原發(fā)性肝癌行肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后的并發(fā)癥觀察及護(hù)理

王美書，張傳華

（四川省德陽市人民醫(yī)院，四川德陽 618000）

肝癌經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化學(xué)栓塞術(shù) （transcatheter arterial chemoembolization，TACE）是目前對(duì)不能進(jìn)行手術(shù)切除肝癌患者的首選治療方法[1]。但TACE術(shù)后出現(xiàn)一些并發(fā)癥，是TACE術(shù)后患者長(zhǎng)期住院治療的主要原因[2]，在一定程度上影響了患者后續(xù)治療方案的實(shí)施，特別是嚴(yán)重的并發(fā)癥會(huì)影響患者的預(yù)后，甚至導(dǎo)致患者死亡。本文回顧分析本院2008年5月～2010年5月92例行TACE患者相關(guān)資料，探討原發(fā)性肝癌行經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）后的并發(fā)癥，分析其原因，探討其防治方法和護(hù)理措施，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組92例患者，男73例，女19例；年齡22～58歲，平均42歲。所有病例均經(jīng)影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室和肝組織活檢證實(shí)為原發(fā)性肝癌。所選病例同時(shí)符合下列條件：①無明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變。②肝功能Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)。③腫瘤為多發(fā)或擴(kuò)大（體積小于50﹪），腫瘤較小但有嚴(yán)重肝硬化。④健側(cè)肝臟門靜脈內(nèi)無癌栓，或有癌栓但門靜脈支仍有血流通過，肝內(nèi)膽管內(nèi)無癌栓。⑤患者均是第一次行TACE。

1.2 檢查方法和TACE治療方法

92例患者，術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，如碘過敏皮試、肌注阿托品、苯巴比妥。插管技術(shù)采用改良Seldinger技術(shù)，經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈，在X線監(jiān)視下插入4F導(dǎo)管，首先進(jìn)行腹腔干造影，在必要時(shí)行腸系膜上動(dòng)脈造影，充分了解腹主動(dòng)脈分支和分布情況及肝癌血供和（或）側(cè)支血供、腫瘤的位置、大小和數(shù)目情況，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下盡可能將導(dǎo)管尖端插至靶動(dòng)脈，再行肝動(dòng)脈化療、栓塞。根據(jù)患者的不同情況分別選用不同的藥物，常用藥物為：生理鹽水50 ml+5-FU 1.0 g；生理鹽水 100 ml+順鉑 40～60 mg；5%葡萄糖 50 ml+吡柔比星（THP）30 mg；局部灌注化療藥后，根據(jù)腫瘤大小，注入40%碘化油10～25 mg+THP 30 mg+5%葡萄糖2 ml混合成的乳化液，最后根據(jù)腫瘤的大小和血供情況再注入適量的明膠海綿顆粒以完全阻塞腫瘤的動(dòng)脈血供。術(shù)后給予保肝、對(duì)癥治療，若病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)，患者能接受，間隔1～2個(gè)月再次行TACE。

2 結(jié)果

TALE術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行療效評(píng)定，根據(jù)腫瘤診療規(guī)范分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、穩(wěn)定（SD）和進(jìn)展（PD），本組92例，其中CR 6例，PR 59例，治療總有效率為70.65%（65/92）SD 10例，PD 17例。術(shù)后無穿刺部位出血或血腫發(fā)生；低熱37例，無感染病例；腹痛59例，按照VRS[3]分級(jí)，其中重度9例、中度15例、輕度33例；惡心、嘔吐23例；未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

原發(fā)性肝癌是我國的常見惡性腫瘤之一，發(fā)病率居惡性腫瘤第3位。由于肝臟強(qiáng)大的代償功能，大部分肝癌在發(fā)現(xiàn)時(shí)已屬中晚期且多伴有肝硬化，錯(cuò)過了最佳手術(shù)治療時(shí)機(jī)[4]。經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）其近期療效顯著，是目前國內(nèi)外普遍使用并公認(rèn)的有效治療方法。在TACE的治療過程中，腫瘤組織壞死可出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，對(duì)患者的生理、心理產(chǎn)生一定的影響，甚至影響其后續(xù)治療或產(chǎn)生輕生的念頭[5]。因此，重視術(shù)前病例的選擇，術(shù)中規(guī)范操作，術(shù)后加強(qiáng)保肝、對(duì)癥治療，密切觀察病情變化，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施，加強(qiáng)心理護(hù)理，減少或防止TACE后并發(fā)癥的發(fā)生，可明顯提高患者的治療效果，提升患者的生存質(zhì)量。

