從醫(yī)師角度探討臨床藥師的培養(yǎng)

王春梅,禇燕琦,賈建國(guó),王育琴,張 建,李建新

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院:1血管外科;2藥劑科;3普外科,北京 100053)

從醫(yī)師角度探討臨床藥師的培養(yǎng)

王春梅1,禇燕琦2,賈建國(guó)3,王育琴2,張 建1,李建新1

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院:1血管外科;2藥劑科;3普外科,北京 100053)

根據(jù)臨床藥師培訓(xùn)目標(biāo)和臨床藥師的知識(shí)結(jié)構(gòu),借鑒國(guó)外教學(xué)經(jīng)驗(yàn),制定了臨床藥師的培訓(xùn)內(nèi)容和培養(yǎng)方法。通過(guò)臨床實(shí)踐,實(shí)現(xiàn)了學(xué)生理論基礎(chǔ)的再?gòu)?qiáng)化,以及在疾病面前靈活運(yùn)用知識(shí)的能力,取得了較好的教學(xué)效果。

臨床藥師;實(shí)踐;教學(xué)理念;培養(yǎng)

多年來(lái),我國(guó)的藥學(xué)教育一直以培養(yǎng)從事藥物研發(fā)的科研人員和藥物生產(chǎn)的工程師為主,醫(yī)院的藥師主要從事藥品處方調(diào)配、制劑的制備、血藥濃度監(jiān)測(cè)和不良反應(yīng)收集等工作。隨著社會(huì)的發(fā)展和醫(yī)學(xué)的進(jìn)步,以美國(guó)為代表的全球醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)實(shí)現(xiàn)了學(xué)科發(fā)展的戰(zhàn)略轉(zhuǎn)移。藥師成為臨床治療團(tuán)隊(duì)的成員,在臨床用藥的安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性等諸多方面發(fā)揮著卓有成效的作用。近年來(lái),我國(guó)臨床藥師制度也在推行。據(jù)中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)藥事管理專業(yè)委員會(huì)統(tǒng)計(jì),截止 2005年,我國(guó)對(duì)臨床藥師的需求量為 65 000人,而且這一數(shù)字仍以每年 2 000多人的幅度遞增[1]。如何培養(yǎng)合格的臨床藥師,已成為廣為關(guān)注的問(wèn)題。2006年 2月,衛(wèi)生部科教司啟動(dòng)臨床藥師培訓(xùn)試點(diǎn)基地[2]。我院是衛(wèi)生部首批臨床藥師培訓(xùn)基地之一,培訓(xùn)方向?yàn)閮蓚€(gè)專業(yè):神經(jīng)內(nèi)科和外科 I CU的專職臨床藥師。經(jīng)過(guò) 3年的臨床藥師培訓(xùn)實(shí)踐,我院臨床藥師的工作已經(jīng)有了很大變化,并且初具規(guī)模[3]。該文結(jié)合 ICU的臨床工作實(shí)踐,從帶教醫(yī)師角度對(duì)臨床藥師培訓(xùn)工作作如下總結(jié):

1 認(rèn)真研究臨床藥師的培訓(xùn)目標(biāo)

