微創(chuàng)開窗手術治療腰椎間盤突出癥

鄧振博，謝紅兵，那順達來，肖輝杰，朱海斌，黃賢文

廣州市番禺區(qū)第二人民醫(yī)院外二科，廣東廣州 511470

腰椎間盤突出癥是臨床常見疾病，腰椎間盤存在于腰椎的各個椎體之間，是腰椎的重要組成部分，對人體的腰椎有著保護、緩沖、連續(xù)的作用，主要由髓核、軟骨板、纖維環(huán)三部分組成。當外傷或者退變等原因造成纖維環(huán)后凸或斷裂，髓核脫出，則稱為腰椎間盤突出，突出壓迫神經會起各種癥狀，如腰腿痛、大小便失禁甚至癱瘓等。本研究采用微創(chuàng)小切口椎板開窗法對87例腰椎間盤突出癥患者進行治療，取得了理想的療效，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2007年3月～2010年12月我院腰椎間盤突出患者87例，其中，男57例，女30例；年齡22～62歲，平均47歲；病程 3 個月～10 年，平均 61.5 個月；L4～5突出 44 例，L5～S1突出 36 例，L3～4突出 7 例，L4～5和 L5～S1雙突出 12 例。

1.2 手術方法

手術采用連續(xù)硬膜外麻醉，患者取俯臥位，腹部懸空，采用C臂X光機透視椎間隙，確定椎間盤手術的部位并標記。常規(guī)消毒后鋪巾，在已定位的腰椎棘突中央做長3 cm的皮膚切口，緊貼棘突剝離患側骶棘肌，顯露椎板間隙，小椎板拉鉤插于橫突間關節(jié)突外，牽開椎旁肌，清除椎板及間隙上軟組織，用小槍狀椎板咬骨鉗咬除病變間隙上、下椎板骨質各一小部分，形成一個直徑為1.0～1.5 cm的骨窗口，分離、切除其間黃韌帶，顯露硬脊膜及神經根。如果發(fā)現(xiàn)合并側隱窩及神經根管狹窄，則先擴大側隱窩及神經根管，使神經根不受卡壓，以可松動0.5～1.0 cm為度。在棉片保護下牽開神經根，顯露突出的椎間盤，用小尖刀十字切開后縱韌帶及纖維環(huán)，髓核鉗取出髓核組織，長注射器注射生理鹽水沖洗椎間隙，清除殘存髓核，檢查硬脊膜及神經根受壓松解滿意，然后將創(chuàng)口沖洗干凈，止血，創(chuàng)口置引流條1根，接負壓引流，關閉切口。

1.3 術后處理

術后臥床休息，引流管術后24～48 h拔除；術后第2天開始直腿抬高鍛煉，3～5 d后行腰背肌功能鍛煉，10～12 d術口拆線；術后1～2周佩戴腰圍下床走路。

1.4 療效評價

療效評價標準根據(jù)nakai分級[1]，優(yōu)：癥狀與體征全部消失，活動自如，隨訪1年無復發(fā)；良：癥狀與體征改善較大，但勞累和天氣變化時偶有腰痛及下肢酸痛，休息后癥狀消失，可繼續(xù)原工作；可：癥狀和體征有所改善，偶有腰痛或者下肢不適，只能從事輕度的體力勞動；差：癥狀和體征均無改善。優(yōu)良率=（優(yōu)+良+可）例數(shù)/總例數(shù)。

2 結果

本組87例患者，治療出院后均獲得隨訪，隨訪時間為5個月～4年，優(yōu) 75例，良 8例，可 2例，差 2例，優(yōu)良率為97.7%。

3 討論

腰椎間盤突出癥患者多數(shù)可經非手術保守性治療緩解或治愈，但對于已確診的腰椎間盤突出癥，經嚴格非手術治療無效或馬尾神經受壓的患者，可考慮行椎間盤髓核摘除術[2-3]，但是常規(guī)的手術具有切口大，恢復過程慢，剝離骶棘肌多，術后腰椎不穩(wěn)等缺點，因此，全椎板或半椎板施行腰椎間盤手術方式逐漸被棄用。微創(chuàng)開窗手術作為一種有限創(chuàng)傷手術，目前已成為外科治療腰椎間盤突出癥的主要方法[4]，筆者治療體會如下：①嚴格手術適應證，明確診斷。準確定位手術間隙，術前需閱讀腰椎正、側位片及CT或MRI圖像，了解有、無移行椎，根據(jù)臨床表現(xiàn)及體征結合術前影像學及術中C臂X線透視圖像確定椎間盤病變位置。微創(chuàng)小切口術野小，顯露范圍有限，要求術者熟練脊柱外科操作，以保證順利完成手術，減少術中副損傷。②術中避免硬脊膜和神經根損傷。微創(chuàng)開窗手術視野較小，因此，避免硬脊膜和神經根的損傷是非常重要的。術中切開黃韌帶應將硬脊膜和神經根向內牽移，并避免過度牽拉，掏除髓核應該在后縱韌帶的前椎間隙內操作，這樣可以有效地避免損傷硬脊膜和神經根[5-8]。另外，術中還應注意保護椎管靜脈叢，減少出血，從而保持術野清晰，避免撕破硬脊膜和傷及神經根。③注意硬脊膜囊神經根張力的探查。手術非單純摘除突出的椎間盤髓核，因椎間盤突出常伴有椎管狹窄，故需在摘除髓核時必須探查硬脊膜囊神經根的張力，以其可無張力移動0.5～1.0 cm為度[9]，否則需行側隱窩及神經根管擴大減壓術，盡量去除壓迫因素。微創(chuàng)開窗手術術前和術后應積極指導患者進行康復訓練，主要是為了防止神經根的再次粘連和椎旁肌及下肢肌肉的萎縮，減少腰椎不穩(wěn)及腰背痛的發(fā)生率。術后3 d可在床上進行腰背肌鍛煉，術后1周在腰圍的保護下可下床走動，但需注意運動強度避免腰肌扭傷[10]。

綜上所述，微創(chuàng)開窗手術治療腰椎間盤突出癥具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復快，對脊柱穩(wěn)定性影響小，并發(fā)癥少，效果確切的優(yōu)點，值得臨床推廣。

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