醫(yī)療損害賠償法律適用的探討

韓震

（蘇州市立醫(yī)院司法鑒定所，江蘇蘇州215002）

醫(yī)療損害賠償法律適用的探討

韓震

（蘇州市立醫(yī)院司法鑒定所，江蘇蘇州215002）

在醫(yī)療損害責任納入《侵權責任法》的基礎上，提出了醫(yī)患糾紛分為醫(yī)療糾紛和非醫(yī)療糾紛兩大類，醫(yī)療糾紛和非醫(yī)療糾紛各有四種具體情況。從法律適用的角度，探討了各種醫(yī)患糾紛類型賠償?shù)姆梢罁?jù)；強調(diào)了醫(yī)療損害責任的歸責是過錯責任；醫(yī)療損害賠償應根據(jù)醫(yī)方的過錯程度予以確定。

醫(yī)療損害；侵權責任法；醫(yī)患糾紛；分類；賠償

在醫(yī)療機構的診療活動中，患者與醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員發(fā)生包括醫(yī)療糾紛和其他民事權益的爭議，并要求追究相關責任或賠償損失的事件，統(tǒng)稱為醫(yī)患糾紛。從醫(yī)患糾紛的概念來看，確定醫(yī)患糾紛賠償責任的法律依據(jù)問題就顯得尤其重要，《侵權責任法》頒布后對這一問題提供了更新的視角，本文從醫(yī)患糾紛分類的角度探討醫(yī)療損害賠償?shù)姆蛇m用。

1 醫(yī)患糾紛的分類

從醫(yī)患糾紛的概念以及法律適用的角度來看，可以清楚地分為醫(yī)療糾紛和非醫(yī)療糾紛[1]兩大類，其中醫(yī)療糾紛[1]是指患方認為醫(yī)方在診療護理過程中存在醫(yī)療過失，并導致不良后果的發(fā)生，要求醫(yī)方承擔違約賠償責任或侵權賠償責任而產(chǎn)生的糾紛。醫(yī)療糾紛和醫(yī)療損害賠償糾紛是同一個概念的兩種不同提法，司法實踐中，醫(yī)療損害賠償糾紛更為常見。醫(yī)療損害賠償糾紛目前尚無統(tǒng)一的分類標準，有人將其分為醫(yī)療事故賠償糾紛和非醫(yī)療事故賠償糾紛?！侗本┦懈呒壢嗣穹ㄔ宏P于審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件若干問題的意見（試行）》[2]（以下簡稱《北京意見》）中，基于醫(yī)療事故的法律概念，又將醫(yī)療損害賠償糾紛分為醫(yī)療事故損害賠償糾紛和一般醫(yī)療損害賠償糾紛。但《侵權責任法》已摒棄了醫(yī)療事故的概念[3]，將所有的醫(yī)療侵權行為統(tǒng)一為醫(yī)療損害。因此，只有在《侵權責任法》規(guī)定的基礎上，對醫(yī)療損害賠償糾紛進行分類才具現(xiàn)實意義。

非醫(yī)療糾紛是指發(fā)生在診療護理過程以外的糾紛。其特點雖然也是發(fā)生在醫(yī)患之間，但其糾紛的性質(zhì)并不特殊，在其他平等的民事主體之間同樣存在。應補充說明的是非醫(yī)療機構內(nèi)產(chǎn)生的糾紛如整容美容糾紛，盡管其中存在醫(yī)療行為，但也不屬醫(yī)患糾紛，應屬一般人身損害賠償糾紛。