根據(jù)衛(wèi)生部文件,臨床藥師培訓(xùn)目標(biāo)為:①能運(yùn)用藥學(xué)知識(shí)與技能對(duì)疾病的藥物治療提出意見(jiàn)與建議;具有發(fā)現(xiàn)、解決、預(yù)防潛在的或?qū)嶋H存在的用藥問(wèn)題的能力;②掌握常見(jiàn)疾病的藥物治療方案設(shè)計(jì)與評(píng)價(jià)方法,了解常見(jiàn)疾病的診斷與治療,熟悉臨床用藥的基本原則與特點(diǎn),對(duì)所從事臨床專科的藥物治療有一定的研究,并有較強(qiáng)的實(shí)際工作能力;③具備對(duì)本臨床?？频牟v以及與疾病相關(guān)的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)學(xué)、影像學(xué)及心電圖報(bào)告的閱讀和應(yīng)用能力,能正確采集與藥物臨床應(yīng)用相關(guān)的信息;④具備較強(qiáng)的掌握本臨床?？朴盟幒拖嚓P(guān)藥物應(yīng)用知識(shí)的能力,并能熟練應(yīng)用于臨床藥物治療工作中;⑤具備獲取藥物新信息與藥物治療新知識(shí)的能力;⑥具備一定的文字表達(dá)能力與正確書(shū)寫藥歷等相關(guān)醫(yī)療文書(shū)的能力;⑦具備與其他醫(yī)務(wù)人員及病人溝通與交流的能力;⑧具備提供及時(shí)、準(zhǔn)確、完整的藥物信息咨詢、宣傳合理用藥知識(shí)及開(kāi)展臨床用藥教育的能力。針對(duì)以上要求,由帶教藥師、帶教醫(yī)師和醫(yī)務(wù)處全體教學(xué)組認(rèn)真研究,筆者結(jié)合我院臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn),制定了學(xué)生的臨床技能培養(yǎng)目標(biāo):①熟悉疾病的癥狀、體征、相關(guān)檢查和臨床診斷原則;②掌握疾病治療原則和藥物治療;③能夠預(yù)警和發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)和藥物相互作用;④對(duì)醫(yī)護(hù)人員定期做藥學(xué)培訓(xùn),對(duì)病人進(jìn)行用藥教育;⑤掌握溝通技巧。

2 制定臨床藥師培訓(xùn)內(nèi)容

臨床藥師是治療團(tuán)隊(duì)中的一員,是臨床診治醫(yī)師的合作者,不是輔助者。臨床藥師應(yīng)參與疾病治療,促進(jìn)臨床合理用藥,提高醫(yī)療質(zhì)量和藥物治療水平。然而,參加臨床藥師培訓(xùn)的學(xué)生大多是藥師,藥師要成為臨床藥師,缺少的是臨床知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)。也就是說(shuō),因?yàn)樗鶎W(xué)專業(yè)限制,缺乏對(duì)于疾病的認(rèn)識(shí)和疾病與藥物的聯(lián)系。美國(guó)是臨床藥學(xué)的起源地,具有相對(duì)完善的臨床藥學(xué)教育體制,全面實(shí)行 6年制本碩連讀模式,學(xué)生畢業(yè)后授予“臨床藥學(xué)碩士”學(xué)位,該模式分為兩種:一種是 2+4模式,即臨床藥學(xué)專業(yè)模式;在 2年的綜合基礎(chǔ)教育后,經(jīng)考核進(jìn)入藥學(xué)院,接受 4年的專業(yè)課程教育,包括 3年藥學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)相關(guān)課程和 1年的醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐,完成全課程教育后,授予學(xué)位。另一種是 4+2模式,即臨床實(shí)踐培養(yǎng)模式;對(duì)已經(jīng)完成 4年藥學(xué)本科教育,取得藥學(xué)學(xué)士的臨床藥師,再接受兩年的臨床醫(yī)學(xué)教育和臨床實(shí)踐,經(jīng)考核后授予學(xué)位。2004年 6月,日本對(duì)《藥劑師法》進(jìn)行了相應(yīng)修改,特別是改革了藥劑師國(guó)家考試的報(bào)考資格,規(guī)定報(bào)考者原則上應(yīng)為 6年制藥學(xué)專業(yè)畢業(yè),對(duì)于 4年制藥學(xué)專業(yè)畢業(yè)生,應(yīng)在完成藥學(xué)相關(guān)專業(yè)碩士或博士課程,并補(bǔ)修所缺的臨床藥學(xué)課程和完成實(shí)習(xí)后,方可獲得考試資格。根據(jù)臨床藥師培訓(xùn)目標(biāo)和臨床藥師的知識(shí)結(jié)構(gòu),并借鑒國(guó)外的教學(xué)經(jīng)驗(yàn),制定培訓(xùn)內(nèi)容[4]:①臨床知識(shí)學(xué)習(xí)放在首位。具體內(nèi)容有疾病診斷學(xué)、臨床檢驗(yàn)學(xué)、微生物學(xué)、傳染病學(xué)、免疫學(xué)、遺傳病學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)和循征醫(yī)學(xué);②建立疾病與藥物聯(lián)系。也就是將自己所學(xué)的藥學(xué)知識(shí)運(yùn)用到疾病當(dāng)中去,這是個(gè)實(shí)踐的過(guò)程,也是與臨床聯(lián)系的過(guò)程。例如:我們?cè)谒幤氛f(shuō)明書(shū)中經(jīng)?？吹侥撤N藥物應(yīng)用時(shí)需根據(jù)病人病情的輕、中、重程度用藥。疾病嚴(yán)重程度不同,應(yīng)用劑量也不同。這時(shí),有了疾病嚴(yán)重程度和藥學(xué)知識(shí)正確的結(jié)合,就有了合理用藥。這需要在臨床中反復(fù)學(xué)習(xí)實(shí)踐。正如葉曉芬[5]等總結(jié)的臨床實(shí)踐是“學(xué)用藥”最主要的途徑。藥師在校期間已經(jīng)接受了系統(tǒng)的藥學(xué)教育,掌握了大量的藥學(xué)知識(shí),但缺乏臨床知識(shí),也不能理論聯(lián)系實(shí)際,僅僅懂藥,而不懂用藥。開(kāi)展臨床藥學(xué)工作必須把藥學(xué)知識(shí)和醫(yī)學(xué)知識(shí)結(jié)合起來(lái)。因此,在培訓(xùn)期間教學(xué)內(nèi)容的重點(diǎn)是疾病和如何應(yīng)用藥物治療疾病。

