經(jīng)支氣管鏡氬離子凝固術(shù)治療氣管狹窄的效果及護(hù)理

李春燕，邵 榮

解放軍總醫(yī)院呼吸科，北京 100853

氣管狹窄是臨床上的一種危重癥，患者可因呼吸困難、窒息而死亡。經(jīng)纖維支氣管鏡（纖支鏡）氬等離子體凝固技術(shù)在治療食管、膽管等狹窄病變方面取得了顯著療效，并已應(yīng)用于氣道狹窄的治療[1-2]。2009年2月～2011年2月就診于我院耳鼻咽喉頭頸外科的15例采用經(jīng)纖維支氣管鏡（纖支鏡）氬等離子體凝固治療氣管狹窄15例，效果滿意，現(xiàn)就臨床應(yīng)用情況報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年2月～2011年2月就診于我院耳鼻咽喉頭頸外科的15例喉氣管狹窄患者。其中，男9例，女6例；年齡40～84歲，平均56歲；病因：食管上段鱗狀上皮癌或食管癌轉(zhuǎn)移縱隔淋巴結(jié)所致氣管狹窄7例，氣管腫瘤所致狹窄3例，肺癌導(dǎo)致氣管狹窄3例，縱隔原發(fā)性腫瘤導(dǎo)致氣管狹窄2例。其中，1例合并食管-氣管瘺。15例均表現(xiàn)為重度吸氣性呼吸困難、端坐位、發(fā)紺、排痰障礙、緊張面容，對(duì)癥給予抗感染、平喘、持續(xù)大流量吸氧等治療不能緩解，癥狀均無(wú)改善，且呈進(jìn)行性加重。影像學(xué)如高電壓胸片及胸部CT確定的氣管狹窄的具體部位及長(zhǎng)度。狹窄均為外壓裂隙狀和環(huán)形，狹窄長(zhǎng)度分別為35～60 mm。血?dú)夥治鍪救炕颊呔械脱跹Y，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）為 7.9～9.7 kPa（1 kPa=7.5 mm Hg）；10 例患者有二氧化碳潴留，動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）為7.2～8.4 kPa。全部患者均于病變部位聞及痰鳴、哮鳴音、呼氣延長(zhǎng)和呼吸音增粗等體征。

1.2 材料

根據(jù)X線、CT、MR或纖維支氣管鏡檢查結(jié)果，選擇內(nèi)支架長(zhǎng)度和管徑，長(zhǎng)度超過(guò)狹窄段長(zhǎng)度2～3 cm，管徑大于正常段氣管管徑0.2～0.5 cm。本組采用南京捷創(chuàng)科技產(chǎn)品有限公司產(chǎn)鎳鈦合金內(nèi)支架和淮陰西格瑪公司制造的不銹鋼絲“Z”直管型支架。長(zhǎng)度為4～6 cm，直徑1.6～1.8 cm，29個(gè)為裸支架，6個(gè)為硅膠被膜支架。放置器械為配套的氣管支架輸送器，它由導(dǎo)入鞘及內(nèi)套管組成。

1.3 方法

患者取平臥位或半臥位，喉部噴霧麻醉或合并行環(huán)甲膜穿刺麻醉。在常規(guī)行心電、血氧飽和度檢測(cè)下，經(jīng)口入路行纖支鏡檢查，了解氣道狹窄的原因、病變形狀、狹窄段長(zhǎng)度、正常段氣管的口徑等。通過(guò)纖支鏡將導(dǎo)入APC導(dǎo)管至病灶0.5～1.0 cm處，腳踏電凝開關(guān)進(jìn)行治療，每次3～5 s，治療后退出支氣管鏡。將氣管支架裝入專用的置入器內(nèi)，順導(dǎo)絲引入氣管支架置入器，再次經(jīng)鼻插入支氣管鏡在直視下觀察將其沿導(dǎo)絲通過(guò)狹窄部位后，迅速調(diào)整其位置良好后緩慢釋放支架并可做適當(dāng)調(diào)整，待完全釋放后退出支架置入器。術(shù)后再做支氣管鏡檢查，觀察支架貼壁良好，清理支氣管內(nèi)膿性分泌物及局部止血，術(shù)后給予禁食水3 h，并注意咳嗽、呼吸及出血情況。

