基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化研究進(jìn)展與路徑選擇

趙 紅 王小合 應(yīng) 心 蘇曉培 李 瑞 高建民 張 亮

1.杭州師范大學(xué)醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院 浙江杭州 310036

2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院 湖北武漢 430030

3.杭州市醫(yī)學(xué)情報(bào)中心 浙江杭州 310006

4.西安交通大學(xué)公共政策與管理學(xué)院 陜西西安 710061

黨的十七大首次提出，把保障人民群眾獲得“基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”、人民群眾“病有所醫(yī)”作為政府的基本責(zé)任和人民的基本權(quán)利。2009年4月，中共中央、國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中強(qiáng)調(diào)，“把覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供”以及實(shí)現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的目標(biāo)?；踞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化已成為實(shí)現(xiàn)新醫(yī)改提出的建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要內(nèi)容和熱點(diǎn)問題。本文從基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的理論基礎(chǔ)、發(fā)展內(nèi)涵、實(shí)施策略、籌資與供給機(jī)制、測(cè)量評(píng)價(jià)等方面闡述其研究進(jìn)展，并在述評(píng)基礎(chǔ)上，提出推進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化路徑選擇的策略建議。

1 基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)及其均等化內(nèi)涵

1.1 基本公共服務(wù)均等化的理論基礎(chǔ)

基本公共服務(wù)均等化最早源于西方公共產(chǎn)品理論及應(yīng)用。公共產(chǎn)品理論發(fā)端于1815年俄國(guó)經(jīng)濟(jì)學(xué)家A·K·什托赫的著作，20世紀(jì)60年代初，美國(guó)經(jīng)濟(jì)學(xué)家薩繆爾森、馬斯格雷夫、布坎南等對(duì)其作了比較系統(tǒng)的論述。［1］公共產(chǎn)品廣泛被認(rèn)同劃分為純公共產(chǎn)品與準(zhǔn)公共產(chǎn)品。薩繆爾森對(duì)純公共產(chǎn)品的闡述得到了普遍認(rèn)可，即“一個(gè)人的消費(fèi)并不會(huì)影響和減少他人對(duì)該產(chǎn)品的消費(fèi)”。［2］布坎南稱準(zhǔn)公共產(chǎn)品為“俱樂部產(chǎn)品”。公共產(chǎn)品的特性使它的消費(fèi)存在免費(fèi)搭車問題，講求效率和競(jìng)爭(zhēng)的市場(chǎng)在提供中往往出現(xiàn)“市場(chǎng)失靈”現(xiàn)象。公共產(chǎn)品理論指出，公共產(chǎn)品與私人產(chǎn)品相對(duì)應(yīng)，又稱公共物品、公益物品等，是為滿足公共需求、維護(hù)社會(huì)公共利益，主要由政府公共部門提供，是關(guān)于政府作用的理論。［3-4］公共產(chǎn)品理論是為適應(yīng)國(guó)家干預(yù)經(jīng)濟(jì)的需要而確立的，從理論上說明了政府行為是與市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)融為一體的。［5］“公共服務(wù)屬于公共物品范疇，基本公共服務(wù)是一定發(fā)展階段上與民生密切相關(guān)的最低范圍的公共服務(wù)。”［6］黨的十七大報(bào)告提出：“縮小區(qū)域發(fā)展差距必須注重實(shí)現(xiàn)基本公共服務(wù)均等化，引導(dǎo)生產(chǎn)要素跨區(qū)域合理流動(dòng)?！睂?shí)現(xiàn)基本公共服務(wù)均等化，基本含義是指政府利用公共權(quán)力或公共資源，為促進(jìn)居民基本消費(fèi)平等化而分擔(dān)居民消費(fèi)過程中的風(fēng)險(xiǎn)所進(jìn)行的一系列公共行為。［7］

