醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)計(jì)如何影響衛(wèi)生服務(wù)的成本和可及性
——根據(jù)11個(gè)國家不同收入人群的調(diào)查

Cathy Schoen Robin Osborn David Squires MichelleM Doty Roz Pierson Sandra Applebaum

1.英聯(lián)邦基金會 美國紐約 07320

2.哈里斯互動調(diào)研公司 美國紐約 81657

2010年，英聯(lián)邦基金執(zhí)行了第13次年度衛(wèi)生政策調(diào)查，該調(diào)查關(guān)注內(nèi)容廣泛，包括醫(yī)療服務(wù)的可及性、成本和保險(xiǎn)實(shí)踐。關(guān)注這些領(lǐng)域的目的是深入了解不同國家不同的保險(xiǎn)覆蓋范圍設(shè)計(jì)如何影響醫(yī)療保健的可及性、疾病發(fā)生時(shí)的經(jīng)濟(jì)保障和醫(yī)療保險(xiǎn)的復(fù)雜性。11個(gè)國家的成人接受了調(diào)查，這些國家包括澳大利亞、加拿大、法國、德國、荷蘭、新西蘭、挪威、瑞典、瑞士、美國和英國。

這11個(gè)國家的保險(xiǎn)和醫(yī)療系統(tǒng)各不相同。［1］例如，在英國，保險(xiǎn)和大部分的醫(yī)療服務(wù)由國民衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)（National Health Service，NHS）提供。美國是一個(gè)混合系統(tǒng)，通過醫(yī)療保險(xiǎn)制度、醫(yī)療救助制度和其他制度使該系統(tǒng)包括了私人保險(xiǎn)、主要基于雇傭關(guān)系的保險(xiǎn)（generally employed based）和公共基金保險(xiǎn)（substantial publicly funded coverage）。德國擁有歐洲歷史最悠久的全民覆蓋保險(xiǎn)體系，在該系統(tǒng)中，保險(xiǎn)公司之間相互競爭，他們提供了一套標(biāo)準(zhǔn)的綜合福利待遇，同時(shí)收入更高的家庭可以選擇非法定的“疾病基金（sickness funds）”來購買私人保險(xiǎn)項(xiàng)目（2009年有10％的人選擇這樣做）。瑞士和荷蘭要求居民購買一份標(biāo)準(zhǔn)的綜合醫(yī)療保險(xiǎn)。在瑞士這些保險(xiǎn)由非盈利的私人保險(xiǎn)公司提供，在荷蘭由盈利和非盈利的保險(xiǎn)公司共同提供。本研究中的所有國家都因?yàn)榭梢垣@得更多利益或者可以幫助病人減少一部分醫(yī)療費(fèi)用而允許私人保險(xiǎn)的存在。

1 受益和成本共擔(dān)

在本研究涉及的11個(gè)國家中，保險(xiǎn)覆蓋的架構(gòu)在核心福利（core benefit）、向消費(fèi)者提供經(jīng)濟(jì)保護(hù)、費(fèi)用報(bào)銷比例、收入相關(guān)保險(xiǎn)費(fèi)和賠償金的規(guī)定以及私人保險(xiǎn)等方面差異很大。例如，除加拿大、荷蘭和英國以外，其他國家的保險(xiǎn)都包括初級衛(wèi)生保健（primary care）和其他醫(yī)療服務(wù)。只有美國、瑞士和荷蘭在觸及核心福利的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用削減工作方面做了努力。在全國性的保險(xiǎn)方面，瑞士和荷蘭所有的衛(wèi)生計(jì)劃都設(shè)有起付線，但荷蘭的起付線不適用于初級衛(wèi)生保?、偃鹗棵獬顺跫壭l(wèi)生保健等一部分服務(wù)費(fèi)用。美國可支付保健法案規(guī)定可減免的最高金額為個(gè)人5 950美元、家庭 11 900美元；除初級衛(wèi)生保健除費(fèi)用外，這些條款將在2014年生效；同時(shí)，美國沒有設(shè)起付線。。

1.1 費(fèi)用共擔(dān)

在這11個(gè)國家中，英國在免除公民的自付醫(yī)療費(fèi)用等方面成就最大。包括牙齒護(hù)理和處方藥品在內(nèi)，幾乎沒有醫(yī)療費(fèi)用需要患者分擔(dān)，并且還有涵蓋多樣的福利補(bǔ)助。

在加拿大國家衛(wèi)生保險(xiǎn)項(xiàng)目（Canada’s national health insurance program）中，Medicare計(jì)劃無需分擔(dān)初級衛(wèi)生保健及保險(xiǎn)服務(wù)范圍內(nèi)的其他項(xiàng)目費(fèi)用。但是，Medicare計(jì)劃的核心福利不包括門診病人的處方藥品、牙科保健和家庭護(hù)理。加拿大多數(shù)省份的醫(yī)保制度為老年人和低收入患者提供部分醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，但各省份報(bào)銷額度不同。

