論“十二五”時期我國全民基本醫(yī)保體系建設
——基于“神木醫(yī)改”的再思考

□ 吳錦良 蔡延東

論“十二五”時期我國全民基本醫(yī)保體系建設
——基于“神木醫(yī)改”的再思考

□ 吳錦良 蔡延東

“神木醫(yī)改”自實施以來一直是社會各界關注的熱點。該醫(yī)改方案結合本地實際情況,通過理順管理機制,加大財政投入,增加醫(yī)療服務供給等措施切實解決了全縣近 40萬城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療問題,率先實現了全民醫(yī)保。神木的改革為我國全民醫(yī)療保障體系建設提供了很好的樣本。本文從分析和總結神木的改革經驗出發(fā),提出了我國“十二五”時期大力推進城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障體系建設的基本構想和路徑選擇。

十二五;神木醫(yī)改;全民基本醫(yī)保

“中共中央關于制定國民經濟和社會發(fā)展第十二個五年規(guī)劃的建議”明確提出要“把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產品向全民提供”、“健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障體系,逐步提高保障標準”①“中共中央關于制定國民經濟和社會發(fā)展第十二個五年規(guī)劃的建議”,2010年 10月 18日中國共產黨第十七屆中央委員會第五次全體會議通過。等要求,這意味著覆蓋城鄉(xiāng)、保障水平較高的基本醫(yī)療保障體系建設將成為“十二五”期間醫(yī)療改革的一項重要任務。回顧近幾年各地醫(yī)保改革,“神木醫(yī)改”成為一個最具研究價值的創(chuàng)新實踐。2009年 2月 9日,陜西省神木縣人民政府印發(fā)了《神木縣全民免費醫(yī)療實施辦法》。此《辦法》出臺正好趕上我國新醫(yī)改方案在全國范圍內征求意見之時,再加上此方案名稱中存在“全民”、“免費”等字樣,其意義正好觸及到醫(yī)改的焦點,觸動了已被“看病難、看病貴”折磨了多年的老百姓們的神經,轟動效應明顯?！吧衲踞t(yī)改”在很大程度上開闊了我國醫(yī)改的改革思路,它對于我國“十二五”期間覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療保障體系建設具有重要的研究價值。

一、神木醫(yī)改:建立全民基本醫(yī)療保障制度的嘗試

神木醫(yī)改之所以受到如此高的關注,原因在于它突破了很多現有體系的束縛,在很多方面進行了創(chuàng)新,對于全國范圍內的醫(yī)療體系改革起了很好的示范作用。

(一)神木醫(yī)改的主要做法

2009年 2月,神木縣人民政府關于印發(fā)了《“神木縣全民免費醫(yī)療實施辦法”的通知》①神政發(fā)〔2009〕3號。,《通知》成為神木醫(yī)改的政策依據,其主要內容包括:

1.改革管理體制,明確管理責任

理順醫(yī)改的管理體制是推進醫(yī)改的重點。神木由縣委書記“掛帥”,組建了專門的機構“神木縣康復工作委員會”。該部門的責任是制定并執(zhí)行醫(yī)改的相關規(guī)定。由于神木醫(yī)改堅持的是政府作為醫(yī)療服務的購買方,醫(yī)院為提供方,患者為需求方的原則,因此,康復委員會核心是代表公眾利益,不僅防止民眾過度醫(yī)療消費,同時加強對醫(yī)院的監(jiān)管。另外,該機構負責對現有醫(yī)現有療機構進行定點資格審定,對于不符合規(guī)定的醫(yī)院有權要求其整改甚至取消其定點醫(yī)院資格。專門的醫(yī)改機構設置對于理順各方面關系,落實責任,加大政策的落實圖謀起到非常關鍵的作用。

2.實施覆蓋城鄉(xiāng)的全民免費醫(yī)療制度

全民免費醫(yī)療對象為全縣干部職工和城鄉(xiāng)居民。具體包括縣屬黨政機關和事業(yè)單位的干部職工,縣屬國有企業(yè)、社會團體、民營企業(yè)、私營企業(yè)中神木籍戶口的職工,神木籍戶口的城鄉(xiāng)居民。未參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療和職工基本醫(yī)療保險的人員不予享受免費醫(yī)療。