1.2 基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提出與內(nèi)涵界定

基本衛(wèi)生服務(wù)的概念可追溯到1952年Winslow提出的改善健康的5大公共衛(wèi)生干預(yù)措施。［8］1978年9月，世界衛(wèi)生組織和聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)在前蘇聯(lián)的阿拉木圖召開國(guó)際初級(jí)衛(wèi)生保健大會(huì)并發(fā)表《阿拉木圖宣言》，號(hào)召在世界范圍內(nèi)特別是發(fā)展中國(guó)家執(zhí)行初級(jí)衛(wèi)生保?。╬rimary health care，PHC），被視為基本衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的里程碑事件。1993年，世界銀行在《世界發(fā)展報(bào)告》中把基本衛(wèi)生服務(wù)包界定為“包括基本公共衛(wèi)生服務(wù)及臨床服務(wù)包在內(nèi)的一攬子基本預(yù)防和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目”。近年來，國(guó)內(nèi)學(xué)者也從不同角度對(duì)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行了界定：張紅麗等認(rèn)為，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是指特定社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件下，人們普遍認(rèn)同的那些最基本的醫(yī)療保健服務(wù)項(xiàng)目及服務(wù)水平［9］；楊永梅從需求導(dǎo)向出發(fā)，認(rèn)為基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是政府利用權(quán)力或公共資源，為滿足居民基本健康的平等化，在分擔(dān)居民健康風(fēng)險(xiǎn)的條件下，提供的需求導(dǎo)向型的衛(wèi)生服務(wù)［10］；路冠軍從公眾健康的視角，將公共衛(wèi)生服務(wù)劃為公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療服務(wù)和非基本醫(yī)療服務(wù)，并提出公共衛(wèi)生是公眾健康保障的基礎(chǔ)性工程［11］；孫遜等提出國(guó)內(nèi)一般將基本衛(wèi)生服務(wù)分為預(yù)防保健服務(wù)、準(zhǔn)公共衛(wèi)生服務(wù)以及基本醫(yī)療服務(wù)［12］。

1.3 基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的內(nèi)涵

公共服務(wù)均等化是當(dāng)代公平正義理論在公共服務(wù)領(lǐng)域的體現(xiàn)和要求［13］，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)在實(shí)現(xiàn)基本公共服務(wù)均等化過程中發(fā)揮著標(biāo)桿作用［14］。在美國(guó)，衛(wèi)生保健可及性與健康保險(xiǎn)往往是同義詞，個(gè)人一旦擁有保險(xiǎn)，將享受一定程度上衛(wèi)生保健服務(wù)利用的均等。［15］在加拿大，人們擁有合理統(tǒng)一的權(quán)利來享受基本衛(wèi)生保健，任何人不得因收入、年齡、健康狀況等因素受歧視。［16］Acheson D認(rèn)為，可避免的健康不均等現(xiàn)象主要產(chǎn)生原因有醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量、服務(wù)可及性的變化以及如財(cái)富、生活方式、遺傳和環(huán)境等衛(wèi)生服務(wù)控制之外的因素變化。［17］

基于機(jī)會(huì)、過程和結(jié)果的分析角度，常修澤［18］、張瑩等［6］將基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的內(nèi)涵詮釋為：全體公民享有服務(wù)的機(jī)會(huì)均等、結(jié)果大體相等，在服務(wù)過程中尊重社會(huì)成員的自由選擇權(quán)。符壯才提出應(yīng)將基本醫(yī)療服務(wù)的差距控制在社會(huì)可承受的范圍內(nèi)。［19］Gopal Srddnivasan認(rèn)為，普及基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的一個(gè)被廣泛接受的理由是均等的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)會(huì)可以確保健康，但是從健康的社會(huì)決定因素出發(fā)，機(jī)會(huì)均等并不一定保證基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的普及。［20］劉瓊蓮提出了基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化是基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)“底線”均等的觀點(diǎn)。［21］農(nóng)工黨北京市委立足北京試點(diǎn)探索從基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化向基本醫(yī)療服務(wù)均等化過渡的實(shí)踐。［22］李林貴等認(rèn)為，從保障公民健康權(quán)益看，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化意味著人人享有服務(wù)的權(quán)利是相同的；從服務(wù)內(nèi)容看，是根據(jù)公眾健康需要和政府的公共財(cái)政承受能力來確定的，既有面向全體居民的，又有針對(duì)不同收入和群體的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。［23］羅鳴令等依據(jù)效率優(yōu)先的原則提出，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化是在不損失效率的前提下，盡可能公平、公正地向需求主體提供大致均等的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。［24］汪志強(qiáng)認(rèn)為，均等化實(shí)質(zhì)是在承認(rèn)地區(qū)、城鄉(xiāng)、人群存在客觀差距的情況下，保證全體城鄉(xiāng)居民都享有“底線均等”的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，但這種均等并不是絕對(duì)平均與完全一致的服務(wù)。［25］