1.4 護(hù)理干預(yù)方法

1.4.1 心理護(hù)理

指導(dǎo)患者保持身心愉快，避免精神受到刺激，建立良好的人際關(guān)系，并提供良好的社會(huì)支持系統(tǒng)，保持充足的睡眠時(shí)間，避免過(guò)度勞累，以免加重病情，教會(huì)患者自我心理調(diào)節(jié)，增強(qiáng)對(duì)疾病的應(yīng)對(duì)能力。

1.4.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前參與病例討論，了解病情及治療方案，充分估計(jì)術(shù)中可能發(fā)生的問(wèn)題，同時(shí)制訂出對(duì)應(yīng)的護(hù)理措施。嚴(yán)格行實(shí)驗(yàn)室檢查，排除手術(shù)禁忌證，常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)當(dāng)日早晨測(cè)血壓、脈搏、體溫。充分準(zhǔn)備好急救藥品和器材。術(shù)前呼吸道感染者遵醫(yī)囑使用抗生素控制感染。術(shù)前禁食12 h，禁飲4 h，術(shù)前半小時(shí)肌注阿托品。手術(shù)當(dāng)日由責(zé)任護(hù)士攜帶手術(shù)的相關(guān)資料將患者送至介入治療中心，和介入治療中心的護(hù)士做好交接。

1.4.3 術(shù)中護(hù)理

指導(dǎo)患者配合手術(shù)，消除患者恐懼感，囑患者張口呼吸，控制咳嗽及呼吸幅度，保持頭頸位置固定。密切配合醫(yī)生，熟悉醫(yī)生操作過(guò)程，及時(shí)準(zhǔn)確提供各種手術(shù)器材。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電圖、血氧飽和度和血壓的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知并配合醫(yī)生處理。按照醫(yī)生指示，護(hù)士電壓設(shè)定指數(shù)25～35 W，然后將圈套器或探頭由活檢孔送入，到達(dá)病變部位后按醫(yī)生指示伸出、張開、回縮、緊收圈套器套住腫物，電凝探頭必須接觸腫物。見(jiàn)圈套器或電凝探頭前端綠點(diǎn)后，操作者踩腳踏板“Cut”或“Soft”，對(duì)腫物進(jìn)行電切或燒灼。 電凝每次 2～3 s，見(jiàn)組織冒煙、炭化，電切腫物脫落后，取出焦痂和碎塊，如此反復(fù)進(jìn)行打通氣道，解除呼吸道梗阻。術(shù)中利多卡因麻醉總量不應(yīng)超過(guò)30 ml，若出血較多，可注入生理鹽水10 ml+去甲腎上腺素2 mg稀釋液2～3 ml局部止血，吸出分泌物和血液，觀察氣道情況后退出纖支鏡。

1.4.4 術(shù)后護(hù)理

患者回病房后，責(zé)任護(hù)士到病床邊和麻醉師做好交接工作。去枕平臥位6 h，頭偏向一側(cè)，遵醫(yī)囑給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)，肛門排氣后可進(jìn)食少量溫流質(zhì)，逐步過(guò)渡恢復(fù)至術(shù)前的飲食。術(shù)后6 h在生命體征平穩(wěn)的情況下可取半臥位休息，停用心電監(jiān)護(hù)后即可下床在床邊活動(dòng)。觀察神志、體溫、呼吸、脈搏、血壓等的變化，注意觀察呼吸道的癥狀。病室環(huán)境舒適和干凈，避免各種刺激，使患者保持安靜，絕對(duì)臥床休息，患者呼吸困難時(shí)應(yīng)取半坐臥位，立即給予吸氧。使用藥物的患者應(yīng)該按醫(yī)囑吃藥，不能自己隨便減量或不吃，還要注意藥物的副作用，在初次用藥后2～3個(gè)月內(nèi)常見(jiàn)。如伴有發(fā)熱、咽痛、皮疹等懷疑為嚴(yán)重用藥反應(yīng)，必須馬上停藥，并到醫(yī)院進(jìn)行咨詢做必要檢查。