全民免費醫(yī)療基金組成為:①縣醫(yī)保辦收繳的基本醫(yī)療保險基金;②王晨:神木醫(yī)改周年記[J].西部大開發(fā),2010,(6):66縣合療辦收繳的合作醫(yī)療基金;③社會募捐的資金;④縣財政撥付的資金。全民免費醫(yī)療基金由財政局社保科設立專戶管理,?？顚Ｓ?。具體由醫(yī)保辦和合療辦根據全民免費醫(yī)療支出需要報康復辦審定后,財政局社?？朴枰约皶r撥付。

3.實行門診醫(yī)療卡制度

“免費醫(yī)療”實行門診醫(yī)療卡和住院報銷制度,參加合作醫(yī)療的城鄉(xiāng)居民均可享受每人每年 100元門診醫(yī)療卡補貼待遇,職工基本醫(yī)保卡延續(xù)原政策。門診醫(yī)療卡超額自負,結余資金可以結轉使用和繼承。

4.實行住院報銷制度

住院報銷制度也設定了起付線,鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院住院報銷起付線為每人次 200元,縣級醫(yī)院為每人次400元,縣境外醫(yī)院為每人次 3000元。起付線以下的住院醫(yī)療費用由患者自付,起付線以上符合規(guī)定的費用才可全部報銷,超范圍費用仍需自費或按比例報銷。每人每年報銷醫(yī)藥費不得超過 30萬元。因病情變化確需轉院治療的,須由初診醫(yī)院醫(yī)療專家小組會診同意后出具轉院證明,并報縣醫(yī)保辦或合療辦備案,方可轉院治療。轉縣境外醫(yī)院治療的各種檢查費用由患者自付,醫(yī)藥費按 70%的比例報銷。此外,還明確了一般醫(yī)療費用報銷管理和特殊病情需要的營養(yǎng)藥品、大型醫(yī)療設備診斷檢查以及特殊醫(yī)用材料治療費用的報銷比例。

住院可完全免費的范圍包括一般檢查費、治療費、藥費、手術費、普通床位費、護理費。因病情需要做器官移植或導管、支架等介入治療的,國產材料報銷 90%,進口材料報銷 70%;CT、ECT、核磁共振等檢查報銷 90%。特殊病情需要營養(yǎng)藥品或血液制品的,相關費用報銷 80%～90%。有專家分析認為,神木的“全民免費醫(yī)療”政策性質與醫(yī)療保險相同,但保障水平很高。比如把導管、支架等昂貴耗材也列入報銷項目,而且報銷比例高,這是一般醫(yī)保做不到的。

5.開放醫(yī)療服務市場,增加服務供給

與其它地區(qū)有比較大的差異的是,神木當地民營資本已經大量進入醫(yī)療服務領域。1998年以前,神木縣擁有三家公立醫(yī)院:縣醫(yī)院、婦幼保健院和中醫(yī)院。1998年,在國企改制大潮下,婦幼保健院率先改制成民營醫(yī)院,并更名為第二人民醫(yī)院。此后,縣醫(yī)院將中醫(yī)院合并,成為神木縣唯一一家公立醫(yī)院。“由于市場需要,越來越多的民營資本進入醫(yī)療領域。如今,神木縣共有 14家醫(yī)院,除縣醫(yī)院外,其余 13家皆為民營。②”在推進全民免費醫(yī)改革過程中,政府以購買者的身份選擇服務的提供者。政府通過制定競爭機制,按照醫(yī)院人員情況、設備設施、科室設置等六項標準打分并按分數高低選定定點醫(yī)院。由于民營資本大量興辦醫(yī)院,因此政府在選擇服務提供者時空間非常大,可以保證服務的質量和水平。另外,政府在醫(yī)療領域放開社會資本的進入,增加醫(yī)療衛(wèi)生服務的供給,緩解供給與需求不平衡的矛盾,那么政府就可以將有限的醫(yī)療資源向貧困地區(qū)、農村和衛(wèi)生資源相對薄弱的地區(qū)傾斜,促進醫(yī)療資源的公平分配,進而為高水平的全民醫(yī)保打下良好基礎。