根據(jù)純公共產(chǎn)品同時(shí)具有消費(fèi)的非競(jìng)爭(zhēng)性與受益的非排他性，以及準(zhǔn)公共產(chǎn)品不同時(shí)具有這兩種特性的公共產(chǎn)品或公共服務(wù)屬性理論，本文認(rèn)同多數(shù)學(xué)者對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)為純公共產(chǎn)品、基本醫(yī)療服務(wù)為準(zhǔn)公共產(chǎn)品的屬性界定。為城鄉(xiāng)居民開展健康教育、預(yù)防接種、傳染病防治、重點(diǎn)人群保健服務(wù)、慢性病管理等基本公共衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)由政府全部承擔(dān)，我國(guó)政府2009年已規(guī)定為城鄉(xiāng)居民提供均等化的三類9項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。保障勞動(dòng)者或社會(huì)成員基本的生命健康和發(fā)展權(quán)利的常見病、多發(fā)病及重大疾病診療的基本醫(yī)療服務(wù)，準(zhǔn)公共產(chǎn)品屬性在某一發(fā)展階段的服務(wù)內(nèi)容和范圍確定復(fù)雜，經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、政府財(cái)力和公眾健康需求是關(guān)鍵考量要素。針對(duì)當(dāng)前我國(guó)把基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)過細(xì)分開、分別考核的現(xiàn)狀，衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺在2010年衛(wèi)生工作會(huì)議上指出，“要統(tǒng)籌公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療，兩者在內(nèi)容上要‘棄割裂、謀融合’，相互支持，更好地將防治任務(wù)落到實(shí)處。”［26］本文也認(rèn)為以預(yù)防保健為主的基本公共衛(wèi)生服務(wù)其實(shí)包含部分基本醫(yī)療，同時(shí)又為基本醫(yī)療服務(wù)提供有價(jià)值的基礎(chǔ)性診療信息，以提高基本醫(yī)療服務(wù)的效率與質(zhì)量，基本醫(yī)療服務(wù)反過來又可以有效檢驗(yàn)實(shí)施預(yù)防性公共衛(wèi)生服務(wù)的效果，兩者在功能上相互滲透、相互作用，才能有效發(fā)揮整體衛(wèi)生服務(wù)優(yōu)勢(shì)以促進(jìn)公眾健康。

綜合諸多學(xué)者觀點(diǎn)，本文認(rèn)為基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的內(nèi)涵是：在政府公共財(cái)政可承受的范圍之內(nèi)，科學(xué)統(tǒng)籌和融合發(fā)展公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，在保證居民獲得服務(wù)的機(jī)會(huì)和可及性均等、按需提供并尊重其自由選擇權(quán)的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)全體城鄉(xiāng)居民健康結(jié)果的大致均等；服務(wù)內(nèi)容的確定要綜合社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供需方的能力與訴求等因素，實(shí)現(xiàn)一定約束條件下的均等，并且隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平及居民的健康狀況、收入狀況而變動(dòng)，有空間性、時(shí)間性、階段性的差別，是一種階梯式的漸進(jìn)發(fā)展過程。

2 基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化籌資及策略

2.1 國(guó)外基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系及籌資

以英國(guó)、法國(guó)、德國(guó)、瑞典等為代表的歐洲國(guó)家注重預(yù)防保健及其廣泛覆蓋，通過國(guó)家立法來保障基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的地位，基本實(shí)現(xiàn)了全民享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)。英國(guó)已實(shí)行國(guó)民衛(wèi)生服務(wù)制度（National Health Service，NHS），NHS支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的78％～86％，但也因服務(wù)效率低下、費(fèi)用增長(zhǎng)過快歷經(jīng)了改善組織管理、引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制、降低服務(wù)成本等一系列改革［27］，2011年探索擬讓家庭醫(yī)生聯(lián)盟管理健康預(yù)算，以減輕政府在基本醫(yī)療衛(wèi)生管理中的負(fù)擔(dān)，提高服務(wù)質(zhì)量與效率。德國(guó)屬于政府和市場(chǎng)復(fù)合型醫(yī)療服務(wù)體系的代表，衛(wèi)生籌資主要來源于政府投資與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)實(shí)施了全科醫(yī)生“守門人”制度。美國(guó)實(shí)行以市場(chǎng)為主導(dǎo)的醫(yī)療衛(wèi)生保健體制，衛(wèi)生籌資來源于政府、企業(yè)、居民個(gè)人（家庭）等，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)由家庭醫(yī)生提供的初級(jí)治療與各種形式的醫(yī)院提供的基本治療組成［27］，這種體制從技術(shù)角度講效率很高，但健康績(jī)效和公平性較差，且醫(yī)療費(fèi)用支出巨大。近來美國(guó)醫(yī)療改革的主流思想是提高醫(yī)療服務(wù)的可及性，擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面，強(qiáng)化政府的公共管理和調(diào)控職能。［28］新加坡是公私功能互補(bǔ)型的醫(yī)療服務(wù)體系代表，政府為私營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和專業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)主要由私立醫(yī)院、開業(yè)醫(yī)師、公立醫(yī)院及聯(lián)合診所提供，住院服務(wù)主要由公立醫(yī)院提供，由于市場(chǎng)力量的競(jìng)爭(zhēng)，私營(yíng)機(jī)構(gòu)一般都能有效地將初級(jí)保健服務(wù)的價(jià)格維持在較低水平。［29］印度通過建立低水平的具有公益性質(zhì)的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)占主體的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，滿足低收入者基本醫(yī)療服務(wù)的需求；20世紀(jì)80年代初，印度政府就制定了包括保健站、初級(jí)保健中心和社區(qū)保健中心在內(nèi)的農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療保健網(wǎng)，免費(fèi)向廣大窮人提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)［30］；這無疑是及時(shí)借鑒和吸收了中國(guó)建國(guó)后三十年有效的初級(jí)衛(wèi)生保健策略。