新西蘭擁有一個(gè)公共基金系統(tǒng)（publicly funded system），歷來包括為初級衛(wèi)生保健提供大份額的費(fèi)用共擔(dān)。但是近年的改革降低或者取消了這些自付費(fèi)用的范圍，以強(qiáng)化衛(wèi)生服務(wù)的可及性，并用來支持初級衛(wèi)生保健團(tuán)隊(duì)建設(shè)。

法國公共衛(wèi)生保險(xiǎn)系統(tǒng)的成本共擔(dān)比例很高，但是通常由追加的私人保險(xiǎn)提供資金，大部分居民購買了這些保險(xiǎn)，低收入群體則由政府購買。另外，法國擁有一個(gè)特別項(xiàng)目，如果患者所患的疾病在30種特定慢性病之內(nèi)，則可以免除其個(gè)人分?jǐn)偟馁M(fèi)用。法國醫(yī)療保險(xiǎn)也包括一個(gè)面向處方藥的“基于價(jià)值（value-based）”的報(bào)銷計(jì)劃，該計(jì)劃降低或者免除高效藥品的成本共擔(dān)。［2］

德國醫(yī)療保險(xiǎn)將患者及其家庭每年自付的醫(yī)療費(fèi)用控制在收入水平的1％～2％，瑞士、瑞典和挪威為大部分的醫(yī)療服務(wù)提供費(fèi)用共擔(dān)。除起付線之外，這三個(gè)國家均規(guī)定了年最高自付額度，瑞典和挪威限定每年最高自付醫(yī)療費(fèi)用不超過300美元，瑞士則將近700美元。

1.2 私人保險(xiǎn)

在全民醫(yī)保的國家中，德國是一個(gè)特例，它允許高收入家庭選擇不參加社會保險(xiǎn)而是購買市場化的私人保險(xiǎn)。相反，法國和澳大利亞依賴于私人保險(xiǎn)以補(bǔ)充共擔(dān)費(fèi)用及擴(kuò)大收益。在新西蘭，私人保險(xiǎn)主要支付私人醫(yī)院的服務(wù)，因而其承擔(dān)的責(zé)任較小。

荷蘭和瑞士在嚴(yán)格的市場環(huán)境下依靠私人保險(xiǎn)提供必要的核心福利項(xiàng)目。另外，兩國大部分成年人會購買其他的保險(xiǎn)。荷蘭人通常為理療和牙齒保健購買其他保險(xiǎn)。很多瑞士人為了費(fèi)用分擔(dān)、跨地區(qū)醫(yī)療服務(wù)或牙齒保健等購買其他保險(xiǎn)。

在加拿大，私人保險(xiǎn)補(bǔ)充了加拿大Medicare系統(tǒng)未覆蓋到的方面，包括處方藥品、理療、家庭護(hù)理和牙科保健。瑞典和挪威的私人保險(xiǎn)購買了更快的衛(wèi)生服務(wù)和私人保健服務(wù)，但這在衛(wèi)生總費(fèi)用中所占比例非常小。

德國、荷蘭和瑞士有強(qiáng)制性購買的保險(xiǎn)和可選擇購買的保險(xiǎn)，這使消費(fèi)者可以在相互競爭的保險(xiǎn)項(xiàng)目中進(jìn)行選擇。在瑞士和荷蘭，這些私人計(jì)劃是在國家和地方監(jiān)管下實(shí)施的。在德國，居民可以選擇更換基金，導(dǎo)致地區(qū)性的“疾病基金”為爭取會員相互競爭。

德國、荷蘭和瑞士的衛(wèi)生保險(xiǎn)計(jì)劃都包括了風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)指標(biāo)，用于對不同保險(xiǎn)者醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的補(bǔ)償，試圖爭取那些最健康的保險(xiǎn)購買者。［3-4］瑞士和荷蘭要求其公民為保險(xiǎn)支付費(fèi)用，與收入相關(guān)的保險(xiǎn)費(fèi)對全國30％～40％的居民提供，其中德國要求參保者支付一定比例的收入來補(bǔ)充疾病基金。德國和荷蘭的保險(xiǎn)計(jì)劃由雇主和個(gè)人共同籌資，并由國家稅收做補(bǔ)充，瑞士的保險(xiǎn)計(jì)劃對雇主沒有要求。

即使在衛(wèi)生改革之后，美國按照年齡和收入將公民分組到各個(gè)不同的保險(xiǎn)項(xiàng)目的做法仍然比較特別。在其他國家，保險(xiǎn)覆蓋了所有年齡層次和收入水平的居民。

