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    腔鏡筋膜下交通支離斷術(shù)治療下肢靜脈曲張性潰瘍48例臨床研究

    2011-07-28 03:29:52林忠生
    中國醫(yī)藥導(dǎo)報 2011年28期
    關(guān)鍵詞:性潰瘍筋膜患肢

    林忠生

    廣西壯族自治區(qū)岑溪市中醫(yī)院普外科,廣西岑溪 543200

    下肢靜脈性潰瘍 (venous ulceration of the lower limbs,VLU)是下肢慢性靜脈功能不全(chronic venous insufficiency,CVI)最嚴(yán)重的晚期并發(fā)癥,人群總發(fā)病率為0.4%~1.3%[1]。由于病因至今仍未能完全闡明,因此臨床上病程遷延,反復(fù)發(fā)作。腔鏡筋膜下靜脈交通支離斷術(shù) (subfascial endoscopic perforator surgery,SEPS)是一種治療下肢交通支和淺靜脈反流而導(dǎo)致下肢靜脈潰瘍的微創(chuàng)手術(shù)[2],與傳統(tǒng)Linton法相比,具有損傷小、感染少、恢復(fù)快等優(yōu)點。本文回顧性分析了我院自2007年1月~2010年12月采用SEPS進行治療的48例下肢靜脈曲張性潰瘍患者,通過比較治療前后的臨床癥狀和體征,以評估SEPS治療下肢靜脈曲張性潰瘍的臨床效果。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    本組患者共48例 (66條伴有靜脈性潰瘍的患肢),其中,男性 35 例,女性 13 例,年齡 32~71 歲,平均(58.1±8.2)歲。所有患者術(shù)前經(jīng)超聲多普勒或靜脈造影確診為下肢靜脈功能不全,其中,30例患者為單側(cè)肢體大隱靜脈曲張,18例為雙側(cè)肢體大隱靜脈曲張。所有患者患肢均伴有嚴(yán)重的色素沉著、小腿淺靜脈曲張及潰瘍等,潰瘍直徑最大6 cm,最小1 cm。12條患肢有大隱靜脈高位結(jié)扎加剝脫手術(shù)史,8條術(shù)后注射硬化劑。潰瘍病程6~72個月。

    1.2 檢查方法

    1.2.1 彩色多普勒超聲檢查 患者取仰臥位,從腹股溝處自上而下沿下肢靜脈走向全面檢查至內(nèi)踝平面,觀察下肢深、淺靜脈是否通暢,交通支靜脈是否返流。采用腓腸肌壓迫釋放試驗,沿脛骨內(nèi)外側(cè)探查并確定交通支靜脈準(zhǔn)確部位,根據(jù)血流信號顏色判斷有無返流現(xiàn)象,術(shù)前標(biāo)記,便于術(shù)中尋找。

    1.2.2 順行性靜脈造影 取側(cè)立位,于患肢踝關(guān)節(jié)上方扎止血帶,經(jīng)足背淺靜脈推入造影劑,觀察小腿交通支靜脈的功能和深靜脈是否通暢。

    1.3 手術(shù)方法

    采用硬膜外麻醉,患者取仰臥位,用紗布墊墊高患肢踝、膝關(guān)節(jié)。于患肢脛骨粗隆下9 cm,脛骨內(nèi)側(cè)3~4 cm處切開1 cm,暴露深筋膜,分離筋膜下疏松組織,置入Trocar,為腹腔鏡開口,適當(dāng)分離深筋膜下間隙,并灌注CO2氣體,壓力維持在 15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)左右,于此切口后 4~5 cm處,另行開口,置入5 mm Trocar,此為操作孔,放置5 mm超聲刀(美國ETHICON),分離疏松結(jié)締組織,按照術(shù)前超聲定位標(biāo)志尋找交通支,用超聲刀先用低頻凝固,后用高頻予以逐支離斷,術(shù)畢退出腹腔鏡,縫合切口,無菌紗布覆蓋后用彈力繃帶包扎,用擠壓法排盡筋膜下積氣。

    1.4 觀察指標(biāo)和隨訪

    1.4.1 應(yīng)用CEAP分類中臨床評分[3],對各患肢的臨床癥狀體征和治療效果進行評價。

    1.4.2 術(shù)后經(jīng)4~6個月隨訪,觀察各患肢潰瘍愈合和復(fù)發(fā)狀況。

    1.4.3 觀察術(shù)后住院天數(shù)及潰瘍愈合時間。

    1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

    所有數(shù)據(jù)Excel建庫,利用SPSS l6.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,分析治療前后各指標(biāo)差異采用配對t檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    所有患者于術(shù)后5~12 d出院,經(jīng)隨訪發(fā)現(xiàn),66條患肢的靜脈性潰瘍中64條于術(shù)后6~60 d愈合,2例未愈合,其中,1例患者為外踩區(qū)潰瘍,1例為切口感染,術(shù)后潰瘍均明顯縮小,但未完全愈合。1例于術(shù)后第85天復(fù)發(fā),該病例為深靜脈血栓形成后綜合征患者?;颊咂骄≡禾鞌?shù)為6 d,平均潰瘍愈合時間為13 d。48例患者(66條患肢)隨訪滿6個月,癥狀基本消失,濕疹消退,除2例患者外,潰瘍基本痊愈,隨訪期間患者無新生潰瘍形成。所有患肢術(shù)前和術(shù)后臨床評分比較結(jié)果見表1。