3 確定臨床藥師培訓(xùn)方法

3.1 雙專業(yè)教師帶教

即臨床藥師專業(yè)和臨床醫(yī)師專業(yè)雙重帶教。這一點(diǎn)與國(guó)內(nèi)多所高校的臨床藥學(xué)教育相符合[4]。臨床藥師和臨床醫(yī)師都要求有多年的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。另外,臨床醫(yī)師要求雙級(jí)帶教,即一位是主管醫(yī)師,一般是住院醫(yī)師;另一位是上級(jí)醫(yī)師,一般是主治醫(yī)師以上,并實(shí)行上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制,以保證臨床藥師在臨床實(shí)踐的多層次培訓(xùn)和管理。

3.2 深入臨床,建立臨床思維模式

臨床醫(yī)師分為三級(jí):住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和主任醫(yī)師。住院醫(yī)師是主管醫(yī)師,臨床藥師的培養(yǎng)按照實(shí)習(xí)醫(yī)師培訓(xùn)模式,要求實(shí)習(xí)臨床藥師同主管醫(yī)師一道診治病人,并制定出具體的工作內(nèi)容:①對(duì)于新病人,從采集病史、查體、輔助檢查到初步診斷、治療及診療計(jì)劃這一過(guò)程必須參與;②對(duì)于已住院病人,要監(jiān)測(cè)診治療效,包括:采集病人主訴、查體和輔助檢查,進(jìn)而評(píng)估診療方案是否需要調(diào)整;③與病人和家屬交流。

每天由主治醫(yī)師或主任醫(yī)師查房,對(duì)住院醫(yī)師和實(shí)習(xí)臨床藥師進(jìn)行雙重檢查,對(duì)實(shí)習(xí)臨床藥師重點(diǎn)檢查如下:①在采集病史時(shí),實(shí)習(xí)臨床藥師有無(wú)采集病人的現(xiàn)病史、既往史的用藥療效、合理性、副作用及評(píng)價(jià)藥物間的相互作用;②對(duì)于在院病人,目前用藥情況是否了解;有無(wú)觀察護(hù)士給藥方式、時(shí)間,包括給藥持續(xù)時(shí)間;病人對(duì)藥物反應(yīng)如何?包括主訴、查體和輔助檢查,進(jìn)而讓實(shí)習(xí)臨床藥師嘗試評(píng)估用藥的合理性或不良反應(yīng);③匯報(bào)擬對(duì)病人或家屬的用藥宣教內(nèi)容,以便糾正。