1.4.5 并發(fā)癥的護(hù)理

1.4.5.1 感染 密切觀察體溫變化和有無(wú)咳嗽加重的現(xiàn)象，常規(guī)使用抗生素。本組患者有2例出現(xiàn)低熱，未經(jīng)特殊處理，3 d內(nèi)體溫恢復(fù)正常。

1.4.5.2 出血 可能與損傷氣管黏膜有關(guān)。床邊備吸引器、觀察咳出物和出血量，并且常規(guī)使用止血藥物[3]。本組中3例患者術(shù)后局部有少量出血，給予去甲腎上腺素沖洗后好轉(zhuǎn)。

1.4.5.3 窒息 與治療后出血或壞死組織脫落有關(guān)。術(shù)中密切觀察呼吸、血壓、面色、口唇及血氧飽和度情況，常規(guī)給予氧氣吸入。治療過(guò)程中4例出現(xiàn)一過(guò)性低氧血癥，經(jīng)加大吸氧濃度或迅速清除病灶后緩解。

1.4.5.4 其他 治療過(guò)程中所有患者均聞到異常的刺激性氣味，并有輕度咳嗽。14例（77.8%）術(shù)中或術(shù)后有輕微胸痛，大多可以耐受，無(wú)需特殊處理，若患者出現(xiàn)劇烈疼痛，應(yīng)及時(shí)查找原因并盡快處理。本組患者無(wú)氣胸、縱隔氣腫和皮下氣腫發(fā)生。

1.4.6 飲食護(hù)理

吃一些含高熱量、高蛋白、高維生素及礦物質(zhì)的食物，而且要喝足夠的水，多吃一些蔬菜和水果，不能吃刺激性的東西，如濃茶或咖啡等，防止使患者精神興奮。當(dāng)患者腸胃不好時(shí)應(yīng)吃些含維生素少且容易消化的軟食。

1.4.7 出院指導(dǎo)

指導(dǎo)患者每日做適量的活動(dòng)，促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，并且每日喝足夠的水（2000～3000 ml），以保證大便通暢。適當(dāng)注意保暖，避免病床靠窗，以免患者受涼，適當(dāng)加衣，睡覺(jué)時(shí)加蓋被。使患者處于安靜及安全的環(huán)境，并給予心理支持，應(yīng)多與患者交談，關(guān)心患者，使患者感受到溫暖和關(guān)懷，以增強(qiáng)自信心。指導(dǎo)并安排患者出院后的活動(dòng)計(jì)劃，鼓勵(lì)患者積極執(zhí)行。鼓勵(lì)家屬多關(guān)心患者，給予支持，以減輕患者的心理壓力[2]。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[3-4]

氣道狹窄再通的療效分為：①完全有效：腔內(nèi)病灶完全清除，功能恢復(fù)正常；②部分有效：超過(guò)50%的狹窄管腔重新開放，功能檢查大致正常，患者主觀癥狀改善；③輕度有效：狹窄改善不足50%，但經(jīng)引流，狹窄遠(yuǎn)端肺部炎癥消散；④無(wú)效：臨床上無(wú)主觀和客觀改善證據(jù)。

1.6 氣促癥狀的評(píng)分[5]

按照美國(guó)胸科協(xié)會(huì)的氣促評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)級(jí)。0分：正常；1分：快步走時(shí)出現(xiàn)氣促；2分：平常速度步行時(shí)出現(xiàn)氣促；3分：平常速度步行時(shí)因出現(xiàn)氣促而停止步行；4分：輕微活動(dòng)后出現(xiàn)氣促。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)由SPSS 13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用成對(duì)資料 t檢驗(yàn)，以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組15例患者采用經(jīng)纖支鏡氬等離子體凝固治療成功。術(shù)后無(wú)咯血、氣胸、縱隔氣腫及皮下氣腫發(fā)生。氣道狹窄再通療效：15例患者進(jìn)行了22次APC治療（10例1次，3例2次，2例3次），顯效及部分有效12例（80.0%），輕度有效2例（13.33%），無(wú)效1例。氣促評(píng)分：15例患者術(shù)前氣促評(píng)分為（1.9±0.4）分，治療后為（0.8±0.5）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.386，P＜0.05）。患者通氣情況立即明顯改善，呼吸困難癥狀緩解。患者煩躁不安轉(zhuǎn)為平靜，由于缺氧造成的發(fā)紺逐漸改善，被動(dòng)體位轉(zhuǎn)為自動(dòng)體位。但多數(shù)患者仍存在或出現(xiàn)刺激性咳嗽，對(duì)癥處理后1周左右癥狀緩解。發(fā)生肺不張3例，其中，1例術(shù)后1～3 d復(fù)張；另有2例未能完全復(fù)張，其中1例為左側(cè)全肺不張，轉(zhuǎn)院治療。隨訪3～36個(gè)月無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，氣管通暢。