2 研究設(shè)計(jì)和方法

本研究將同一問卷按需要翻譯成不同語言，在11個(gè)國家中隨機(jī)抽取18周歲以上的人員，利用計(jì)算機(jī)輔助電話訪談方法于2010年3—6月進(jìn)行了調(diào)查。每個(gè)國家抽樣人數(shù)從1 000人到3 500人不等。通過賦予樣本權(quán)重反映每個(gè)國家成年人的分布①可變權(quán)重包括年齡、性別、地區(qū)、教育程度和與國別標(biāo)準(zhǔn)一致的附加可變條件。可變權(quán)重在美國還包括種族。。澳大利亞、加拿大、瑞典、美國的平均抽樣誤差為-2％～2％，其他國家為-3％～3％，可信區(qū)間為95％②全部結(jié)果參見技術(shù)附錄。http://content.healthaffairs.org/content/early/2010/11/18/hlthaff.2010.0862/suppl/DC1。

為了研究收入對醫(yī)療保險(xiǎn)的影響，我們告訴了被訪問者所在國家的家庭收入的中位數(shù)（表示均值），根據(jù)不同的應(yīng)答將訪談對象分成三組：低于均值、接近均值、高于均值。我們對比分析了低于和高于均值的組，因?yàn)樵谒袊抑?，低收入人群可能比高收入人群更加易于衰老和患有慢性疾病。我們建立了國別的logit多元回歸模型，用以研究在控制了健康水平、年齡和保險(xiǎn)狀況（美國）之后，因收入造成的差別是否依舊存在。

3 研究結(jié)果

3.1 可負(fù)擔(dān)性和成本

本研究詢問了調(diào)查對象在患有重病的情況下支付衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用的能力、與費(fèi)用相關(guān)的服務(wù)可及性和費(fèi)用負(fù)擔(dān)方面的問題。美國成年人的支付能力最差，他們對醫(yī)療服務(wù)支付能力的信心明顯不如其他國家。他們也更易于因?yàn)橘M(fèi)用問題放棄醫(yī)療服務(wù)，更可能承擔(dān)超過1 000美元的自付費(fèi)用，在支付前幾年的醫(yī)療費(fèi)用方面更有困難。對于是否能夠獲得所需要的有效治療，美國成年人的信心低于瑞典和挪威之外的其他國家，英國、瑞士和荷蘭的成年人信心最強(qiáng)。

11個(gè)國家中，與支付能力、費(fèi)用相關(guān)的可及性問題，以及醫(yī)療賬單問題都與醫(yī)療保險(xiǎn)的設(shè)計(jì)相關(guān)。在擁有綜合性福利（comprehensive benefits）且需要成本共擔(dān)極少的英國和荷蘭，成年人對他們能夠支付醫(yī)療費(fèi)用的信心最強(qiáng)，認(rèn)為自己失去醫(yī)療服務(wù)的可能性最小。

在德國和法國，患者自付費(fèi)用超過1 000美元及以上的人很少，也許反映出德國與收入相關(guān)的限制政策以及法國對慢性病患者的補(bǔ)償政策的作用。在新西蘭和瑞士，保險(xiǎn)覆蓋使居民免于大份額的自付費(fèi)用，半數(shù)以上的成年人每年自付費(fèi)用少于200美元，很少會出現(xiàn)自費(fèi)金額過高或付不起醫(yī)療費(fèi)用的情況。新西蘭人因?yàn)橘M(fèi)用問題看不起病的人口比例已經(jīng)從2004年（34％）開始大幅下跌，這種變動顯示了降低醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的政策效果是顯著的。［5］相反，21％的澳大利亞成年人，1/4的瑞士成年人和1/3的美國成年人每年花費(fèi)1 000美元以上醫(yī)療費(fèi)用。挪威成年人同樣比其他7個(gè)國家的成年人更有可能負(fù)擔(dān)較高的自付醫(yī)療費(fèi)用。

美國是唯一一個(gè)有1/5的成年人稱支付醫(yī)療費(fèi)用有嚴(yán)重困難的國家，而其他國家中最多只有9％（澳大利亞8％，法國9％）。美國成年人之所以會面臨費(fèi)用問題，原因是醫(yī)療保險(xiǎn)的缺位以及存在較大比例無保險(xiǎn)人群。之前一直享受保險(xiǎn)的成年人比無保險(xiǎn)的成年人更有可能一年支付1 000美元以上醫(yī)療費(fèi)用。在65歲以下的美國成年人中，38％擁有常年保險(xiǎn)的人和35％部分時(shí)間擁有保險(xiǎn)的人更有可能每年支付1 000美元以上醫(yī)療費(fèi)用。

美國和瑞士在費(fèi)用相關(guān)問題上的對比是非常明顯的。兩個(gè)國家都有起付線，但是瑞士的保險(xiǎn)可以讓參保者選擇相對較低的起付線，而且還為低收入?yún)⒈Ｕ咛峁┭a(bǔ)助。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，超過半數(shù)以上收入極低的瑞士被訪者可以選擇低起付線。對面臨預(yù)算限制的成年人的補(bǔ)助金和低起付線使瑞士因?yàn)橘M(fèi)用問題不能得到醫(yī)療服務(wù)的人口比例大大降低。