    表1 所有患肢術(shù)前和術(shù)后臨床評分比較(n=66,分)

    3 討論

    下肢靜脈曲張性潰瘍是由于靜脈血液淤積引起的局部皮膚營養(yǎng)不良造成的,也稱靜脈性潰瘍,是一種常見的外科疾病,俗稱“老爛腿”,潰瘍不易愈合,且反復(fù)發(fā)作,從而使患者的生活質(zhì)量降低,是外科治療中非常棘手的問題。發(fā)達國家正常人群靜脈曲張性潰瘍的發(fā)病率可達l%~2%,發(fā)展中國家發(fā)病率高于發(fā)達國家[4-5]。

    下肢深靜脈、淺靜脈和交通靜脈三個系統(tǒng)共同構(gòu)成下肢靜脈系統(tǒng),其中某一系統(tǒng)發(fā)生血運不暢或其他病變并波及其他兩個系統(tǒng),久之引起下肢靜脈系統(tǒng)的損傷。Linton提出交通靜脈瓣膜功能不全,壓力較高的深靜脈血可倒流進入淺靜脈,引起足靴區(qū)潰瘍的形成和發(fā)展。隨著發(fā)生病變的交通靜脈逐漸增多,下肢皮膚出現(xiàn)相應(yīng)的營養(yǎng)性變化,交通支管腔增大而使病情加重,白細胞黏附和血氧含量下降,加重了患肢皮膚局部微循環(huán)改變,從而出現(xiàn)靜脈性潰瘍[6]。

    傳統(tǒng)的Linton手術(shù)可結(jié)扎交通靜脈,是治療靜脈性潰瘍的有效方法,但其切口長,創(chuàng)傷大,游離范圍廣,局部并發(fā)癥多,這也導(dǎo)致了Linton手術(shù)在臨床上未廣泛開展。1985年,Hauer利用腹腔鏡進行深筋膜下交通靜脈離斷術(shù) (SEPS)治療下肢靜脈性潰瘍,獲得滿意的療效。該術(shù)式的優(yōu)點為:可以精確定位筋膜下的交通支靜脈;遠離皮膚病變區(qū)域,減少術(shù)中和術(shù)后感染,促進快速潰瘍愈合;切口小,創(chuàng)面小,且術(shù)中視野清晰,直視下可充分離斷病變交通支,減少周圍組織損傷,患者恢復(fù)快,而受到廣大靜脈性潰瘍患者的歡迎[7-8]。本次研究對66患肢進行術(shù)前多普勒彩超及順行性靜脈造影檢查發(fā)現(xiàn),所有患肢均存在不同程度的交通支靜脈瓣膜功能不全伴反流現(xiàn)象。SEPS能阻止其通過交通支靜脈返流入淺靜脈,有效降低了術(shù)后復(fù)發(fā),本組結(jié)果可以看出,患者復(fù)發(fā)率為1.5%,愈合率達到了97%,患者在術(shù)后各項評分均顯著低于術(shù)前,因此,SEPS是治療交通靜脈功能不全的有效臨床手段。但在臨床應(yīng)用中還發(fā)現(xiàn),SEPS治療靜脈性潰瘍雖具有很多優(yōu)勢,但還是存在復(fù)發(fā)及愈合等問題,因此,還應(yīng)繼續(xù)探討復(fù)發(fā)原因及相應(yīng)的改進手段。

    [1]Tassiopoulos AK,Golts E,Labropoulos N.Current concepts in chronic venous ulceration[J].Eur J Vasc Endovasc Surg,2000,20(3):227-232.

    [2]褚雪峰,宗朝暉,圣小平,等.腔鏡深筋膜下交通支離斷術(shù)聯(lián)合鈥激光治療下肢靜脈曲張性潰瘍[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2008,24(7):1181-1183.

    [3]張紀(jì)蔚.下肢慢性靜脈功能不全臨床分級與分期[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2009,15(4):350-351.

    [4]Nicolaides AN.Investigation of chronic venous insufficiency [J].Circulation,2000,102:126-163.

    [5]梁衛(wèi),李維敏,黃曉鐘,等.微?;兓S酮制劑治療下肢靜脈性潰病的臨床研究[J].上海第二醫(yī)院大學(xué)學(xué)報,2005,25(1):22-24.

    [6]Nelen O.Prospective study of safety,Patient satisfaction and leg ulcer healing following saphenous and subfascia endoseopic perforator surgery[J].Br J surg,2000,87(1):86-91.

    [7]張強,王躍東,李君達.內(nèi)鏡下靜脈交通支離斷術(shù)治療下肢復(fù)發(fā)性靜脈性潰瘍[J].中華外科雜志,1999,37(7):423.

    [8]張強,黃士明,丁季青.內(nèi)鏡超聲刀交通支離斷術(shù)治療靜脈潰瘍[J].中華外科雜志,2004,42(7):443-444.

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