在培養(yǎng)過(guò)程中,臨床藥師如臨床醫(yī)師一樣分管床位,掌握所分管病人的診斷到治療的全過(guò)程,同時(shí)要求還要側(cè)重所管病人的藥學(xué)監(jiān)護(hù),才能提高應(yīng)用藥物的能力、也才能提高發(fā)現(xiàn)、解決、預(yù)防潛在的或?qū)嶋H存在的用藥問(wèn)題能力,并將這種能力逐漸增強(qiáng)。葉曉芬等也認(rèn)為,臨床藥師的培養(yǎng)必須在病房,最好的教師是病人,課堂里永遠(yuǎn)不可能培養(yǎng)出臨床藥師,通過(guò)對(duì)住院病人進(jìn)行全程化藥學(xué)監(jiān)護(hù),學(xué)會(huì)如何看病人[5]?？梢?jiàn)床旁教學(xué)是臨床藥師培養(yǎng)的最佳途徑,學(xué)會(huì)臨床思維模式,藥師才能轉(zhuǎn)為臨床藥師。

3.3 充分創(chuàng)造溝通與交流環(huán)境,培養(yǎng)臨床環(huán)境的溝通能力和自信心

除了每天查房外,要求臨床藥師應(yīng)陪同住院醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師向家屬或病人交代病情、會(huì)診;其他科室會(huì)診時(shí),應(yīng)陪同診視;科內(nèi)設(shè)定各種形式的病例討論和講課,要求病例討論時(shí)發(fā)言,講課時(shí)提問(wèn),每月要主講一次。這些能夠培養(yǎng)臨床藥師溝通與交流能力,增強(qiáng)其自信心。除此之外,病例討論準(zhǔn)備工作有利于鞏固臨床知識(shí),建立臨床診療思維模式;病例討論過(guò)程,有利于交流經(jīng)驗(yàn),取長(zhǎng)補(bǔ)短;病例討論后,專家點(diǎn)評(píng),有助于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)思維能力,分析綜合能力[6]。病例討論也是最主要的互動(dòng)式教學(xué)方法[5]。另外,也可嘗試采用“對(duì)比式”教學(xué)[7]、拋錨式教學(xué)[8]來(lái)提高教學(xué)效果。