3.2 等待時(shí)間

為了評估衛(wèi)生系統(tǒng)反應(yīng)性，本研究調(diào)查了病人的等待時(shí)間。雖然11個(gè)國家的成年人絕大部分都有固定的醫(yī)生或者治療場所，但在等待?？漆t(yī)生、非緊急手術(shù)（elective surgery）以及工作時(shí)間之外保?。╝fter-hours care）的時(shí)間方面差距很大。

瑞士的病人能快速獲得治療：93％的瑞士被訪者在上一次生病的當(dāng)日或者次日獲得了治療。與瑞士情況相似，德國和美國也很少出現(xiàn)長時(shí)間等待?？漆t(yī)生或非緊急手術(shù)的情況。

新西蘭、荷蘭和英國的大部分成年人也得到了及時(shí)的初級衛(wèi)生保健：70％或更高比例的被訪者稱他們在生病的當(dāng)天或次日能夠獲得治療①當(dāng)天治療的比例為：澳大利亞42％，加拿大29％，法國44％，德國43％，荷蘭47％，新西蘭49％，挪威33％，瑞典41％，瑞士88％，英國31％，美國38％。。相反，1/4或以上的加拿大、瑞典和挪威的被訪者生病看醫(yī)生或護(hù)士時(shí)需要等待6天甚至更久，同英國的被訪者一樣，這3個(gè)國家的被訪者也更可能需要花2個(gè)月以上的時(shí)間等待專科醫(yī)生診療，花4個(gè)月以上等待非緊急手術(shù)。雖然英國等待4個(gè)月或更長時(shí)間的比例很高，但大部分英國成年人可以在1個(gè)月內(nèi)得到治療——這與之前的調(diào)查結(jié)果相比進(jìn)步顯著②2007年，大約有40％的英國成年人在1個(gè)月內(nèi)接受了非緊急手術(shù)。1/3的人等待時(shí)間達(dá)到或者超過4個(gè)月。。［6］

所調(diào)查的國家在提供一天24小時(shí)、一周7天的服務(wù)，以及急診（EmergencyDepartments，EDs）方面有所不同。在加拿大、法國、瑞典和美國約有2/3的被訪者稱不急診的情況下獲得工作時(shí)間之外保健非常困難，這個(gè)比例比荷蘭、新西蘭和英國高出一倍。澳大利亞、加拿大、瑞典和美國有1/3或更多的被訪者稱他們在過去的兩年內(nèi)去過急診室——這個(gè)比例比其他國家要高。去過急診的人中有一半曾經(jīng)去過兩次或更多。

3.3 保險(xiǎn)的復(fù)雜性

就被訪者在填寫保險(xiǎn)書面材料和處理糾紛上消耗的時(shí)間以及對保險(xiǎn)覆蓋的認(rèn)識方面，各個(gè)國家相差懸殊?？傮w上看，美國人更有可能在文件填寫和處理糾紛方面花費(fèi)時(shí)間（17％），其次是德國人（16％）。美國的成年人也可能被保險(xiǎn)公司拒絕賠償或獲得的賠償金額小于他們的期望值（25％），其次是法國（18％）。

相對高的比例也許可以反映出保險(xiǎn)的復(fù)雜性或近期覆蓋面的變化。包括文件填寫所需時(shí)間和保險(xiǎn)公司未按照期望值賠償?shù)膯栴}在內(nèi)，31％的美國成年人在近兩年內(nèi)對保險(xiǎn)產(chǎn)生了疑慮——這個(gè)比例在此次調(diào)查中最高。美國65歲以下成年人（35％）明顯比65歲以上的人和有醫(yī)療救助的人（16％）更有可能遇到保險(xiǎn)材料填寫、糾紛或保險(xiǎn)上的意外問題。在年輕的成年人中，對保險(xiǎn)高度擔(dān)憂的原因可能來源于不穩(wěn)定的覆蓋面和保險(xiǎn)設(shè)計(jì)的復(fù)雜性。1/3的人稱他們在過去三年中更換了保險(xiǎn)種類，并且不止一次。

除美國之外，法國、德國和荷蘭的成年人比其他國家更可能對保險(xiǎn)有各種擔(dān)憂。這也許可以反映這些國家近幾年的保險(xiǎn)在復(fù)雜性或者覆蓋面的變化。值得注意的是，從2007年起，荷蘭成年人抱怨書面材料填寫麻煩的比例大幅下降（從31％下降到8％），這種變化發(fā)生在2006年由于荷蘭保險(xiǎn)公司競爭加劇造成的大量公民更換保健計(jì)劃的浪潮后。［12］現(xiàn)在，荷蘭人更換保險(xiǎn)計(jì)劃的概率已經(jīng)恢復(fù)到了2006年前的水平（3％～5％）。在新西蘭、挪威、瑞典和英國，認(rèn)為存在保險(xiǎn)材料填寫或者糾紛方面問題的被訪者很少（低于10％）。與其他國家不同，這四個(gè)國家的患者在接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)采取使用者付費(fèi)（user fees）機(jī)制，而不是要求保險(xiǎn)公司為之買單。