3.1 并發(fā)癥觀察及護(hù)理

3.1.1 穿刺部位出血或血腫 據(jù)統(tǒng)計(jì)，TACE后嚴(yán)重出血發(fā)生率13／11 402，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺局部血腫發(fā)生率為0.25%，經(jīng)腋動(dòng)脈穿刺的發(fā)生率0.68%[6]。主要原因是由于穿刺部位拔管后按壓時(shí)間較短、患者下床活動(dòng)過早或出凝血時(shí)間異常造成。護(hù)理：①進(jìn)行TACE，術(shù)前應(yīng)常規(guī)檢查血小板，凝血酶原時(shí)間等，無凝血障礙時(shí)再行穿刺；如進(jìn)行抗凝溶栓治療，穿刺應(yīng)在停止治療24 h后進(jìn)行。②選擇合適的穿刺針、提高穿刺技術(shù)，同時(shí)股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)不高于腹股溝斜紋，以利于術(shù)后止血。③術(shù)后先手指按穿刺部位30 min，再改用1 kg砂（鹽）袋壓迫6 h，壓迫力度以既能觸及壓迫點(diǎn)下方動(dòng)脈或足背動(dòng)脈搏動(dòng)又使穿刺點(diǎn)無出血為宜；保持穿刺側(cè)髖關(guān)節(jié)伸直位12 h，并平臥24 h；避免患者下床活動(dòng)過早；術(shù)后嚴(yán)密觀察穿刺點(diǎn)有無出血，若發(fā)現(xiàn)出血，應(yīng)重新壓迫止血，更換敷料，加壓包扎；小的血腫可不處理，較大范圍的血腫，24 h后予熱敷、理療；觀察穿刺部位有無局部壓迫過輕形成血腫或壓迫過度造成皮下瘀斑和血栓，觀察雙下肢足背動(dòng)脈搏，肢端溫度、色澤和活動(dòng)是否一致，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)下肢血管栓塞[7]。本組92例患者，無一例穿刺部位出血或血腫發(fā)生。

3.1.2 發(fā)熱 化療藥物致腫瘤細(xì)胞壞死吸收而產(chǎn)生的吸收熱，術(shù)后1周內(nèi)可有不同程度的低熱，多在38.5℃以下波動(dòng)[8]。護(hù)理：①嚴(yán)密觀察患者體溫變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。②術(shù)后3d常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染。③術(shù)后保持?jǐn)z水量3000 ml/d以上，保持尿量2 500 ml/d以上，以加速藥物的代謝產(chǎn)物、壞死腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生的毒素和造影劑排出體外。④TACE術(shù)后發(fā)熱多發(fā)生在術(shù)后5 h～3 d，發(fā)熱持續(xù)時(shí)間與腫瘤大小、壞死程度相關(guān)，為術(shù)后正常吸收熱，無需特殊處理。⑤如果術(shù)后一周有較長(zhǎng)時(shí)間的發(fā)熱，且體溫超過39℃，應(yīng)觀察體溫變化，1次/4 h，高熱患者給與物理降溫或藥物降溫，并予以適當(dāng)補(bǔ)液，同時(shí)給予抗生素以預(yù)防和治療感染；高熱不退應(yīng)注意是否感染，可采集血培養(yǎng)并做藥敏試驗(yàn)；同時(shí)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理，補(bǔ)充足量的水份和能量。本組92例患者發(fā)生低熱37例，1周內(nèi)體溫恢復(fù)正常，無一例感染發(fā)生。

