醫(yī)療事故技術鑒定的調(diào)查取證

李立

（河南省醫(yī)學情報研究所，河南鄭州450003）

醫(yī)療事故技術鑒定的調(diào)查取證

李立

（河南省醫(yī)學情報研究所，河南鄭州450003）

醫(yī)療事故技術鑒定中，進行調(diào)查取證是至關重要的環(huán)節(jié)。調(diào)查取證對明確案情事實，保證醫(yī)療事故技術鑒定結論公正、公平，合理、科學解決醫(yī)患糾紛，緩解社會矛盾起著非常重要的作用。但在某些情況下，司法機關可能對醫(yī)療事故技術鑒定的調(diào)查取證不予認可，其原因是多方面的。因此應當重視調(diào)查取證工作，注意其規(guī)范性、程序性和有效性，從而提高調(diào)查取證工作的質(zhì)量，保障醫(yī)療事故技術鑒定的公信力。

醫(yī)療事故；鑒定；調(diào)查取證

Abstract：Investigation，which is a crucial process in technical appraisal of medical malpractice，plays an important role in clarifying facts，guaranteeing scientific conclusions，solving disputes and relieving social contradiction.However，for various reasons，investigation in technical appraisal of medical malpractice sometimes is not admitted by judicial organs.It is suggested that more attention be paid to the investigation process，focusing its standardization，prcocedure and effectiveness，so as to to promote the investigation quality and secure the credibility of technical appraisal.

Key words：medical malpractice；technical appraisal；investigation；procedure

《醫(yī)療事故處理條例》（以下簡稱《條例》）第二十九條規(guī)定：“負責組織醫(yī)療事故技術鑒定工作的醫(yī)學會可以向雙方當事人調(diào)查取證”?！夺t(yī)療事故技術鑒定暫行辦法》（以下簡稱《辦法》）第二十八條規(guī)定：“醫(yī)學會可以向雙方當事人和其他相關組織、個人進行調(diào)查取證”。因此，《條例》賦予負責醫(yī)療事故技術鑒定工作的醫(yī)學會有調(diào)查取證權。經(jīng)調(diào)查取證的醫(yī)療事故技術鑒定，可以為公正、公平處理醫(yī)患糾紛提供至關重要的證據(jù)，在一定程度上保證了醫(yī)患雙方的合法權益。

1 調(diào)查取證在醫(yī)療事故技術鑒定工作中起到關健作用

醫(yī)療事故技術鑒定調(diào)查取證工作在某些情況下，對明確案情，公正、公平鑒定，維護醫(yī)患雙方合法權益起到?jīng)Q定性、關健性作用。

案例1：某患者因頭暈、惡心，請個體醫(yī)生到家中診治，診斷為“感冒、胃腸炎”。醫(yī)生肌注愛茂爾（溴米那普魯卡因）注射液、阿米卡星（硫酸阿米卡星）注射液及安比林（復方氨林巴比妥）注射液。3小時后，患者訴心慌、發(fā)熱，后經(jīng)搶救無效死亡。經(jīng)尸檢，認為符合因藥物過敏死亡的征象。首次鑒定認為該案不屬于醫(yī)療事故。再次鑒定時，鑒定專家認為：醫(yī)生所用的3種藥物是否混合使用是本案的關鍵，因為3種藥物的說明書中均強調(diào)不能與其他藥物混合使用，且復方氨基比林與氨基糖苷類混合應用可致嚴重毒副反應和變態(tài)反應。因醫(yī)患雙方各執(zhí)一詞，使鑒定頗為棘手。患方陳述：醫(yī)生將3種藥物混合為1支1次完成注射；而醫(yī)方則辯稱：先肌注氨基比林2/3支，隨后分別肌注阿米卡星和溴米納普魯卡因各1支。因患者已死亡，兩種說法真?zhèn)坞y辯，加之尸檢報告中也并未描述尸體上針眼的情況，關鍵情節(jié)一時難以明確，鑒定會只能暫停。第2天，兩名工作人員趕往尸檢部門所在地，經(jīng)調(diào)查死者臀部只有一個針眼，醫(yī)患爭議的問題迎刃而解，撲朔迷離的案情撥云見日。

2 醫(yī)學會的調(diào)查取證工作并沒有得到完全認可和采信

實際工作中，雖然醫(yī)學會工作人員在鑒定中行使《條例》及《辦法》賦予的權力開展調(diào)查取證，對公正、公平鑒定起到了重要的作用，但是在某些情況下司法機關對醫(yī)學會調(diào)查取證取得的證據(jù)是不予認可的。