3.4 不同收入人群獲取衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)歷

在所有國家中，低于平均收入的成年人更易于患有多種慢性疾病或衰老。這可能使貧窮者陷入雙重危險(xiǎn)：他們更加需要醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)更不可能自費(fèi)購買所需要的醫(yī)療資源。65歲以下低收入的美國人更有可能失去保險(xiǎn)。這些人中，27％的人在調(diào)查時(shí)或者在調(diào)查前一段時(shí)間沒有保險(xiǎn)。為了解收入對獲取醫(yī)療服務(wù)的信心、可及性、成本和保險(xiǎn)經(jīng)歷方面造成的影響，本調(diào)查在控制了健康、年齡和是否全年都有保險(xiǎn)（美國）等因素的情況下對比了收入均值上下的人群，回歸分析揭示了各國做法的相同與不同之處。

3.4.1 不同收入人群的信心、可及性和費(fèi)用

在法國、瑞典和英國，不管是高收入還是低收入人群，都很少出現(xiàn)過高的自付費(fèi)用（1 000美元及以上）。除挪威之外的其他國家，收入低于均值的成年人比高于均值的成年人更易于認(rèn)為自付費(fèi)用過高。雖然瑞士和美國的低收入人群比高收入人群自付費(fèi)用少，但這些國家的貧困人群比其他國家（除澳大利亞外）收入在均值以上的人群自付比例更高。

除英國之外，各國成年人的收入差距在與費(fèi)用相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)可及性和支付醫(yī)療賬單的問題上體現(xiàn)的非常明顯。即便在健康、年齡和保險(xiǎn)狀態(tài)都被調(diào)整之后，這種差別在美國仍然最大。

在所有國家中，低收入成年人對獲得需要的醫(yī)療服務(wù)方面的信心均低于高收入者。英國的低收入成年人在支付醫(yī)療費(fèi)用和獲得最有效的治療方面最有信心。法國、德國、荷蘭、新西蘭和瑞典的低收入成年人對獲得高質(zhì)量衛(wèi)生服務(wù)的信心在各國中也相對較高。

3.4.2 不同收入人群的等待時(shí)間和保險(xiǎn)復(fù)雜性

在11個(gè)國家中，收入不同帶來的差別同樣體現(xiàn)在等待看醫(yī)生的時(shí)間和工作時(shí)間之外獲得醫(yī)療服務(wù)的能力方面。在加拿大、荷蘭和美國，不同收入人群在獲得醫(yī)療服務(wù)的及時(shí)性方面差別懸殊，最顯著的是美國。

收入不同導(dǎo)致等待時(shí)間的差別與國家平均收入有關(guān)。加拿大的低收入群體在生病當(dāng)日或次日得到診療的比例最低，而要等待6天及以上的比例最高。瑞士的低收入人群在患病或者需要看?？漆t(yī)生時(shí)獲得及時(shí)治療的比例最高。事實(shí)上，瑞士是唯一的低收入人群看?？漆t(yī)生等待時(shí)間比高收入人群更短的國家。

在澳大利亞、加拿大、法國、新西蘭和美國，不同收入人群等待?？漆t(yī)生診療的時(shí)間差別很大。但是，在美國不管是高收入還是低收入人群，等待專科醫(yī)生診療的時(shí)間比其他國家都相對更短。

不同收入人群對非上班時(shí)間診療和急診的利用模式也許可以反映出地區(qū)醫(yī)療資源和收入的差別。在加拿大、法國、荷蘭、挪威、英國和美國，低收入成年人比高收入成年人明顯更加易于報(bào)告稱難以獲得非上班時(shí)間的醫(yī)療服務(wù)，但在其他國家卻不一樣。在不考慮患者健康狀況的條件下，加拿大和美國仍然是收入和急診利用高度顯著相關(guān)的國家。

除澳大利亞之外，各國不同收入人群保險(xiǎn)復(fù)雜性的差別很小。在這些國家中，高收入成年人更加易于報(bào)告稱其被拒絕賠償或者沒有得到他們預(yù)期的保險(xiǎn)額。這些擔(dān)憂可能是由于私人保險(xiǎn)公司和公共保險(xiǎn)的相互作用：72％收入在均值之上的澳大利亞成年人稱他們在公共保險(xiǎn)之外購買了私人保險(xiǎn)，而澳大利亞允許私人保險(xiǎn)和私人醫(yī)院收取更高的保費(fèi)。