2 醫(yī)療糾紛適用法律概述

2.1 醫(yī)療糾紛適用法律的格局發(fā)生了變化

目前我國處理醫(yī)療糾紛適用的法律，主要有《醫(yī)療事故處理條例》（以下簡稱《條例》）、《民法通則》、《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》（以下簡稱《解釋》）、《最高人民法院關于參照〈醫(yī)療事故處理條例〉審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》（以下簡稱《通知》）、《合同法》、《侵權責任法》。2003年1月《通知》中明確表述：條例施行后發(fā)生的醫(yī)療事故引起的醫(yī)療賠償糾紛，訴到法院的，參照條例的有關規(guī)定辦理；因醫(yī)療事故以外的原因引起的其他醫(yī)療賠償糾紛，適用民法通則的規(guī)定?！锻ㄖ返某雠_有效地維護了醫(yī)患雙方的合法權益，同樣也奠定了醫(yī)療糾紛處理適用法律“二元論”的基礎。正是由于《條例》和《民法通則》沖突，催生了《侵權責任法》的出臺，而《侵權責任法》出臺后基本上解決了醫(yī)療糾紛賠償案在訴訟案由和法律適用二元化的問題[3]，使得《條例》在處理醫(yī)患糾紛中的地位邊緣化，醫(yī)療事故也幾乎僅作為衛(wèi)生行政部門對醫(yī)療機構進行行政處罰的依據(jù)[3]。

2.2 醫(yī)療損害糾紛的歸責原則

《侵權責任法》第五十四條規(guī)定：患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構承擔賠償責任。該法條作為《侵權責任法》醫(yī)療損害部分的第一條，明確了醫(yī)療損害責任的歸責是過錯責任。考慮到醫(yī)患雙方信息不對稱的實際情況，《侵權責任法》第五十八條規(guī)定：患者有損害，因下列3種情形（具體3種情形下述）之一的，推定醫(yī)療機構有過錯。因此，在3種情形下，患方無需舉證醫(yī)方是否有過錯（推定過錯），但對醫(yī)療行為與損害結果之間是否存在因果關系的舉證責任，即患者受到損害，是否因3種情形造成的，由誰來舉證，《侵權責任法》對此未作具體規(guī)定，有律師認為患方應對因果關系舉證[4]，也有律師認為患方無需對因果關系舉證[5]，但無論是律師還是從事醫(yī)事法研究的其他學者一致的意見是：因果關系的認定最終依據(jù)鑒定結論[6]。因此，醫(yī)療損害侵權責任的認定采用過錯責任原則，輔之以有條件的推定過錯為補充。如患方訴醫(yī)方誤診致患者損害，醫(yī)方誤診不一定都有過錯，依據(jù)《侵權責任法》第五十四條，即過錯責任原則，過錯是醫(yī)方承擔侵權責任的必要條件，無過錯即無責任，患方首先要舉證醫(yī)方的誤診是過錯，其次還要舉證醫(yī)療行為和損害結果存在因果關系，如不能舉證，則可以通過鑒定來確定；當然患方也可證明醫(yī)方誤診是因違反《侵權責任法》第五十八條規(guī)定的三種法定情形造成的，這種情況下，雖然可以直接推定醫(yī)方過錯（不得抗辯），但理應允許醫(yī)方對患者受到的損害不是因3種情形造成提出抗辯或要求鑒定。

2.3 醫(yī)療損害糾紛賠償應根據(jù)醫(yī)方的過錯程度確定

《侵權責任法》另一重要意義是終止了賠償標準的雙軌制現(xiàn)狀[6]?！稐l例》規(guī)定的致人死亡的，無死亡賠償金，僅賠相當于6年當?shù)鼐用衿骄钯M的死亡精神損害撫慰金，而依據(jù)《解釋》的死亡賠償金最高為：按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標準，按20年計算。兩者間巨大的差別，導致醫(yī)療侵權案的賠償難以把握。如今《侵權責任法》第十六條的侵權責任賠償項目中明確規(guī)定了死亡賠償金，使得醫(yī)療侵權案的死亡賠償金有了明確的法律依據(jù)，從賠償?shù)慕嵌龋炱揭严蚧挤絻A斜。立法的實質(zhì)是利益的重新分配，更應起到平衡醫(yī)患關系的重要作用，應考慮到醫(yī)療侵權與其他如交通事故等侵權案的不同，醫(yī)療侵權的特殊性在于侵權人（醫(yī)方）是為著被侵權人（患方）的利益而為之，同時，醫(yī)學是一門經(jīng)驗科學，疾病存在多樣性，人類認識也存在局限性，醫(yī)療的最終效果應由醫(yī)療、患方自身和其他致病因子綜合造成的，即醫(yī)療損害糾紛存在“一果多因”，因此，醫(yī)療損害賠償應考慮醫(yī)療過失行為和損害結果之間的因果關系程度。上海市高院《醫(yī)療過失賠償糾紛案件辦案指南》[1]第十三條規(guī)定：醫(yī)療過失與損害結果的因果關系應通過直接因果關系、相當因果關系、復雜因果關系分析分別加以認定，并確定醫(yī)療過失原因力的大小，最終根據(jù)醫(yī)療過失原因力的大小，確定相應的賠償責任?！侗本┮庖姟穂2]中第23條也明確規(guī)定：確定醫(yī)療損害賠償數(shù)額，應當綜合考慮醫(yī)療過失行為在醫(yī)療損害后果中的責任程度、醫(yī)療損害后果與患者原有疾病狀況之間的關系以及醫(yī)療科學發(fā)展水平、醫(yī)療風險狀況等因素。換句話說：應根據(jù)醫(yī)療過失的參與度（因果關系程度或侵權責任程度）來確定賠償責任的大小。從法醫(yī)臨床學角度，直接因果關系且全部責任對應的參與度為100%；直接因果關系且主要責任對應的參與度為80%；臨界因果關系即同等責任對應的參與度為50%；間接因果關系且次要責任對應的參與度為30%；間接因果關系且輕微責任對應的參與度為10%[6]。