縱觀國(guó)外的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化進(jìn)程的體制及策略，各具優(yōu)劣，基于我國(guó)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)進(jìn)程以及人口與社會(huì)文化等國(guó)情要素，難以簡(jiǎn)單地照搬國(guó)外模式，通過借鑒吸收國(guó)外先進(jìn)做法，結(jié)合我國(guó)實(shí)際，推進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化進(jìn)程。

2.2 我國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化策略

建國(guó)后約三十年的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，由于我國(guó)前瞻性地探索并實(shí)施了后被國(guó)際社會(huì)總結(jié)為“初級(jí)衛(wèi)生保健”的策略，衛(wèi)生籌資主要依靠國(guó)家投入和社會(huì)與集體力量，實(shí)現(xiàn)了用占世界1％的衛(wèi)生費(fèi)用基本解決了占世界22％人口的基本醫(yī)療衛(wèi)生保健問題。在建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)及轉(zhuǎn)型時(shí)期，衛(wèi)生籌資主要包括政府投入、社會(huì)與私人醫(yī)療保險(xiǎn)籌資以及個(gè)人付費(fèi)，政府籌資表現(xiàn)在對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的直接投入以及對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與新農(nóng)合的補(bǔ)助，社會(huì)籌資主要指城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位統(tǒng)籌，個(gè)人籌資包括城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合農(nóng)民繳費(fèi)以及就醫(yī)自付的費(fèi)用。我國(guó)城鄉(xiāng)居民個(gè)人付費(fèi)呈現(xiàn)先上升后下降的態(tài)勢(shì)，個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比重從1978年的20％升至2005年的52.21％，2009年下降至38.19％，已體現(xiàn)了新醫(yī)改時(shí)期國(guó)家提出建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度目標(biāo)以及擬將此制度作為公共產(chǎn)品向全民提供的理論實(shí)踐的初步成效。

我國(guó)的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)主要由城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供，?？萍熬C合醫(yī)院輔助，但由于缺乏嚴(yán)格的分級(jí)診療及基層首診制，二、三級(jí)醫(yī)院也承擔(dān)了較多的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，造成各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源不足與浪費(fèi)并存。2007年，成都和重慶被國(guó)家發(fā)改委批準(zhǔn)為“統(tǒng)籌城鄉(xiāng)綜合配套改革試驗(yàn)區(qū)”試點(diǎn)城市，旨在為其他省市提供人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的示范標(biāo)準(zhǔn)、模式和經(jīng)驗(yàn)。2009年衛(wèi)生部選擇寧夏銀川和固原、山東濰坊進(jìn)行基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)包的試點(diǎn)，以探索通過政府購(gòu)買、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供來實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的工作模式。李林貴等對(duì)寧夏實(shí)踐總結(jié)提出：“一個(gè)相同的服務(wù)包去適應(yīng)不同的目標(biāo)人群本就是一種基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的不均等；從長(zhǎng)遠(yuǎn)來看，以新農(nóng)合統(tǒng)籌基金為唯一穩(wěn)定來源的籌資模式難以保證基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可持續(xù)性發(fā)展?！保?3］湖南岳麓區(qū)望月湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心探索實(shí)施公共衛(wèi)生服務(wù)積分量效考核配比基本醫(yī)療服務(wù)收入，根據(jù)公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容的不同，公共衛(wèi)生積分與基本醫(yī)療業(yè)務(wù)數(shù)量配比在1∶30到1∶6不等，兩者都參與工資性分配，取得了公共衛(wèi)生與基本醫(yī)療服務(wù)協(xié)同發(fā)展的初步成效。［31］賈康認(rèn)為，現(xiàn)階段我國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的目標(biāo)應(yīng)該首先是區(qū)域，同時(shí)加快城鄉(xiāng)、兼具居民之間的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化。［32］俞衛(wèi)建議醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化政策應(yīng)該充分考慮地區(qū)經(jīng)濟(jì)差異，采取中央統(tǒng)籌兒童、青少年的大病，地方改善基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的兩條腿策略。［33］荊麗梅等認(rèn)為，均等化服務(wù)必須是政府的統(tǒng)一制度安排，通過政府強(qiáng)有力的領(lǐng)導(dǎo)和法律法規(guī)的保障以及制度的建設(shè)，最終實(shí)現(xiàn)人人享有公共衛(wèi)生均等化服務(wù)。［34］