總體上看，在所有調(diào)查的國家中，英國不同收入人群在醫(yī)療服務(wù)的可及性和支付能力方面差異最小，而美國的差異最大。因?yàn)槭杖氩煌?，低收入的成年人面臨更大的風(fēng)險(xiǎn)，在其他幾個(gè)國家中也出現(xiàn)了費(fèi)用相關(guān)的問題。但是，這些并不總是導(dǎo)致在等待就診時(shí)間或者獲得非工作時(shí)間醫(yī)療服務(wù)上存在差異的原因。

一般來說，即便在不考慮健康、年齡和醫(yī)療保險(xiǎn)狀況的情況下，美國的收入差距都是最大的。收入在均值之上的美國成年人也比其他國家同等狀況者更傾向于擔(dān)心費(fèi)用相關(guān)問題和糾紛。

3.4.3 65歲以下的美國成年人

在美國，醫(yī)療服務(wù)的負(fù)面經(jīng)歷高發(fā)于65歲以下的成年人群體。收入均值以下成年人的保險(xiǎn)覆蓋面更加不確定和不穩(wěn)定。在這個(gè)群體中，50％的人在被采訪時(shí)無醫(yī)療保險(xiǎn)（28％）或在本年度曾經(jīng)有過失保的時(shí)間（22％）。65歲以下收入水平接近均值的成年人也面臨著無保險(xiǎn)的問題：24％的人在調(diào)查時(shí)無保險(xiǎn)或稱他們在本年曾沒有保險(xiǎn)。

在美國，盡管無保險(xiǎn)的成年人在承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用或者獲得醫(yī)療服務(wù)方面風(fēng)險(xiǎn)最大，但年齡在65歲以下、常年有醫(yī)療保險(xiǎn)、收入低于平均水平的成年人中，也有很大一部分有類似擔(dān)憂。實(shí)際上，相比其他國家任何年齡的成年人和美國65歲以上低收入成年人，他們更加易于報(bào)告因?yàn)橘M(fèi)用或者醫(yī)療賬單問題失去保險(xiǎn)。

4 討論和啟示

綜上所述，醫(yī)療保險(xiǎn)的設(shè)計(jì)能夠影響醫(yī)療服務(wù)的可及性、費(fèi)用以及患者與保險(xiǎn)公司互動的經(jīng)歷。鑒于被調(diào)查者是否能夠提供準(zhǔn)確的費(fèi)用支出數(shù)據(jù)的限制，以及會損失難以獲得的弱勢人群的信息，因此可能會低估擔(dān)憂的問題。但是，這次調(diào)查的優(yōu)勢在于提供了當(dāng)前患者經(jīng)歷的相關(guān)信息，可以幫助監(jiān)控各種措施以提高可及性并降低費(fèi)用。對國家之間的差別提供了一些深入的見解，指出了美國在實(shí)施醫(yī)療改革前方將出現(xiàn)的挑戰(zhàn)。

4.1 可及性和費(fèi)用

在建立了費(fèi)用共擔(dān)的國家中，那些擁有保險(xiǎn)限額或被減免保費(fèi)的成年人的費(fèi)用負(fù)擔(dān)都得到了減輕，特別是低收入群體，更加不會因?yàn)橘M(fèi)用問題失去獲得醫(yī)療服務(wù)的機(jī)會。但是除了幾乎不存在使用者付費(fèi)的英國之外，在其他國家，不同收入的差距還是會帶來可及性和醫(yī)療費(fèi)支付方面的擔(dān)憂。有調(diào)查結(jié)果認(rèn)為低收入患者，尤其是慢性病患者，對于基本醫(yī)療和非基本醫(yī)療的價(jià)格都非常敏感，本研究的結(jié)論支持這個(gè)觀點(diǎn)。［7-8］

同時(shí)，各國之間的不同表明設(shè)計(jì)費(fèi)用共擔(dān)以提高可及性并降低收入差別是可能的。瑞士的起付線和費(fèi)用共擔(dān)相對較高，由于規(guī)定了年度封頂線和起付線，加上透明的定價(jià)和保險(xiǎn)清單，似乎使瑞士人得以做出醫(yī)療保健費(fèi)用預(yù)算并避免因保險(xiǎn)產(chǎn)生的糾紛或者意外。瑞士的保險(xiǎn)采取按項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式，這使醫(yī)生收入不會因地區(qū)和患者收入的差異而不同，促進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)的公平性。

顯然，醫(yī)療保險(xiǎn)只是影響醫(yī)療服務(wù)可及性的一個(gè)方面。各個(gè)國家在能否獲得所需醫(yī)療服務(wù)和等待?？漆t(yī)生治療時(shí)間方面的顯著差異，表明了醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)計(jì)是提高可及性等方面的一個(gè)重要因素。瑞典、挪威和加拿大等待看初級衛(wèi)生保健醫(yī)生（primary care providers）或?qū)？漆t(yī)生的時(shí)間都超過了其他的國家①2000年的數(shù)據(jù)也顯示了瑞典和挪威的候診時(shí)間較長，荷蘭候診時(shí)間較短。。［9］這些國家都已經(jīng)在努力解決這些問題。