3 醫(yī)療糾紛（醫(yī)療損害賠償糾紛）的分類及法律適用

醫(yī)療損害賠償糾紛（醫(yī)療糾紛）應遵照《民法通則》精神，按《解釋》及《侵權責任法》進行賠償。醫(yī)療損害賠償糾紛包括以下四種類型。

3.1 患方在診療中受到損害，醫(yī)方存在《侵權責任法》第五十八條規(guī)定的3種情形的糾紛

具體3種情形如下：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定，患方舉證后，經(jīng)過質(zhì)證或鑒定，醫(yī)方不能證明醫(yī)療行為和損害結果沒有因果關系的。（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料。由于該情形致使醫(yī)療行為與損害后果之間的因果關系無法認定，醫(yī)方理應承擔不利的法律后果，因此無須質(zhì)證和鑒定，直接推定醫(yī)療機構的行為與損害后果之間具有因果關系。（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。并導致不能做出（鑒定）結論的，同樣推定醫(yī)療機構的行為與損害后果之間具有因果關系；而醫(yī)患雙方對“偽造、篡改病歷資料”可以有完全相反的理解，如上級醫(yī)生對下級醫(yī)生的病歷修改；由于手術或搶救病人延誤引起的補記病歷等，患方舉證后，也應允許醫(yī)方反證或要求鑒定，經(jīng)鑒定后醫(yī)療行為與損害后果沒有因果關系的，不應以此追究醫(yī)方的賠償責任。

3.2 侵犯知情同意權的糾紛

《侵權責任法》第五十五條明確了醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施并取得同意，醫(yī)務人員未盡告知義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應承擔賠償責任。醫(yī)方違反告知義務如何進行賠償，這一直是醫(yī)事法中爭議較大的一個問題?！肚謾嘭熑畏ā返谖迨鍡l中“造成患者損害的”應包括人格權損害和或財產(chǎn)損失，如果是造成患者財產(chǎn)損失的應賠償其實際損失；如果僅侵犯其人格權的，一般認為，患者的知情權大多屬一般人格權范疇，與健康權損害后果無關，不存在承擔健康權損害后果賠償費用，一般采取賠禮道歉及賠償精神損害撫慰金的具體形式[7]，而且精神撫慰金的數(shù)額不宜過大[8]。沒有造成患者損害的，患者以違反告知義務為由要求醫(yī)療機構承擔賠償責任的，不應得到支持[2]。

3.3 因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的糾紛

其中藥品缺陷糾紛主要指偽劣、假冒和不合格藥品，而不包括藥品使用不當和藥品不良反應，其中藥品使用不當屬違反第五十八條第一款的情形，不屬此范疇；藥品不良反應的定義為合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關的或意外的有害反應。從其定義上看已經(jīng)排除了人為過失和過錯，根據(jù)過錯責任原則醫(yī)療機構可以不承擔賠償責任。需要補充說明的是，根據(jù)《最高法院關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第六條之規(guī)定：產(chǎn)品缺陷的侵權訴訟適用舉證責任倒置，即是否存在缺陷由生產(chǎn)者舉證。

