管道清潔通暢，灌注液應(yīng)新鮮配制避免久置。⑤保持造瘺管周圍清潔：及時更換敷料，灌注后需將造瘺管遠(yuǎn)端夾緊并用無菌紗布包裹。

2.2.8 心理護(hù)理 由于患者病情較重，手術(shù)創(chuàng)傷較大，加之語言交流障礙，往往存在種種焦慮和精神負(fù)擔(dān)，護(hù)士應(yīng)運(yùn)用護(hù)患溝通技巧，重視非語言交流，同情并理解患者的痛苦，鼓勵患者進(jìn)行發(fā)音訓(xùn)練，如有一定的讀寫能力的患者，術(shù)后可使用寫字板、筆和紙來表達(dá)需要；對不能讀寫的患者可用圖片與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行溝通[8]。護(hù)士在與患者交流的過程中要體現(xiàn)出充分的耐心和體貼，并給患者以充足的交流時間，保持心情舒暢、精神愉快，可以使患者身心健康并加速康復(fù)，鼓勵患者多聽音樂、多看電視，遇事開朗豁達(dá)，盡可能為患者解除心理負(fù)擔(dān)，幫助患者在長期康復(fù)治療中樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2.9 功能鍛煉 指導(dǎo)患者肢體活動的方法，如握拳、上肢舉手過頭、摸對側(cè)耳朵，雙臂做旋轉(zhuǎn)運(yùn)動，下肢做屈伸運(yùn)動，以促進(jìn)血液循環(huán)，防止下肢靜脈血栓和肢體功能障礙，每次5～10 min，每日3～4次?；謴?fù)期可逐漸增加活動量，以患者不感覺疲勞為宜。

本組患者經(jīng)精心治療及護(hù)理，均治愈出院，全食管及喉切除術(shù)是治療頸段食管癌的一種手術(shù)方法，但手術(shù)創(chuàng)傷大，患者喪失語言交流功能，故對患者心理護(hù)理及呼吸道護(hù)理至關(guān)重要，這要求負(fù)責(zé)護(hù)士必須具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)及嫻熟的操作技術(shù)，隨時了解患者的心理狀態(tài)，及時發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，提高患者的心理自衛(wèi)能力，達(dá)到最佳的護(hù)理效果。

[1]雷大鵬,潘新良,欒信庸,等.頸段食管癌的手術(shù)治療[J].中華耳鼻咽喉科雜志,2002,37(3):87-89.

[2]陳海燕,馬秀梅,白永瑞,等.復(fù)發(fā)食管癌52例放療的臨床分析[J].實(shí)用癌癥雜志,2009,24(6):614-617.

[3]張建宇,杜云翔.放射治療食管癌后配合DF方案化療[J].中華放射腫瘤學(xué)雜志,2000,9(1):20-22.

[4]趙晨,吳超群,孫健.食管鱗癌放療后復(fù)發(fā)再治療的近期療效觀察[J].中國腫瘤臨床,2006,33(16):944-947.

[5]屠規(guī)益,韓德民,王琪.耳鼻咽喉頭頸外科的邊界爭議[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科,2005,12(11):677-679.

[6]朱淡萍,黃佩珊.食管癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護(hù)理[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2007,(6):94-95.

[7]劉云,姜波,何莉.全喉切除術(shù)的護(hù)理體會[J].牡丹江醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2008,29(1):97-98.

[8]魏瑞琴.38例食管癌根治術(shù)術(shù)后護(hù)理體會[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2011,(14):117-118.