3.4 結(jié)合臨床實(shí)踐和現(xiàn)代信息技術(shù)培養(yǎng)臨床藥師再學(xué)習(xí)能力

臨床中經(jīng)常遇到各種各樣的問(wèn)題,充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)解決問(wèn)題,可以培養(yǎng)學(xué)生的再學(xué)習(xí)或繼續(xù)學(xué)習(xí)的能力。臨床帶教教師一般根據(jù)當(dāng)時(shí)病房收治病人情況設(shè)定查詢文獻(xiàn)內(nèi)容,要求實(shí)習(xí)臨床藥師口頭或文字匯報(bào)。例如:某危重病人,實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中腹脹,帶教臨床醫(yī)師會(huì)設(shè)定這樣一個(gè)題目:關(guān)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的文獻(xiàn)查詢,要求實(shí)習(xí)臨床藥師口頭或文字報(bào)告:查詢途徑、查詢文獻(xiàn)和最后總結(jié),并結(jié)合病人提出自己的建議,帶教臨床醫(yī)師和帶教臨床藥師給予指導(dǎo)。除此之外,教師每月一次命題文獻(xiàn)查詢,要求文字匯報(bào),根據(jù)本專業(yè)常用藥物命題。例如:胺碘酮是危重病人常用藥物,我們讓實(shí)習(xí)臨床藥師用幻燈片來(lái)講解此藥。最初學(xué)生講解時(shí)只是藥品說(shuō)明書(shū)的復(fù)述,形象地說(shuō),這時(shí)的認(rèn)識(shí)只是“一張紙”,對(duì)藥物認(rèn)識(shí)很膚淺,還談不上能夠應(yīng)用藥物。通過(guò)帶教教師指導(dǎo)查文獻(xiàn),并指導(dǎo)實(shí)習(xí)臨床藥師應(yīng)用于具體病例,然后再查文獻(xiàn),經(jīng)過(guò)這樣反復(fù)臨床與文獻(xiàn)結(jié)合,再講解時(shí)學(xué)生對(duì)這種藥物的認(rèn)識(shí)便加深了,藥品說(shuō)明書(shū)上的適應(yīng)證、禁忌證、不良反應(yīng)等每一句話變得具體了,有內(nèi)容了,這時(shí)對(duì)這個(gè)藥的認(rèn)識(shí)像“一本書(shū)”了。學(xué)生反映通過(guò)再學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng),確實(shí)為今后復(fù)雜的臨床工作打下了基礎(chǔ)。

3.5 臨床基本技能培訓(xùn)每周一主題

實(shí)習(xí)臨床藥師在理論課上已經(jīng)系統(tǒng)地學(xué)習(xí)了臨床基本技能,但缺乏實(shí)踐。在同醫(yī)師一起診治的過(guò)程中,對(duì)這些技能有了解,但不系統(tǒng)。缺乏了一些臨床基本技能實(shí)踐會(huì)影響臨床藥師對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和今后的臨床工作。因此,采取提前制定臨床技能培訓(xùn)計(jì)劃,每周進(jìn)行一個(gè)主題項(xiàng)目,并將這些技能貫穿培訓(xùn)始終,可使實(shí)習(xí)臨床藥師得到系統(tǒng)的、反復(fù)的臨床技能實(shí)踐。臨床基本技能包括:①正確、熟練應(yīng)用計(jì)算機(jī),熟練應(yīng)用醫(yī)院內(nèi)相關(guān)臨床軟件和利用網(wǎng)絡(luò)資源的能力;②正確采集病史和病歷記錄;③應(yīng)用床邊及中心監(jiān)護(hù)儀;④接收新病人;⑤交流能力;⑥熟練閱讀英文專業(yè)書(shū)籍與期刊;⑦規(guī)范的 CPR;⑧危重病和臟器功能各種評(píng)分;⑨解讀心電圖;⑩血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)解讀;?應(yīng)用輸液泵和注射器泵;?各種急診搶救常用藥的應(yīng)用方法及常用劑量;?會(huì)解讀各種常見(jiàn)化驗(yàn)結(jié)果和CT、CXR、MR I診斷后果;?電解質(zhì)紊亂鑒別診斷和電解質(zhì)補(bǔ)充;?酸堿平衡鑒別診斷和糾正。每項(xiàng)內(nèi)容都需要學(xué)生自己講解,教師補(bǔ)充和糾正。通過(guò)以上訓(xùn)練,學(xué)生覺(jué)得能夠初步運(yùn)用臨床基本技能,對(duì)書(shū)本里的觀點(diǎn)有了具體的認(rèn)識(shí),同時(shí)也對(duì)臨床現(xiàn)象有了更深入的理解。