本文認(rèn)為，對(duì)中國(guó)而言，應(yīng)該積極借鑒國(guó)外嚴(yán)格的分級(jí)診療與雙向轉(zhuǎn)診制以及國(guó)內(nèi)實(shí)踐的成功經(jīng)驗(yàn)，合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，提高城鄉(xiāng)基層基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用效率，以保證全體居民獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性。

3 基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給機(jī)制

以公共產(chǎn)品理論為邏輯基礎(chǔ)，近年來國(guó)內(nèi)外衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展的實(shí)踐使政府與社會(huì)形成普遍共識(shí)，即以政府為主導(dǎo)，堅(jiān)持醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公益性，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的分級(jí)性質(zhì)決定了政府主導(dǎo)首先體現(xiàn)在對(duì)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主導(dǎo)。在普遍共識(shí)下，關(guān)于社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下政府的服務(wù)提供方式、補(bǔ)償機(jī)制以及政府與市場(chǎng)的關(guān)系，學(xué)界持有不同觀點(diǎn)。

3.1 政府供給及補(bǔ)助機(jī)制

葛延風(fēng)提出，改革要控制市場(chǎng)化的程度與范圍，政府要承擔(dān)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給的責(zé)任。［35］郭興華認(rèn)為，應(yīng)堅(jiān)持以城鄉(xiāng)基層為重點(diǎn)，確定一個(gè)主要由公共財(cái)政承擔(dān)的基本醫(yī)療“服務(wù)包”，由政府直接投資給城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或借助醫(yī)保按照服務(wù)人頭包給基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，使“保大病”與“保小病”相銜接，實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)目標(biāo)。［36］鄭紅等運(yùn)用期權(quán)理念構(gòu)建國(guó)家基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)管理模式，建議政府與醫(yī)療服務(wù)者簽約，將傳統(tǒng)的按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)改為按人頭付費(fèi)，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)在居民、政府和醫(yī)療服務(wù)者之間的合理轉(zhuǎn)移。［37］付強(qiáng)等認(rèn)為，基本醫(yī)療服務(wù)供給關(guān)鍵在于改革制度的設(shè)計(jì)與實(shí)施是否體現(xiàn)了公平和效率原則，補(bǔ)償重點(diǎn)在于有效調(diào)動(dòng)供方提高服務(wù)供給質(zhì)量和效率、降低服務(wù)成本的積極性。［38］翟鐵民等對(duì)泰國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)籌資進(jìn)行研究后提出，我國(guó)完全可以在現(xiàn)有保障制度基礎(chǔ)上，通過完善保險(xiǎn)項(xiàng)目、增加政府投入、立法等手段實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的政策目標(biāo)。［39］江蘇無錫市通過持續(xù)完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，逐步建立了以補(bǔ)需方為主、供需兼顧的投入機(jī)制，按成本收費(fèi)提供基本醫(yī)療服務(wù)，堅(jiān)持其公益性，使公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)在社區(qū)達(dá)到全覆蓋。［40］上海市、杭州市等地探索城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革試驗(yàn)，通過收支兩條線以政府公共財(cái)政作保障為公眾提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。［41］