很大一部分的荷蘭和新西蘭人稱，他們在生病之后能夠迅速得到救治，并且可以輕松地獲得工作時(shí)間之外的衛(wèi)生保健服務(wù)，這表明初級衛(wèi)生保健團(tuán)隊(duì)和基于社區(qū)的共享服務(wù)（community-based shared services）存在潛在的價(jià)值。［10-11］瑞士人也可以快速獲得初級衛(wèi)生保健服務(wù)。瑞士醫(yī)生被要求24小時(shí)不間斷的值班，而且在正常上班時(shí)間之外的工作可以獲得額外津貼（2010年8月6日與前瑞士衛(wèi)生部秘書長Robin Osborn私人交流獲得的信息）。

4.2 保險(xiǎn)的復(fù)雜性

美國醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)計(jì)的復(fù)雜性、易變性，以及保險(xiǎn)覆蓋內(nèi)容不太透明導(dǎo)致大量的美國成年人稱在需要保險(xiǎn)賠償時(shí)會遭遇糾紛或“意外”。美國的醫(yī)療保險(xiǎn)形式不統(tǒng)一，甚至保險(xiǎn)覆蓋的藥品目錄也是如此，這浪費(fèi)了患者和臨床醫(yī)生的時(shí)間和保險(xiǎn)運(yùn)營經(jīng)費(fèi)。聯(lián)邦基金2009年對全球初級衛(wèi)生保健的調(diào)查中，美國醫(yī)生是最易于報(bào)告由于患者的保險(xiǎn)限制浪費(fèi)了他們大部分的時(shí)間。［12］一項(xiàng)近期的研究估計(jì)美國醫(yī)生花費(fèi)在醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)間成本相當(dāng)于每個(gè)醫(yī)生6.8萬美元，或者每年310億美元。［13］

5 美國醫(yī)療保險(xiǎn)改革：前方的挑戰(zhàn)

參與調(diào)查的美國居民中，表現(xiàn)出更多擔(dān)憂的是處在工作年齡的人群，這也是改革的對象。在這個(gè)年齡層次中，擁有常年保險(xiǎn)者之間巨大的收入差異凸顯了可承擔(dān)的衛(wèi)生保健法案（Affordable Care Act）在收入相關(guān)問題上的規(guī)定。這部法律將擴(kuò)大醫(yī)療救助的范圍，將收入在國家貧困線133％以內(nèi)的成年人都包括在內(nèi)。這也將為收入為貧困線4倍的成年人提供保險(xiǎn)金補(bǔ)助，為收入為貧困線2.5倍的成年人提供費(fèi)用共擔(dān)。［14］

但是，按照國際標(biāo)準(zhǔn)，美國仍將是費(fèi)用共擔(dān)異常值的國家。價(jià)格最低的保險(xiǎn)的年限額范圍將是：從對于收入水平剛剛超過貧困線133％的成年人每人2 000美元（每個(gè)家庭4 000美元），到對于補(bǔ)助閾值以上的成年人每人6 000美元。家庭在能夠支付更高的保險(xiǎn)費(fèi)的條件下，可以選擇較低的成本風(fēng)險(xiǎn)。

隨著美國醫(yī)改的推進(jìn)，這將對監(jiān)管可及性和支付能力非常重要。合理醫(yī)療費(fèi)用法案將為低收入家庭或個(gè)人提供數(shù)十億美元的保費(fèi)和費(fèi)用共擔(dān)，以增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)的可支付性。即便如此，一些被保險(xiǎn)人仍有可能因?yàn)闊o法負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用而面臨經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。

即便是在衛(wèi)生改革得到強(qiáng)化之后，美國仍將因?yàn)閷⒌褪杖肴后w放入單獨(dú)的項(xiàng)目而與其他國家不同。這在促進(jìn)項(xiàng)目間公平性和保證保險(xiǎn)的連續(xù)性方面造成了雙重的挑戰(zhàn)。在本次調(diào)查的其他10個(gè)國家中，不管被保險(xiǎn)人收入水平高低，他們支付的保費(fèi)數(shù)額相同，而目前美國情況并非如此。在衛(wèi)生改革全部得以實(shí)施之后情況可能會變成這樣：為避免由于條件變化造成的保險(xiǎn)覆蓋缺口，需要一些積極的努力，才能夠使擁有公共保險(xiǎn)和私人保險(xiǎn)的人都能有統(tǒng)一的入口，使得家庭在獲得或失去保險(xiǎn)資格時(shí)能更順暢的轉(zhuǎn)換。就保險(xiǎn)提供方網(wǎng)絡(luò)仍舊因低收入群體而有所不同這一點(diǎn)來說，這些人在改革之后仍有可能在持續(xù)醫(yī)療服務(wù)和保險(xiǎn)方面存在風(fēng)險(xiǎn)。