3.6 通過(guò)實(shí)踐實(shí)現(xiàn)理論基礎(chǔ)再次強(qiáng)化

培養(yǎng)在復(fù)雜的疾病面前靈活正確地運(yùn)用知識(shí)的能力?？苾?nèi)設(shè)置有常見(jiàn)疾病診療的理論及新進(jìn)展講課。臨床工作本身就是一個(gè)理論、實(shí)踐、再理論、再實(shí)踐的過(guò)程,只有這樣,才能在復(fù)雜的疾病面前靈活正確地運(yùn)用我們的知識(shí),做到合理診治。所以不管是臨床醫(yī)師還是臨床藥師,都離不開(kāi)千變?nèi)f化的疾病,離不開(kāi)病人,離不開(kāi)當(dāng)前的人文社會(huì)環(huán)境。因此,培訓(xùn)中不但要強(qiáng)調(diào)應(yīng)以深入、嚴(yán)謹(jǐn)、負(fù)責(zé)的態(tài)度對(duì)待病人;也要求學(xué)生注意恰當(dāng)?shù)难耘c行,避免引起病人及家庭成員不安。

通過(guò) 4年的實(shí)踐,我院 I CU專業(yè)培養(yǎng)了臨床藥師5名,均通過(guò)衛(wèi)生部考評(píng)。目前這 5名藥師中有 4名都從事臨床藥師的工作。并且在培訓(xùn)過(guò)程中,不論從病人的合理用藥方面,還是避免藥品的不良反應(yīng)方面,都推進(jìn)了我院的醫(yī)療工作質(zhì)量。臨床藥師已經(jīng)成了臨床醫(yī)師日常工作中不可缺少的組成成員。

[1]葉穎,李志剛.江西省臨床藥師培訓(xùn)管理的實(shí)踐 [J].中國(guó)醫(yī)院,2009,13(11):6-7

[2]中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)藥事管理專業(yè)委員會(huì).臨床藥師培訓(xùn)專家指導(dǎo)委員會(huì).統(tǒng)一認(rèn)識(shí)正確定位加速臨床藥師制的建立—臨床藥師培訓(xùn)試點(diǎn)基地工作調(diào)研報(bào)告 [J].中國(guó)醫(yī)院,2007,11(1):39-43

[3]王育琴,褚燕琦,齊曉漣.臨床藥師在醫(yī)療質(zhì)量管理中的位置與作用研究[J].中國(guó)醫(yī)院,2009,13(11):8-10

[4]邱峰.順應(yīng)時(shí)代要求,發(fā)展臨床藥學(xué)教育 [J].醫(yī)學(xué)教育探索,2006,5(4):358-362

[5]葉曉芬,蔡映云.再論臨床藥師培養(yǎng)中應(yīng)處理好的幾個(gè)環(huán)節(jié)[J].中國(guó)醫(yī)院,2009,13(11):14-15

[6]禇燕琦,賈丹,王育琴.病例討論在臨床藥師培養(yǎng)中的作用[J].中國(guó)藥師,2007,1(12):1239-1240

[7]賈國(guó)葆,吳建勝,黃智銘.探索醫(yī)學(xué)教學(xué)技巧,提高醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)教育技術(shù),2010,24(1):92-94

[8]毛榮,王琪,劉晨.拋錨式教學(xué)法在臨床見(jiàn)習(xí)帶教中的應(yīng)用研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)教育技術(shù),2010,24(1):3-5

Tra in i ng of clin ical pharmacists from the physician’s perspective

W ang Chunm ei1,Chu Yanqi2,Jia Jiangu o3,W ang Yuqin2,Zhang Jian1,L i Jianxin1
(1Departm ent of Vascular Surgery;2Pha rm acy;3Depar tm ent of General Surgery,Xuanwu Hospital of CapitalM edical University,Beijing100053,China)

According to objectives of clinical phar macist training and clinical phar macists’knowledge structure as well as learning from teaching experience abroad,we for mulated plans and methods for clinical phar macists training. Through clinical practice,students’basic theories are reenhanced and their ability to use knowledge flexibly to dealwith diseases is cultivated.We have received satisfactory teaching results.

clinical pharmacist;practice;teaching idea;training

G642.0

A

1004-5287(2011)01-0070-03

2010-07-11

王春梅 (1966-),女,北京人,副主任醫(yī)師,本科,主要研究方向:危重病診治及教學(xué)。