(二)神木醫(yī)改的實施狀況分析

神木地處我國西部,一個人口僅有 40萬的陜北小縣,它是否有能力持續(xù)實施覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的免費醫(yī)療制度?神木醫(yī)改地實施效果究竟怎樣?神木模式得花多少錢?會不會讓財政難以為繼?神木模式能不能被更多的地方借鑒?但隨著時間的推移,這一系列問題的答案也就逐漸清晰地呈現在我們面前。2010年 3月,神木全民免費醫(yī)療運行一年的數據終于出爐,2009年實行全民免費醫(yī)療總花費是 1.49億。1.49億中,因為原有的中央省市配套的醫(yī)保基金是 3000萬,所以神木因實行全民免費醫(yī)療,增加的財政投入是 1.21億,原定 1.5億的財政投入預算沒有花光,由于實行全民免費醫(yī)療,住院報銷的比例從原來的 40%提高到了 84%,住院病人中來自農村的患者占 93.3%。①CCTV《新聞調查》:“醫(yī)療可以免費嗎”http://www.sina.com.cn,2010-03-29.

上述數據回答了人們心目的一系列問題。

1.神木醫(yī)改并未帶來財政困難

神木縣衛(wèi)生局副局長郭永田說:“至于對我縣財政是否能夠持續(xù)承受的擔心,其實大可不必。我們自 2008年初開始進行了為期 1年零 3個月的調研論證,就資金費用反復測算,通過對 2005年至2007年全縣醫(yī)藥費用狀況的核查,計算出 2009年全縣醫(yī)藥費用大概需求在 1.5億元至 1.8億元之間。從這一年的實際報銷數額上看,并未超出測算范圍。”②“免費醫(yī)療滿一年”,《大慶日報》2010年 4月 10日。截至 2010年 2月底,神木全縣累計報銷醫(yī)藥費 1.42億元,完全在預算控制范圍之內。

2.神木醫(yī)改彰顯社會公正

神木醫(yī)改在歷史上第一次將廣大農民一視同仁地納入到了基本醫(yī)療保障范圍,這使社會公平性、正義性邁上了一個標志性的臺階。神木縣康復工作委員會辦公室主任張波在接受記者采訪時說:“我們全年下來,農民是最大的受惠者,他占了 93.36%,就是我們花了這么多錢干啥了?是讓好多沒錢看病,看不起病、因病返貧的農民得到了最大的根本問題的解決?！雹跜CTV《新聞調查》:“醫(yī)療可以免費嗎”http://www.sina.com.cn,2010-03-29..由于分配制度存在弊端,我國大量醫(yī)療資源被黨政干部群體長期占用,造成干部醫(yī)療福利化,而普通民眾看病難的狀況。神木醫(yī)改很重要的一點,就是取消了城鄉(xiāng)差別以及干群差別……神木醫(yī)改方案解決了醫(yī)療資源分配問題,使普通民眾特別是農民享受到公平待遇,這是最大的進步體現。④“免費醫(yī)療滿一年”,《大慶日報》2010年 4月 10日。

3.神木醫(yī)改重塑了我們的改革理念

我們一直來在大談改革、努力推進改革,但改革的目的究竟是什么?以人為本、科學發(fā)展、和諧社會的理念在我們改革實踐中如何加以具體生動的體現?這個根本問題我們是不能回避的。民政部社會福利與慈善事業(yè)促進司司長王振耀說:神木醫(yī)改調整了我們的改革理念?！罢f 1.5億不能承受,如果說 (人均)300塊錢,我相信起碼中國有一半以上的地區(qū),說 300塊錢可能動起來,大家都會覺得問題不大。改革必須以人為本,改革千萬不要忘了自己,忘了自己的基本生活,忘了人民的基本需求。我們的改革應該調整一下,不是說等你最終都有錢了再改革,而是在改革過程中就應該讓人民體會到各種各樣的福利?！雹軨CTV《新聞調查》:“醫(yī)療可以免費嗎”http://www.sina.com.cn,2010-03-29.

4.神木醫(yī)改符合我國醫(yī)改的基本方向

媒體和一些專家學者對神木醫(yī)改存在著眾多不同對看法,這些不同看法其實都是在操作層面上的顧慮和擔心,但是改革方向上,神木醫(yī)改是無須懷疑的。北大光華管理學院教授、醫(yī)改專家劉國恩說:“神木它仍然是通過基本醫(yī)療保障制度的建立,來提供百姓醫(yī)療服務的保障,就是說你要不參加醫(yī)療保險,你就不在覆蓋的安全網里邊,你也就得不到基本醫(yī)療的保障,但是因為條件非常好,政府出了大頭,個人出了小頭。所以基本上每一個百姓都參加了這份保險,從這個意義講,它和我們國務院在2009年 4月 6日出臺的醫(yī)療方案是高度一致的,方案里面界定了五個重點,第一個就是講要建立完善的覆蓋中國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度,通過保險的形式,所以說我覺得它和國家醫(yī)改方針方向是一致的?！雹貱CTV《新聞調查》:“醫(yī)療可以免費嗎”http://www.sina.com.cn,2010-03-29.