研究保險(xiǎn)的相關(guān)經(jīng)歷和收入的影響將是美國醫(yī)改能否成功實(shí)施的關(guān)鍵。雖然可及性、疾病負(fù)擔(dān)、保險(xiǎn)的復(fù)雜性和收入差別的情況可能因改革得到改善，醫(yī)改成功將依賴于重點(diǎn)州和聯(lián)邦的行動。仔細(xì)研究美國的經(jīng)驗(yàn)?zāi)軌驅(qū)ζ渌麌矣幸妫绕涫菍δ切┙y(tǒng)一性不強(qiáng)、更加市場化和患者費(fèi)用共擔(dān)更廣泛的國家。

到目前為止，美國的經(jīng)歷提醒人們注意保險(xiǎn)設(shè)計(jì)過于復(fù)雜、管理費(fèi)用較高和收入差別過大帶來的問題。同樣，隨著各國保險(xiǎn)系統(tǒng)通過參考定價(jià)、價(jià)值導(dǎo)向的保險(xiǎn)設(shè)計(jì)等對患者和保險(xiǎn)方進(jìn)行激勵(lì)，以及由相互競爭的保險(xiǎn)體系的國家發(fā)展風(fēng)險(xiǎn)評估，進(jìn)而聚焦于價(jià)值的競爭，美國也應(yīng)借機(jī)進(jìn)行學(xué)習(xí)。

致謝

本研究由英聯(lián)邦基金會資助。作者感謝Health Affairs雜志的編輯和審稿人的意見，文責(zé)自負(fù)。

［1］Commonwealth Fund.Description of health care systems：Australia Canada，Denmark，F(xiàn)rance，Ger man，Italy，and the united States［R］.New York，2010.

［2］Thomson S，Mossialos E.Primary care and prescription drugs：coverage，cost-sharing and financial protection in six European countries［EB/OL］.［2010-10-22］.http://www.commonwealthfund.org/Content/Publications/Issue-Briefs/2010/Mar/Primary-Care-and-Prescription-Drugs-Coverage-Cost-Sharing-and-Financial-Protection.aspx.

［3］Schoen C，Helm D，F(xiàn)olsom A.Harnessing health care markets for the public I nterest：insights for US health reform from the German and Dutch multipayer systems［EB/OL］.［2010-10-22］.http://www.commonwealthfund.org/Content/Publications/Fund-Reports/2009/Dec/Harnessing-Health-Care-Markets-for-the-Public-Interest.aspx.

［4］Leu RE，Rutten FFH，Brouwer W，et al.The Swiss and Dutch health insurance systems：universal coverage and regulated competitive insurance markets［EB/OL］.［2010-10-22］.http://www.commonwealthfund.org/Content/Publications/Fund-Reports/2009/Jan/The-Swiss-and-Dutch-Health-Insurance-Systems--Universal-Coverage-and-Regulated-Competitive-Insurance.aspx.

［5］Schoen C，Osborn R，Huynh PT，et al.Primary care and health system perfor mance： adults’experiences in five countries［J］.Health Affairs，2004，30（3）：w487-503.

［6］Schoen C，Osborn R，DotyMM，et al.Toward higher-performance health systems：adults’health care experiences in seven countries［J］.Health Affairs，2007，26（6）：w717-734.

［7］Tamblyn R，Laprise R，Hanley J A，et al.Adverse events associated with prescription drug cost-sharing among poor and elderly persons［J］.Journal of the American Medical Association，2001，285（4）：421-429.

［8］Chernew M，Gibson T B，Yu-Isenberg K，et al.Effects of increased patient cost sharing on socioeconomic disparities in health care［J］.Journal of General International Medical，2008，23（8）：1131-1136.

［9］Siciliani L，Hurst J.Explaining waiting-time variations for elective surgery acrossOECD countries［EB/OL］.［2010-10-22］.http://ideas.repec.org/a/oec/ecokaa/5lgxvrgnnh37.html.

［10］Abrams M，Schor E L，Schoenbaum S.How physician practices could share personnel and resources to support medical homes［J］.Health Affairs，2010，29（6）：1194-1199.

［11］HuibersL，Giesen P，WensingM，et al.Out-of-hours care inWestern countries：assess mentof differentorganizational models［J］.BMC Health ServiceResearch，2009（9）：105.

［12］Schoen C，Osborn R，DotyM M，et al.A survey of primary care physicians in eleven countries，2009：perspectives on care，costs，and experiences［J］.Health affairs，2009，28（6）：w1171-1183.

［13］Casalino L P，Nicholson S，GansD N，et al.What does it cost physician practices to interact with health insurance plans？［J］.Health Affairs，2009，28（4）：w533-543.

［14］Commonwealth Fund.Timeline for health care reform implementation： health insuranceprovisions［EB/OL］.［2010-10-22］.http://www.docin.com/p-58602052.html.