綜上所述，政府提供服務(wù)的方式主要表現(xiàn)在政府直接提供與政府購(gòu)買，在政府補(bǔ)助方面，焦點(diǎn)集中于補(bǔ)供方還是補(bǔ)需方。本文認(rèn)為，政府直接提供有助于保證衛(wèi)生服務(wù)的廣泛覆蓋，以及對(duì)服務(wù)質(zhì)量的直接控制；購(gòu)買服務(wù)可以適當(dāng)降低費(fèi)用，但需要調(diào)查篩選可靠、有效的服務(wù)提供機(jī)構(gòu)，選擇哪種提供方式應(yīng)具體結(jié)合政府的財(cái)政及能力。

3.2 政府主導(dǎo)的市場(chǎng)多元化供給機(jī)制

布坎南在研究公共選擇理論時(shí)指出，“政府的活動(dòng)并不總像應(yīng)該的那樣或像理論上能夠做到的那樣有效”。［42］醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系是復(fù)合、交叉的，政府無力全部承擔(dān)，也不能完全市場(chǎng)化，政府的主要職責(zé)是提供基本的公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)并加強(qiáng)監(jiān)管；優(yōu)質(zhì)、昂貴的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)主要由市場(chǎng)和社會(huì)提供。［43］章偉芳認(rèn)為，我國(guó)醫(yī)療改革中出現(xiàn)的種種問題，歸根結(jié)底是因?yàn)檎谕菩嗅t(yī)療服務(wù)市場(chǎng)化體制改革過程中缺乏對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)屬性的明確認(rèn)識(shí)，有“放權(quán)棄責(zé)”的傾向。［44］羅重譜對(duì)農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)民間供給現(xiàn)狀分析后認(rèn)為，“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，需要政府促進(jìn)農(nóng)村基本醫(yī)療服務(wù)供給主體多元化，營(yíng)造公立與民間醫(yī)療機(jī)構(gòu)公平有序的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境。［45］顧昕提出，基本衛(wèi)生保健應(yīng)大力鼓勵(lì)民間資本有序進(jìn)入，“有管理的市場(chǎng)化”才是改革出路，但在社會(huì)和市場(chǎng)資本不大可能大規(guī)模地進(jìn)入的農(nóng)村區(qū)域，需要政府發(fā)揮積極的作用。［46］王喬認(rèn)為，在符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和準(zhǔn)入條件下，應(yīng)積極支持并鼓勵(lì)社會(huì)資源以多種形式舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，引進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，以提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。［47］也有學(xué)者主張將醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)市場(chǎng)化，梁中堂認(rèn)為，解決我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域諸多問題的根本辦法就是縮短經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型期，積極推進(jìn)市場(chǎng)化改革，主張把醫(yī)療機(jī)構(gòu)推向市場(chǎng)，實(shí)現(xiàn)政醫(yī)分開，打破壟斷，創(chuàng)造所有醫(yī)院平等的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)條件。［48］

本文贊同基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)堅(jiān)持政府主導(dǎo)的多元供給主體，政府通過舉辦公益性醫(yī)療機(jī)構(gòu)、購(gòu)買服務(wù)或者補(bǔ)助社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并加強(qiáng)行業(yè)指導(dǎo)、規(guī)制與監(jiān)管責(zé)任，為公眾提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，尤其要滿足低收入群體、貧困人群和特殊人群的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，另外要充分發(fā)揮政府、市場(chǎng)、非政府組織或非營(yíng)利組織（NGO/NPO）、個(gè)體、公民等的混合聯(lián)合作用，以滿足公眾多層次、多樣化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，拓展籌資渠道，降低服務(wù)成本，提高服務(wù)質(zhì)量，從某種程度來說也是均等化的體現(xiàn)。

4 基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化及進(jìn)程測(cè)量評(píng)價(jià)