二、建立城鄉(xiāng)一體基本醫(yī)療保障制度的條件

神木的全民免費醫(yī)療制度在我國醫(yī)療保障體系建設中具有重要破冰意義。但是,很多媒體在評論時都認為神木之所以成功,完全是因為其財大氣粗,全國大多數地方與神木不具有可比性,因而神木的做法具有不可復制性、不可持續(xù)性等特點,還會造成醫(yī)療資源的極大浪費。其實,這是很多人對免費醫(yī)療的一種誤判。

1.城鄉(xiāng)一體基本醫(yī)療保障制度的實質

“免費醫(yī)療”這一概念容易引起一些誤解,這大概也是神木醫(yī)改招致懷疑甚或反對聲音的一個原因。其實,免費醫(yī)療不等于零收費。它是較大部分醫(yī)療費用的免收。神木的全民免費醫(yī)療,包含了門診補貼標準和門診醫(yī)療卡超額自負等規(guī)定,對住院報銷也設定了起付線規(guī)定。因此,這里所說的免費是有條件、有限度的免費。這些限制與全民免費醫(yī)療制度并不沖突。事實上,百分之百的醫(yī)療“免費午餐”在西方發(fā)達國家也并不存在。當然從其表達的準確性而言,我認為用“全民基本醫(yī)療保障制度”這一概念比之于“全民免費醫(yī)療”更準確一些。無論是“全民基本醫(yī)療保障制度”還是“全民免費醫(yī)療”,這里的關鍵詞是“全民”,是覆蓋城鄉(xiāng),是將廣大農民一視同仁地納人到基本醫(yī)療保障體系之中,是城鄉(xiāng)差別的鴻溝在醫(yī)療保障水平上的填平,是中國農民第一次享受到公平的醫(yī)療保障待遇。

2.全民基本醫(yī)療保障制度的財力基礎

2009年我國 GDP總量為 335353億元,如果按照 8.7%的增長率計算,2010年我國 GDP總量約為364529億元。按全國總人口 13.6億計,那么,2010年我國人均 GDP約為 26800元人民幣,按一美元兌換 6.62元人民幣計算,我國人均 GDP已達到 4048美元。按照國際上的通行說法,只要人均 GDP在3000美元至 1萬美元之間,那么這個地區(qū)就進入了中等發(fā)達國家水平。

從國際社會發(fā)展的情況來看,人均 GDP達到4000美元,它意味著國家全民福利制度建設的全面起步。英國在人均 GDP只有幾百美元的 1908年,就開始頒布《養(yǎng)老金法》,對 70歲以上沒有退休金的老年人一律發(fā)放養(yǎng)老金。1948年,在人均 GDP還不到 1000美元時,英國宣布建成了從搖籃到墳墓的福利國家;日本 1965年的人均 GDP為 1071美元,但在 1947年就通過了《兒童福利法》,1951年頒布《社會福利事業(yè)法》,1957年就設置老人年金和母子年金制度,1961年就建立了全民醫(yī)療保險制度;美國 1935年制定了《社會保障法》,而他們的人均GDP1942年才超過 1000美元;印度目前人均 GDP還是 800多美元,但他們早已實行全民醫(yī)療免費和教育基本免費的制度。②王振耀:“建立與中等經濟發(fā)展水平相適應的社會福利制度”,《社會福利》,2009年第 2期。有學者認為,總體上看,我國目前經濟發(fā)展大致相當于發(fā)達國家在上世紀 60年代中期的水平。但西方國家在二戰(zhàn)后普遍建立起了比較健全的社會保障體系,通過社會保障制度形成了相對穩(wěn)定的利益平衡機制,促進了其社會的和諧發(fā)展。③劉峰:“漸行漸近的農村社會保障”,中國社會學網 http://cache.baidu.com