案例2：某患者以“寫字不穩(wěn)6天，行走不穩(wěn)4天”為主訴入住某醫(yī)院，入院診斷為“病毒性小腦炎”。給予甲基強的松龍、卡托普利、阿昔洛韋、成諾、紐樞通等藥物對癥治療。幾天后病歷記載：患者訴雙手掌及胸前有數(shù)個紅色丘疹，無癢感，醫(yī)生建議請皮膚科會診，明確是否為藥物疹，并給予相應治療，將情況告知家屬，但患者執(zhí)意出院（無簽字），遂帶藥出院。轉入當?shù)乜h醫(yī)院后，治療幾天即又轉入市醫(yī)院。4天后以“手背、胸背部散發(fā)丘疹10天，全身皮膚松解，伴大皰1周”為主訴再次入住縣醫(yī)院。入院診斷為：大皰性表皮松解型藥疹。后患者死亡。首次鑒定認為醫(yī)方診斷治療均正確，但在患者出現(xiàn)藥疹后未引起足夠重視，并采取針對性措施，也未將嚴重后果告知家屬。鑒定結論：“一級乙等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔輕微責任”。醫(yī)方不服要求再次鑒定。再次鑒定機構受理此案并組織召開鑒定會。鑒定會上，鑒定組專家認真審核材料，進行了分析討論，認為患者兩次入住縣醫(yī)院之間相隔9天，期間又入住另外兩家醫(yī)院，對這一階段患者的病情及治療情況應加以了解，但由于委托方未提供兩家醫(yī)院的病歷資料，故需予明確。鑒定會只能暫停，次日，派員到患者曾經(jīng)入住的兩家醫(yī)院調(diào)取了住院病歷。經(jīng)過閱讀分析，發(fā)現(xiàn)患者從被告醫(yī)院出院后，一直在醫(yī)院接受治療，并且醫(yī)院的治療是正確的，沒有延誤患者病情。鑒定組專家還發(fā)現(xiàn)市醫(yī)院病歷中記載：“9天前患者前胸、后背及兩手掌小魚際部位對稱性出現(xiàn)皮疹，點狀、色紅，當時醫(yī)生建議病人去皮膚科門診，病人未去治療?！辫b定組據(jù)此認為醫(yī)方曾經(jīng)重視患者的病情并向患方履行了告知義務，結論為“不屬于醫(yī)療事故”。

鑒定結論發(fā)出后，患方向法院提出異議，不服再次鑒定結論，理由是再次鑒定調(diào)取的證據(jù)沒有經(jīng)過當事人質(zhì)證，不能作為有效證據(jù)。法院詢問醫(yī)學會調(diào)查取證經(jīng)過后，認定再次鑒定調(diào)查取證未經(jīng)質(zhì)證，不符合法律規(guī)定，采納了首次鑒定結論，判決醫(yī)方承擔患者死亡的部分責任。

3 調(diào)查取證在醫(yī)療事故技術鑒定中的重要作用及其實施注意事項

3.1 調(diào)查取證工作在醫(yī)療事故技術鑒定中是必不可少的環(huán)節(jié)

除了《條例》和《辦法》中明確規(guī)定醫(yī)療事故技術鑒定的調(diào)查取證工作外，《醫(yī)療事故處理條例》起草小組編寫的《醫(yī)療事故處理條例釋義》（以下簡稱《釋義》）也指出：“涉及個人隱私、技術秘密、國家機密等，醫(yī)療事故爭議雙方當事人，特別是患者一方取證有困難甚至無法取證，負責醫(yī)療事故技術鑒定工作的醫(yī)學會有調(diào)查取證權”[1]。由此可以看出，對于較為復雜或重大的醫(yī)療事故技術鑒定，尤其是對鑒定所涉及的客觀事實和當事人提出的證據(jù)或說法，應當認真審核，必要時予以調(diào)查核實，高度重視醫(yī)療事故技術鑒定調(diào)查取證工作。事實上，醫(yī)療事故技術鑒定專家在進行具體鑒定前，按照程序一般要聽取醫(yī)患雙方陳述與答辯，通過這種方式進一步明確雙方爭議焦點，了解醫(yī)患雙方各自想法和理由，也就是糾紛的源頭。再通過詳細詢問醫(yī)患雙方和認真閱讀患者全部病歷資料，了解醫(yī)方醫(yī)療的整個過程，辯析醫(yī)方診斷治療正確與否，了解患者整個病情發(fā)展、演變過程，了解對鑒定結論起決定性作用的具體細節(jié)。盡管如此，從實際情況上看，上述方式和措施的實施，無論主觀或客觀上的原因，也不能完全、充分地保證鑒定結論準確、客觀、科學。事實證明有時僅靠鑒定前閱讀鑒定材料和聽取醫(yī)患雙方陳述答辯，是無法做出鑒定結論的。在例1中，醫(yī)方對其某些診治行為諱莫如深，不承認混合注射3種藥物，而患方強調(diào)醫(yī)方3種藥物混用，但沒有直接證據(jù)證明醫(yī)方行為。最關健的客觀資料——尸檢報告中又缺乏對這一情況的直接描述。如果不再進行下一步調(diào)查取證工作，證據(jù)鏈就會斷開，結論也就不能做出，云譎波詭的案情就不會昭然明白，患者正當?shù)暮戏嘁婢筒荒艿玫匠浞志S護，同時醫(yī)方也得不到一定經(jīng)驗教訓。從例1中可以看出，醫(yī)學會在組織醫(yī)療事故技術鑒定過程中，要盡可能將所涉及材料收集完整，才能對案情有較全面的了解，鑒定專家組才能做出科學公正的鑒定。因此，對一些需要通過調(diào)查取證、補充的鑒定材料的鑒定，要以對人民負責、對鑒定負責的態(tài)度，認真、嚴謹、公正地進行調(diào)查取證工作。正面的實際經(jīng)驗或反面的教訓告訴我們，嚴肅認真而又負責任的醫(yī)療事故技術鑒定，不是光靠幾個人坐在辦公室內(nèi)看材料、聽陳述、象臨床會診討論一樣，就能得出客觀、科學、公正的鑒定結論，應當十分重視有目的的調(diào)查，收集當事人和有關知情者的證詞以及其他可能得到的證據(jù)，才能得出正確的鑒定結論。