20世紀(jì)90年代中期，Krasnik A對(duì)健康服務(wù)的均等化概念進(jìn)行研究認(rèn)為，基于需要的評(píng)價(jià)模型包括均等的資源分配以及權(quán)利均等、利用均等以及與需求相關(guān)的服務(wù)質(zhì)量的均等三個(gè)維度。［49］Fos PJ等按照公民獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的權(quán)利或者健康系統(tǒng)提供基本健康服務(wù)的能力，對(duì)路易斯安那州內(nèi)的具體地理民用區(qū)域進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)指標(biāo)包括人口統(tǒng)計(jì)、死亡率、發(fā)病率以及衛(wèi)生資源，評(píng)價(jià)方法采用評(píng)分法，對(duì)每個(gè)指標(biāo)賦值，由專家確定指標(biāo)權(quán)重，最后計(jì)算出每個(gè)區(qū)域的得分進(jìn)行排名。［50］國(guó)內(nèi)學(xué)者陳繼軍認(rèn)為，在評(píng)價(jià)理念上，要樹立和諧公平的衛(wèi)生觀，堅(jiān)持“公平優(yōu)先，兼顧效率”的原則，把實(shí)現(xiàn)健康公平、衛(wèi)生服務(wù)的可及性公平、實(shí)際服務(wù)利用公平和籌資公平等作為方向。［51］在衛(wèi)生資源分布以及衛(wèi)生服務(wù)利用公平性上，研究最常用的方法是洛倫茲曲線和基尼系數(shù)，如胡善聯(lián)和張鷺鷺等開展對(duì)區(qū)域內(nèi)醫(yī)院醫(yī)療資源配置公平性研究［52］，郭清等從衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、衛(wèi)技人員、投入經(jīng)費(fèi)等方面對(duì)國(guó)內(nèi)九城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源配置公平性進(jìn)行了評(píng)價(jià)［53］。陳定灣等從社會(huì)階層的角度研究不同階層人員的健康公平性。［54］楊宜勇等從“投入—產(chǎn)出”角度設(shè)計(jì)指標(biāo)對(duì)省際基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化進(jìn)行衡量，其中投入類指標(biāo)包括經(jīng)費(fèi)、基本醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)、床位數(shù)、人員數(shù)，產(chǎn)出類指標(biāo)包括人均期望壽命、嬰兒死亡率、兩周就診率、疾病住院率、兩周患病率。［55］陳佳憭通過對(duì)我國(guó)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化分析后認(rèn)為，當(dāng)前主要存在城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用分配、醫(yī)療衛(wèi)生資源配置、居民健康水平三方面不均等，且城市均好于農(nóng)村。［56］葛凌霄等利用泰爾指數(shù)，選取醫(yī)療衛(wèi)生資源配置、健康消費(fèi)公平兩個(gè)指標(biāo)對(duì)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化進(jìn)行實(shí)證分析。［57］張永梅等構(gòu)建了包括籌資、可及性、服務(wù)利用和健康結(jié)果四類16個(gè)指標(biāo)的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化指標(biāo)體系。［58］劉寶等認(rèn)為，指標(biāo)體系設(shè)計(jì)應(yīng)注意避免采用總量指標(biāo)，更多地應(yīng)用人均和比例指標(biāo)以增強(qiáng)區(qū)域和城鄉(xiāng)之間的可比性。［59］

文獻(xiàn)梳理發(fā)現(xiàn)，已開展的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化評(píng)價(jià)指標(biāo)，多偏向于基本公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容，存在將基本公共衛(wèi)生服務(wù)與基本醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行分割的現(xiàn)象。本文認(rèn)為，兩種服務(wù)均等化分割評(píng)價(jià)忽略了兩者的本質(zhì)聯(lián)系，實(shí)質(zhì)上兩種服務(wù)在內(nèi)容上相互交叉、作用與滲透，構(gòu)建指標(biāo)時(shí)需要綜合考慮與設(shè)計(jì)。

5 基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化過程中的問題及路徑思考

5.1 進(jìn)一步界定基本醫(yī)療服務(wù)均等化的內(nèi)涵

我國(guó)政府及國(guó)家層次雖已明確了基本公共衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容與考核機(jī)制，然而基本醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)涵界定尚待研究。我國(guó)幅員遼闊，各區(qū)域政治、經(jīng)濟(jì)、環(huán)境、文化、風(fēng)俗不同，居民健康狀況及其影響因素不同，對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)的需求也有所區(qū)別，基本醫(yī)療服務(wù)的界定要辯證地看待，注重普遍性與特殊性的結(jié)合，一方面要考慮關(guān)系城鄉(xiāng)公眾健康生存和發(fā)展的普遍需求的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，另一方面則要結(jié)合各地區(qū)自身特點(diǎn)，因地制宜地增加地區(qū)所需的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目?；竟残l(wèi)生服務(wù)與基本醫(yī)療服務(wù)在內(nèi)容上要相互滲透，相得益彰，以保證基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的連續(xù)性及其功效。因此，綜合國(guó)家和區(qū)域經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、城鄉(xiāng)居民服務(wù)需求以及服務(wù)提供水平等因素，對(duì)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化綜合內(nèi)涵進(jìn)行界定仍需加強(qiáng)探索。