綜上所述,從經濟發(fā)展水平而言,我國目前已經基本具備了建立良好的社會保障體系的財力基礎。

神木縣雖是陜西最富有的縣,豐富的煤炭資源使政府財力日益雄厚,西部第 5位,陜西第 1位。④陜西神木縣政府新聞網:神木基本概況 http://www.sxsm.com.cn但是全國比神木財力雄厚的地方眾多。大城市如上海和北京,2009上海人均國內生產總值達 78989元⑤上海市統(tǒng)計局網站:統(tǒng)計數據 http://www.stats-sh.gov.cn〗,北京是 70452元⑥北京市統(tǒng)計局網站:統(tǒng)計數據 http://www.bjstats.gov.cn/nj/main/2010-tjnj/index.htm,均已超過神木,但這些城市的醫(yī)療保障水平不及神木。衛(wèi)生部部長陳竺說:神木醫(yī)改可以在全國復制,“不僅在百強縣可以做得到,前三百到四百強的縣都可以做到”①王晨:神木醫(yī)改周年記[J].西部大開發(fā),2010,(6):65。

3.從經濟學角度看“醫(yī)保投資”

醫(yī)保投入規(guī)模大,直接效應很難測量。政府一般認為醫(yī)療和教育是政府沉重支出項目,成本的意味更重。因此很多政府部門在效益理念的影響下,往往對醫(yī)保投入持“不得已而為之”的態(tài)度。按狹隘的觀念來看,政府推動全民免費醫(yī)療僅僅是一種支出,但從更加廣闊的視野中看,全民醫(yī)保也是一種投資。

在每年洛桑國際管理學院公布的《世界競爭力年度報告》中,全民性制度福利國家在洛桑國家競爭力報告中,均處于前列。在這里,一種被廣泛接受的解釋是:社會福利的增加有助于提升國家競爭力。②黃元龍:“全面改革創(chuàng)新社會福利制度”,《中共浙江省委黨校學報》,2009年第 5期。有實證表明,政府在醫(yī)療保障方面每增加一塊錢的投入,就會平均讓每個居民在消費方面增加兩塊錢的支出。那么可以預計內需會被進一步激發(fā),經濟也會沿著消費、投資與出口相互協(xié)調的方向持續(xù)發(fā)展。③陳蓮:“增加民生投入正逢時”,《中國經濟導報》2010-7-4.“窮人由于收入等的緣故,其獲取營養(yǎng)、參加鍛煉、維護健康、選擇人居環(huán)境的條件比富人要差,更容易患病;且疾病所導致的收入減少等后果更嚴重,更具災難性。這樣,投資健康,提高群體,尤其是貧困階層的健康狀況,減少窮人的得病幾率,減少醫(yī)療支出,變相提高他們的收入,消除貧困,所獲得的社會福利增加更大”④丁純:《世界主要醫(yī)療保障制度模式績效比較》(第二版),復旦大學出版社 2009年版,第 6頁。按照神木原縣委書記的說法,神木醫(yī)改的經濟收益至少有幾個方面:一是拉動了消費。盡管 2009年受到金融危機的嚴重沖擊,但由于免費醫(yī)療的實施,群眾后顧之憂得到解除,年度社會消費增長 22%;二是激發(fā)了生產要素中最具活力的人的因素,產生了爆發(fā)式的創(chuàng)業(yè)積極性。2009年經濟增長仍保持 18%的高增長,GDP總量達 452億元以上,近四年財政總收入保持 48%以上的增長速度達到 93億元⑤陜西神木縣政府新聞網:http://www.sxsm.com.cn。

十七屆五中全中提出“要堅持擴大內需戰(zhàn)略”“建立擴大消費需求的長效機制”⑥新華網:“擴大內需”首次在中國新五年規(guī)劃建議中單獨成章 http://news.xinhuanet.com/politics/2010-10/28。北京大學光華管理學院經濟學教授劉國恩說:“我們去年用了國務院城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險入戶調查的數據,三萬人左右,我們看到有了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險前后消費結構的變化。參加基本醫(yī)療保險后,家庭總消費漲了大概 5%到 9%左右。神木政府提供了這么很好的一份醫(yī)療保障,我相信如果神木的百姓自己兜里頭有錢,他們自己沒有必要把自己那點錢要攢下來很大一部分應對明天的不測,那么這部分錢老百姓就可以用于今天的開支,這不就是我們今天談的擴大內需嗎?”劉國恩說:“我們的地方政府真的能夠看到維護健康,提供醫(yī)療保障是一種投資。它是有回報的,這個回報即使是從經濟回報來看都是挺劃算的。你一石雙雕,既推動了經濟增長,又擴大了你的民生,兩者放在一起,我想象不到還有什么比這個更好的執(zhí)政理念?！雹逤CTV《新聞調查》:“醫(yī)療可以免費嗎”http://www.sina.com.cn2010-03-29.