3.2 調(diào)查取證工作應注意規(guī)范性、科學性、計劃性

《條例》及《辦法》分別對醫(yī)療事故技術鑒定調(diào)查取證工作的內(nèi)容和程序進行了規(guī)定。《釋義》也對調(diào)查工作提出要求：一要有計劃進行調(diào)查；二要及時進行調(diào)查；三要全面進行調(diào)查；四要合法進行調(diào)查[1]。調(diào)查取證的方法可以采?。海?）詢問證人；（2）收集有關物證；（3）進行技術鑒定或者檢驗；（4）調(diào)取原始書證[1]。因此，在進行調(diào)查取證工作前，首先盡可能全面了解爭議情況及當事人的有關情況，如爭議發(fā)生的地點、時間、經(jīng)過、患者經(jīng)過幾家醫(yī)療機構診治等基本情況；還要對爭議焦點、難點、疑點認真分析研究，了解被調(diào)查人的基本情況等，只有這樣才能做到心中有數(shù)，避免在調(diào)查時的無知和盲目。第二，在全面了解案情的基礎上，對爭議情況進行初步分析，找出需要調(diào)查的內(nèi)容、重點及線索，制定調(diào)查計劃，保證調(diào)查工作順利及時進行。第三，做好調(diào)查工作前的準備工作。準備好可能需使用的各種儀器設備，如攝影、攝像、取樣、檢驗、錄音等工具。第四，要及時進行調(diào)查。一般來說，距離事實發(fā)生的時間越近，各種證據(jù)就越容易獲得，也比較真實可靠；距離事實發(fā)生的時間越遠，證據(jù)獲得就越困難，距真相也就越模糊。第五，要全面進行調(diào)查，要本著以事實為依據(jù)，客觀開展事實調(diào)查，不能成見在先，偏聽偏信，主觀臆斷和隨心所欲。最后，調(diào)查程序要合法，即調(diào)查時不得少于2人，要出示證件，詢問當事人、證人應當制作詢問筆錄并讓被詢問人閱讀后簽字。

3.3 應區(qū)分調(diào)查取證的內(nèi)容和權限

《條例》賦予了醫(yī)學會醫(yī)療事故技術鑒定調(diào)查取證權。在通常情況下沒有區(qū)分對需要進行調(diào)查取證的鑒定是衛(wèi)生行政部門委托還是司法機關委托。但作為一部行政法規(guī)，筆者認為：《條例》及《辦法》所指的調(diào)查取證應僅僅限于衛(wèi)生行政部門委托的鑒定，而對法院委托鑒定的調(diào)查取證工作則應由法院進行。例2中，法院沒有采納再次鑒定機構的鑒定結論，其依據(jù)是《最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第四十七條規(guī)定：“證據(jù)應當在法庭上出示，由當事人質(zhì)證。未經(jīng)質(zhì)證的證據(jù)，不能作為認定案件事實的依據(jù)。”法院委托醫(yī)學會進行醫(yī)療事故技術鑒定，所提交的材料都由法院提供，并經(jīng)醫(yī)患雙方質(zhì)證，作為鑒定的依據(jù)使用。所以法院認為再次鑒定后所調(diào)取的證據(jù)沒有經(jīng)過醫(yī)患雙方質(zhì)證，并且調(diào)取的證據(jù)對鑒定結論有直接的影響，故鑒定書被認為不能作為有效證據(jù)使用。因此法院委托的案件需要調(diào)查取證的應中止鑒定，提請法院調(diào)查取證并經(jīng)過質(zhì)證程序后，再重新啟動鑒定，以免給醫(yī)療事故技術鑒定的公信力和采信產(chǎn)生不利影響。

[1]《醫(yī)療事故處理條例》起草小組.醫(yī)療事故處理條例釋義[M].北京：中國法制出版社，2002：85-86.

（本文編輯：夏文濤）

The Investigation in Technical Appraisal of Medical Malpractice

LI Li
（Henan Institute of medical information，Zhengzhou 450003，China）

DF795.4

A

10.3969/j.issn.1671-2072.2011.01.014

1671-2072-（2011）01－0059－03

2010-09-10

李立（1965-），男，館員，主要從事醫(yī)療事故技術鑒定工作和醫(yī)學情報研究。E-mail：lilia999@163.com。