5.2 加強(qiáng)探索基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的籌資機(jī)制

當(dāng)前，經(jīng)濟(jì)可及性是影響我國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要因素，籌資機(jī)制一定程度上可以反映居民就醫(yī)經(jīng)濟(jì)可及性的程度。基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化籌資要從兩方面考慮，一方面，作為純公共產(chǎn)品的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，在中央政府的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下各級(jí)政府根據(jù)本地實(shí)際財(cái)政能力共同籌資；另一方面，作為準(zhǔn)公共產(chǎn)品的基本醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)盡快探索以縣級(jí)醫(yī)院為重點(diǎn)的公立醫(yī)院改革路徑，形成各級(jí)政府、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民個(gè)人繳費(fèi)的合理籌資機(jī)制。本文認(rèn)同當(dāng)前我國(guó)新醫(yī)改條件下，已初步形成的基本公共衛(wèi)生服務(wù)由政府完全供給及籌資機(jī)制，基本醫(yī)療服務(wù)由政府給予供方適當(dāng)補(bǔ)助、實(shí)施基本藥物制度和增加對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與新農(nóng)合的“補(bǔ)需方”的基本政策，以促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化。

5.3 科學(xué)構(gòu)建基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化評(píng)價(jià)體系

科學(xué)開展基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化評(píng)價(jià)與監(jiān)測(cè)，有助于新醫(yī)改堅(jiān)持正確的發(fā)展方向。由于基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化是具有空間性、時(shí)間性、階段性的一種階梯式漸進(jìn)過程，均等化評(píng)價(jià)指標(biāo)體系無疑須遵循其發(fā)展階段的特性，初、中、高級(jí)發(fā)展階段應(yīng)分別側(cè)重對(duì)其享用機(jī)會(huì)、服務(wù)過程和質(zhì)量、服務(wù)效果的均等化測(cè)量與評(píng)價(jià)。除按傳統(tǒng)工作方式繼續(xù)加強(qiáng)各級(jí)政府和衛(wèi)生行政部門對(duì)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化工作的督查評(píng)估之外，隨著社會(huì)治理理論和社會(huì)管理思想在公共管理領(lǐng)域的深入發(fā)展，當(dāng)前應(yīng)重點(diǎn)引入社會(huì)評(píng)價(jià)治理的理論與工具，探索建立科學(xué)規(guī)范的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化社會(huì)管理制度。主要包括：探討確定新醫(yī)改條件下社會(huì)第三方獨(dú)立進(jìn)行有效評(píng)價(jià)的合法適宜主體選擇、構(gòu)成、職權(quán)責(zé)利結(jié)構(gòu)角色及委托代理或契約協(xié)議邏輯關(guān)系，以及政府建立完善非政府組織發(fā)展的政策法規(guī)，確保其在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中的獨(dú)立性與合法權(quán)益；其評(píng)價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建應(yīng)以公立醫(yī)院和基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)履行和實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化這一社會(huì)職責(zé)為導(dǎo)向；還包括制定評(píng)價(jià)依據(jù)、評(píng)價(jià)程序、操作方法、評(píng)價(jià)協(xié)調(diào)工作機(jī)制以及運(yùn)用社會(huì)團(tuán)體、公共輿論監(jiān)督等方式的社會(huì)公示制度等。［60］

5.4 不斷完善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)及政策體系

新醫(yī)改方案提出：“為群眾提供‘安全、有效、方便、價(jià)廉’的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”，2011年國(guó)務(wù)院提出建立全科醫(yī)生“守門人”制度，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)理應(yīng)成為提供主體。但由于長(zhǎng)期以來基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的設(shè)施設(shè)備及服務(wù)水平等原因，一度不被公眾重視。目前凸顯的問題是基層衛(wèi)生人才匱乏，表現(xiàn)為數(shù)量不足、醫(yī)療技術(shù)水平偏低、績(jī)效工資落實(shí)困難以及編制不足等。［61］因此，國(guó)家要重點(diǎn)加大對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)包括人才激勵(lì)、培訓(xùn)等可持續(xù)性健康發(fā)展的政策傾斜，健全完善相關(guān)衛(wèi)生、財(cái)政、醫(yī)藥、醫(yī)保等部門的配套政策措施，全面提升城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平和效率，借鑒國(guó)際社會(huì)及典型地區(qū)的成功經(jīng)驗(yàn)，嚴(yán)格執(zhí)行基層首診制與雙向轉(zhuǎn)診制，讓“?；尽?qiáng)基層、建機(jī)制”真正變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)，以加快實(shí)現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的目標(biāo)。

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