4.提高醫(yī)療保障水平未必導致過度醫(yī)療

很多人認為,免費醫(yī)療 (或提高基本醫(yī)療保障水平)會誘導民眾過度醫(yī)療消費,醫(yī)療總支出超出預算安排;而醫(yī)院也會借此機會大肆攬錢,開“大處方”,開高價藥,讓病人多住院、久住院。理論上講,這完全是可能的。神木縣衛(wèi)生局副局長郭永田也坦承:“這些問題的確存在,今后也還會出現,但要說明的是,這些都只是極個別現象”。對于這些問題,神木縣“見招拆招”,正在逐步加以解決。解決的辦法是健全制度,強化監(jiān)管措施。

神木縣衛(wèi)生局出臺《全民免費醫(yī)療實施細則(試行)》時,對許多可能出現的問題規(guī)定了監(jiān)管辦法,其中明確要求嚴格控制醫(yī)藥費用,對縣內住院治療執(zhí)行住院日費用限額制,即一般住院患者平均每日總費用在鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構不得超過 200元,在縣級定點醫(yī)療機構不得超過 400元,急、危、重患者在縣級醫(yī)院不得超過 1600元 (特殊檢查費、手術費除外)。

同時,神木縣還制定了“住院單病種定額付費管理暫行辦法”,對剖宮產、闌尾炎等 30個單病種進行了住院費用定額包干標準的規(guī)定。郭永田說,目前住院患者的醫(yī)療費用先由患者墊付,出院時在醫(yī)院報銷,縣醫(yī)保辦和合療辦每月審核后再與醫(yī)院結算,如果醫(yī)院收費不合理,相應費用將由醫(yī)院自己承擔。對定點醫(yī)院實行“個例查合理,綜合查指標”的監(jiān)管制度,縣衛(wèi)生局每月組織專家不定期對醫(yī)院進行病案抽查,對其檢查、治療、用藥是否合理進行評審?！拔覀儗Χc醫(yī)院實行準入制和動態(tài)制,一年一考核,神木縣共有縣級醫(yī)院 14家,目前定點醫(yī)院只有7家,如果哪家醫(yī)院在檢查考核中不合格,就會被淘汰出局。”郭永田說。“一旦進入不了定點醫(yī)院,我們的飯碗就等于被砸了?！鄙袢A神東電力醫(yī)院副院長劉玉凱這樣回應道。①“免費醫(yī)療滿一年”,《大慶日報》2010-4-10.全民醫(yī)保并不當然意味著醫(yī)療資源浪費,關鍵是要健全制度,強化監(jiān)管措施。

綜上所述,基于我們對免費醫(yī)療的界定和神木免費醫(yī)療制度的成功實踐,從我國的經濟發(fā)展水平而言,我們認為:我國已經具備了建立全民基本醫(yī)療福利制度的基本條件。

三、“十二五”時期我國全民基本醫(yī)療保障制度建設的路徑選擇

2009年我國人均 GDP已達到 4048美元,按照年均增長 8.5%計算,到“十二五”末,我國人均 GDP將到達 6000美元左右。這相當于目前中等發(fā)達國家的水平。在這一經濟發(fā)展階段,不同國家的基本醫(yī)療保障均達到了較高水平,這其中有著必然的邏輯。因此“十二五”時期建立覆蓋城鄉(xiāng)的全民基本醫(yī)療保障制度將是我們不能回避的一項重要任務。