3.4 醫(yī)方未履行應盡的診療義務而造成患者損害的糾紛

“診療義務”是指《侵權責任法》第五十七條、第六十條第三款表述的“與當時的醫(yī)療水平相應”的注意義務；以及第五十六條、第六十條第二款規(guī)定的醫(yī)療機構及醫(yī)務人員不得拒絕診斷、治療危急患者的強制診療義務。這其實就是醫(yī)療事故鑒定時判斷醫(yī)療過錯的客觀標準之一，從該法條隱約可以看出《侵權責任法》試圖涵蓋所有醫(yī)療事故中醫(yī)療侵權行為的立法思路，但該條極易引起醫(yī)患雙方的爭議，實踐中操作時確實難以把握，需經(jīng)過質(zhì)證或鑒定才能確定。

4 非醫(yī)療糾紛的分類及法律適用

非醫(yī)療糾紛雖然也是發(fā)生在醫(yī)患之間，由于其糾紛的性質(zhì)并不特殊，在其他平等的民事主體之間同樣存在，其賠償也應按照一般民事侵權糾紛或違約糾紛進行，其具體形式有以下四種類型。

4.1 醫(yī)療服務合同糾紛

只要患者選擇醫(yī)院進行治療，與醫(yī)院之間的服務合同關系就已建立，選擇合同糾紛就應按照《合同法》追究違約責任，其特點為適用二年的訴訟時效和誰主張誰舉證的原則，同時違約責任不包含精神損害賠償。醫(yī)療服務合同糾紛有醫(yī)療費糾紛、整形美容糾紛等具體形式。

4.2 侵犯患者的隱私權和名譽權（包括肖像權）的糾紛

過去，每當公共利益和個人權利（隱私權、名譽權）相沖突的時候，往往是要求個人權利服從于公共利益，而國外的立法原則則是“人權至上”。如今《侵權責任法》第六十二條將患者隱私權的納入，充分體現(xiàn)了我國尊重人權的一大進步。醫(yī)方如若侵權，其精神撫慰金的具體數(shù)額如何把握呢？有學者認為數(shù)額不宜過大，應當是象征性的賠償[8]。

4.3 醫(yī)院未盡合理的安全保障義務而導致患者損害的糾紛

因醫(yī)院設施或管理有瑕疵，如地面濕滑或電梯出現(xiàn)故障導致患者受傷、抱錯嬰兒等。該類糾紛強調(diào)的是醫(yī)院的“合理”的注意義務，如綜合性醫(yī)院內(nèi)患者自殺或出走，醫(yī)院無限制患者人身自由的權利，無需擔責，但若精神病醫(yī)院則另當別論。

4.4 涉嫌刑事案件的民事賠償

患者或其家屬對醫(yī)務人員人身攻擊包括毆打、辱罵等?！肚謾嘭熑畏ā返诹臈l規(guī)定上述行為應當依法承擔法律責任，該法律責任應包括民事、行政、刑事3種責任，其中民事賠償部分應遵照《民法通則》規(guī)定，嚴格按《解釋》進行賠償。

[1]滬高法民一[2005]17號.醫(yī)療過失賠償糾紛案件辦案指南[S].

[2]京高法發(fā)[2005]157號.北京市高級人民法院關于審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件若干問題的意見（試行）[S].

[3]朱廣友.醫(yī)療損害責任評析[J].中國司法鑒定，2010，（2）：31-33.

[4]鄭雪倩，聶學.正確理解《侵權責任法》之醫(yī)療損害責任[N].健康報，2010-02-03.（7）

[5]鄧利強.正確理解“過錯推定”的原則規(guī)定[N].健康報，2010-03-24（7）.

[6]劉鑫，張保珠，陳特.侵權責任法“醫(yī)療損害責任”條文深度理解與案例剖析[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：16.29.225.255.

[7]張家麟，馬軍，沈丹丹.疑難案例法官判解醫(yī)療糾紛[M].北京：中國法制出版社，2008：5-6，129-130.

[8]楊立新.侵權責任法立法疑難問題研究之五醫(yī)療損害責任的立法原則和基本類型[N].法制日報，2010-04-08（12）.

（本文編輯：秦志強）

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10.3969/j.issn.1671-2072.2011.01.022

1671-2072-（2011）01－0083－03

2010-05-25

韓震（1966-），男，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事法醫(yī)臨床鑒定工作。E-mail：hanzhen2043@126.com。