3 討論

氣道病變通常分為良性和惡性，臨床上各種氣道病變都會(huì)引起患者氣道狹窄、閉鎖，引發(fā)左、右肺肺葉部分或完全不張，導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的胸悶、氣促、呼吸困難等臨床癥狀，且臨床藥物治療無(wú)效。傳統(tǒng)治療支氣管狹窄多導(dǎo)致肺葉切除，并發(fā)感染率較高，嚴(yán)重者直接導(dǎo)致死亡[6-7]。近十余年來(lái)，經(jīng)支氣管鏡介入治療取得了很大進(jìn)步。在治療氣管支氣管腫瘤、氣管支氣管腔內(nèi)良性病變方面的效果肯定，免除了部分患者開胸手術(shù)的痛苦以及手術(shù)帶來(lái)的肺功能損失等并發(fā)癥。常用的介入方法很多，有高頻電刀、激光、微波、氬氣刀、冷凍、支架置入及腔內(nèi)放療等。氬氣刀（氬離子束凝固術(shù)），近年來(lái)開始在呼吸領(lǐng)域應(yīng)用并取得很好的效果。與其他介入治療方法比較，氬氣刀療效好、安全，非接觸性使用，避免了因接觸治療而引起的探頭粘連；有限的凝固深度，一般為0.5～3.0 mm（為高頻電刀的1/3），不易發(fā)生穿孔；大面積迅速止血，減少操作時(shí)間，氬氣電弧均勻、細(xì)密，形成的結(jié)痂也均勻牢固；對(duì)金屬支架無(wú)破壞作用，也適用于氣道支架置入后的再治療；較少的煙霧，良好的視野，裝置輕便，易操作，費(fèi)用低等[8-9]。

氬氣刀治療可單獨(dú)使用或與其他介入治療手段聯(lián)合使用。經(jīng)支氣管鏡氬氣刀治療主要適應(yīng)證有：肺癌引起的氣管支氣管腔內(nèi)阻塞；原發(fā)于氣管支氣管的各種良性腫瘤如平滑肌瘤、乳頭狀瘤等；氣管支氣管除肺癌以外的其他惡性腫瘤以及各種轉(zhuǎn)移癌；各種良性疾病如慢性炎癥、結(jié)核、淀粉樣變以及異物、手術(shù)等引起的氣道狹窄、阻塞[10-11]。本研究中經(jīng)纖支鏡氬等離子體凝固治療在氣道狹窄效果顯著，本組15例患者治療均獲成功。術(shù)后無(wú)咯血、氣胸、縱隔氣腫及皮下氣腫發(fā)生。因?yàn)樵摲椒ㄖ委煏r(shí)，因其具有向偶性（自限性）而組織壞死層淺，不會(huì)引起氣道穿孔，不會(huì)損傷氣道支架，另外還可以治療死角病灶，但是較大病變需要反復(fù)多次治療，功率過(guò)大或作用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，易造成組織損傷[12]。

總之，經(jīng)纖支鏡氬等離子體凝固治療在氣道狹窄效果顯著，并發(fā)癥少，說(shuō)明該技術(shù)安全可靠。另外準(zhǔn)確的術(shù)前決策，充分的術(shù)前準(zhǔn)備，積極的術(shù)中、術(shù)后監(jiān)護(hù)處理，對(duì)保證患者手術(shù)順利、預(yù)防或減少并發(fā)癥有重要意義。

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