1.不斷加大財政性醫(yī)保投入

我國衛(wèi)生總費用總體不足,甚至沒有達到聯(lián)合國規(guī)定的到 2000年達到 5%的最低目標。西方發(fā)達國家衛(wèi)生支出占 GDP的比重一般都在 10%左右。②黃元龍:“全面改革創(chuàng)新社會福利制度”,《中共浙江省委黨校學報》,2009年第 5期。基本醫(yī)療保障是公共物品,“組織公共物品的供給——政府的基本職能”③劉軍寧等:市場邏輯與國家觀念,三聯(lián)書店,1995年版,第 170頁。世界各國特別是發(fā)達國家在民眾醫(yī)療保障上的投入都是巨大的,目的在于給民眾的生活創(chuàng)造一個安全的環(huán)境。不斷富裕起來的中國一直強調推進公共財政改革,但在社會保障、醫(yī)療、教育等方面的投入力度還是不能滿足國民的需求。僅醫(yī)療一項,根據世界銀行數據,中國的醫(yī)療支出只占 GDP的 1.2%,而在西方,尤其是經合組織成員國當中,醫(yī)療費用幾乎全部由政府財政負擔。像英國的國家衛(wèi)生服務體制就占到國家醫(yī)療總支出的 88%。德國的社會保障開支已占 33.3%以上。④陳蓮:“增加民生投入正逢時”,《中國經濟導報》2010-7-24.建立符合國情的公平的基本醫(yī)療保障體系無疑是政府當前十分重大而迫切的責任。我國醫(yī)療主管部門已經把全民醫(yī)保體系建設當做政府重要事項來抓。衛(wèi)生部副部長張茅透露,計劃到“十二五”末,把個人承擔看病費用的比例減至 30%以下⑤中新網:“衛(wèi)生部:‘十二五’末個人承擔看病費用不超 30%http://www.chinanews.com.cn。不斷增加財政性醫(yī)保投入,是“十二五”時期基本醫(yī)療保障體系建設的財力基礎。

2.全面提高保障底線,鼓勵發(fā)達縣市率先推進

我國經濟發(fā)展和財政收入的不斷增加,必然要求在全國范圍內不斷提高醫(yī)療保障的底線。但“全民免費醫(yī)療”不是屬于底線范圍,而是一種長遠的、高水平的追求。它對于大多數縣市而言可能還高不可攀、十分遙遠。但對于經濟發(fā)展水平良好的縣市而言,像神木那樣建立“全民免費醫(yī)療”制度已經成為一個十分現實的問題。神木拿出財政收入的不到9%就將全縣居民的醫(yī)保問題得到很好的解決。每年不到 1.5個億的政府投入,大致相當于建造一棟大樓的錢,對于占相當比例的經濟較發(fā)達縣市而言并不是一筆太大的支出。如果按照神木的標準,政府給全縣居民的人均補貼 400計,根據初步測算,當前我國有 15%左右的縣市已經有能力承擔。在中央財政不能包攬、地區(qū)之間財力差異巨大的情況下,一方面要不斷提高基本醫(yī)療的保障底線,另一方面,對于許多經濟較發(fā)達的縣級,尤其是部分沿海地區(qū)的縣市,應該鼓勵和積極推進其率先建立與其經濟發(fā)展水平相適應的全民基本醫(yī)療保障體系。

3.發(fā)揮“新農合”的“兜底”作用,推進城鄉(xiāng)基本醫(yī)保并軌

神木在財政富裕、百姓收入較低的情況下,出資為群眾看病買單,它凸顯的是基本醫(yī)療保障制度建設中的政府責任,這一點是十分值得肯定的。但是,從制度效率而言,神木也遇到了諸多困難。為了有效防止過度醫(yī)療等問題,神木縣不得不在就醫(yī)的醫(yī)院、可報銷藥物等方面進行大量限制,使得城鄉(xiāng)居民許多醫(yī)院、大量比較常用的藥物也被排除在可報銷范圍之外。神木的做法還帶來籌資渠道單一,不利于多渠道調動籌資積極性這樣一個帶有根本性的問題。實際上,推進我國全民基本醫(yī)療保障制度建設的關鍵,是新型農村合作醫(yī)療制度的發(fā)展和完善?！靶罗r合”制度在全國、特別是經濟發(fā)達省市已經有良好的基礎,如浙江省早在 2007年就在全省 87個縣 (市、區(qū))全部實行了新型農村合作醫(yī)療制度。①陳榮華:“浙江省社會保障體系分析與對策研究”,《中共浙江省委黨校學報》2008年第一期。當前許多縣市的“新農合”籌資水平已經達到或超過了神木縣“人均 400元”的水平。在制度設計上,“新農合”比神木模式在籌資能力、醫(yī)療資源利用、各方積極性調動等方面更具有明顯的優(yōu)勢。因此,在全國范圍來看,進一步推進“新農合”制度的完善,提高“新農合”的醫(yī)療保障水平,這是我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)保制度建設的關鍵。2011年,杭州市將原有的城居醫(yī)保和新農合制度整合為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險 (以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)。將符合原城居醫(yī)保、新農合參保條件的人員均納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保范圍,對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的籌資標準設每人每年1200元和 800元兩檔。②“杭州市:城市居民醫(yī)保和新農合醫(yī)保二合一”,《杭州日報》,2010-12-16.這一做法在一定程度破解了我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)保割裂的難題,這也是我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)保制度改革的重要方向。