3.1.3 疼痛 TACE治療后，靶器官缺血，造成損傷釋放致痛物質(zhì)或局部腫脹刺激包膜引起。疼痛輕重程度與栓塞程度和栓塞水平有關(guān)，栓塞程度越大，越接近毛細(xì)血管水平，疼痛越重[9]。多表現(xiàn)右上腹部或右側(cè)季肋區(qū)隱痛或鈍痛。術(shù)后24～48 h高峰，3～4 d緩解，1周內(nèi)消失。護(hù)理：①根據(jù)患者對(duì)疼痛的耐受力和感知程度進(jìn)行心理護(hù)理，向患者講解引起疼痛的原因、緩解時(shí)間，使其消除緊張、恐懼心理。②患者出現(xiàn)疼痛時(shí)，應(yīng)注意腹部體征和血壓變化，注意有無肝破裂出血。③無腹部陽性體征者，可按照三階梯止痛原則及時(shí)使用鎮(zhèn)痛劑。本組92例患者發(fā)生腹痛59例，多在2～5 d后緩解，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3.1.4 惡心、嘔吐 多為高濃度化療藥物刺激迷走神經(jīng)反射性興奮和栓塞綜合癥引起。護(hù)理：①在進(jìn)行TACE術(shù)前1 d，進(jìn)食容易消化的固體食物，術(shù)晨禁食4 h。②術(shù)中預(yù)先給予止吐藥物。③耐心向患者講解嘔吐的原因，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，提高心理耐受力。④術(shù)后常規(guī)禁食6 h，適當(dāng)給予止吐劑，6 h后鼓勵(lì)進(jìn)清淡易消化飲食。⑤第二天鼓勵(lì)患者進(jìn)高熱量、高蛋白、高維生素飲食，少量多餐。⑥嘔吐時(shí)按常規(guī)護(hù)理。本組92例患者有23例發(fā)生輕微的胃腸道反應(yīng)。

3.1.5 TACE治療 尚可出現(xiàn)肝破裂、肝膿腫、肝功能衰竭、上消化道大出血、肺栓塞、骨髓抑制等并發(fā)癥。本組92例，除上述并發(fā)癥外，無其他并發(fā)癥出現(xiàn)，可能與病例選擇和例數(shù)有關(guān)。

3.2 結(jié)論

隨著介入放射學(xué)的迅速發(fā)展，對(duì)于中晚期原發(fā)生肝癌失去手術(shù)時(shí)機(jī)的患者，TACE的治療近期效果，已獲得了肯定，不僅可使腫瘤縮小，改善臨床癥狀，還具有微創(chuàng)性可重復(fù)性，療效強(qiáng)、定位準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)，但也存在一些并發(fā)癥，如何最大程度地減小TACE毒副作用、降低并發(fā)癥的發(fā)生率，盡可能提高TACE對(duì)肝癌治療的效果，是目前肝癌介入治療中尚待解決的問題。但只要重視術(shù)前病例的選擇、術(shù)中規(guī)范操作、盡可能超選擇插管給藥、術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理和護(hù)肝、保護(hù)胃黏膜治療，密切注意病情變化，可減少或防止TACE后并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]王濱,曹貴文.介入護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2005：172-234.

[2]Leung DA,Goin JE,Sickles C,et al.Determinants of postembolization syndrome after hepatic chemoembolization[J].J Vasc Interv Radiol,2001,12(3)：321-326.

[3]曹世龍.腫瘤學(xué)新理論與新技術(shù)[M].上海：上海科技教育出版社,1997：1090-1091.

[4] 徐克誠,江石湖.消化病現(xiàn)代治療[M].上海：上海教育出版社,2001：345-358.

[5]陸浩,周建生,武海燕,等.肝癌患者肝動(dòng)脈化學(xué)栓塞術(shù)后的并發(fā)癥及護(hù)理對(duì)策[J].國際護(hù)理學(xué)雜志,2007.26(5)：527-528.

[6]李麟蔚.介入放射學(xué)[M].北京：中國科技出版社,1999：70-72.

[7]趙艷娟,劉志桂.肝癌患者實(shí)施肝動(dòng)脈灌注化療的護(hù)理[J].臨床誤診誤治,2006,19(5)：83-84.

[8]尹書梅,王春嵐,韓倩.經(jīng)皮肝動(dòng)脈灌注栓塞術(shù)的護(hù)理干預(yù)[J].河北醫(yī)藥,2009,31(17)：2355.

[9]郭啟勇.申寶忠.介入放射學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2000：75-78.