4.建立健全“新農合”籌資的正常增長機制

經過多年的推進,新農合制度已經呈現出良好的前景。人均籌資水平從“十五”末期的 30元提高到 150元左右,發(fā)展到 2010年的人均 155元,根據衛(wèi)生部的計劃,“十二五”時期我國有望將新型農村合作醫(yī)療的人均籌資水平提高到 300元以上。③周婷玉:“‘十二五’時期我國新農合人均籌資水平爭取翻番”,新華網,2011-01-06.2010年度,上海市的新農合籌資標準已達到 750元④《解放日報》2011-01-10;北京市的新農合籌資標準已達到 520元⑤《京郊日報》2010-7-29.;寧波市新農合的人均籌資標準已提至 342元,其中鄞州區(qū)達到 480元⑥《寧波日報》2011-1-12.;紹興縣新型農村合作醫(yī)療統(tǒng)籌基金分別按人均 280元 (A檔)和 560元 (B檔)的標準籌集⑦《2010年度紹興縣新型農村合作醫(yī)療制度實施辦法》,2009-10-23.;杭州市 2011年對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的籌資標準設每人每年 1200元和 800元兩檔;即使在經濟發(fā)展水平處在浙江中下水平的舟山市,2011年新農合的籌資水平也將達到人均 398元⑧“新農合人均籌資水平提高”,定海新聞網,2010-11-05。上述地區(qū)的基本醫(yī)療保障水平實際上均以超過了神木,從中也可以看出,健全“新農合”制度,提高“新農合”的籌資水平,這是我國建立健全基本醫(yī)療保障制度、提高保障水平的切實可行的路徑。發(fā)揮“新農合”在我國全民基本醫(yī)療保障制度建設中的“兜底”作用,關鍵是要建立與各地經濟發(fā)展水平相適應的“新農合”籌資正常增長機制。

5.創(chuàng)新服務供給方式,增加醫(yī)療服務總量

構建全民醫(yī)保體系的重要依賴將是足量的醫(yī)療服務資源。但我國目前現實情況是總量不足,而且都集中在城市,更確切說是少數的公立醫(yī)院?！肮⑨t(yī)院壟斷醫(yī)療服務市場”⑨朱恒鵬:管辦不分開,醫(yī)改難成功[J],管理科學,2010,(9):4,服務供給不足,質量不高,遠不能滿足民眾需求。構建全民醫(yī)保體系,迫切需要打破這種格局,創(chuàng)建競爭性的醫(yī)療服務供給機制,進一步開放民間資本在醫(yī)療服務領域的投資。政府創(chuàng)新公共服務供給方式有多種,比如國有民營、伙伴式外包、競爭式外包、培育式外包等形式。政府關鍵是規(guī)范的基礎上發(fā)揮其作用。現階段而言,政府應該解放思想,創(chuàng)新醫(yī)療服務供給方式,一方面對社會組織在醫(yī)療服務中的作用予以正視,給予足夠的信任?！吧鐣湃问且粋€組織生存發(fā)展不可或缺的資本”⑩吳錦良:《:走向現代治理》,浙江大學出版社,2008年版,第 38頁。。政府的信任使社會組織在醫(yī)療服務中有更大的作為的重要條件;另一方面在法律允許的范圍內創(chuàng)新供給方式,盡力增加醫(yī)療服務的總量,使民眾有更多的機會享受到高質量的服務。特別是農村及偏遠山區(qū),增加醫(yī)療服務的供給尤其重要。通過民間資本的引入以及服務供給方式的創(chuàng)新將促進全民醫(yī)保體系建設的建立?！?/p>

(責任編輯:熊 覺)

C913.4

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1007-9092(2011)02-0005-07

吳錦良,中共浙江省委黨校副教育長,“浙江省科學發(fā)展觀和浙江發(fā)展研究中心”教授;蔡延東,中共浙江省委黨校行政管理專業(yè)碩士研究生。