農(nóng)村地區(qū)吸引和穩(wěn)定衛(wèi)生人員研究的理論框架

劉曉云

北京大學(xué)中國衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191

衛(wèi)生人力資源是衛(wèi)生系統(tǒng)中至關(guān)重要的組成部分。衛(wèi)生系統(tǒng)所有其他資源，包括資金、技術(shù)、信息以及機(jī)構(gòu)設(shè)施等，最終都要由衛(wèi)生人員來管理和使用，以轉(zhuǎn)化成有效的衛(wèi)生服務(wù)，改善人群健康。研究表明，若每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)達(dá)到1.5人，則可實現(xiàn)麻疹疫苗80%的接種率；若每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)達(dá)到2.5人，則可實現(xiàn)80%的住院分娩率。[1]一個地區(qū)嬰兒死亡率的高低在很大程度上也取決于該地區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員的數(shù)量和質(zhì)量。[2]

近年來衛(wèi)生人力資源在國內(nèi)外受到越來越多的關(guān)注，但是在許多發(fā)展中國家這仍是一個被忽視的領(lǐng)域，衛(wèi)生政策的制定過程很少系統(tǒng)地考慮衛(wèi)生人力資源問題，如：一項衛(wèi)生政策對衛(wèi)生人力提出什么要求？現(xiàn)有的衛(wèi)生人力資源能否滿足衛(wèi)生政策的實施？政策實施會對衛(wèi)生人力資源產(chǎn)生什么影響？在衛(wèi)生政策制定過程中若不系統(tǒng)考慮這些問題，衛(wèi)生人力資源的限制往往會成為政策執(zhí)行的瓶頸，甚至導(dǎo)致政策的失敗。[3]

許多發(fā)展中國家的衛(wèi)生系統(tǒng)存在著嚴(yán)重的衛(wèi)生人力資源缺乏以及分布不均衡問題。2006年世界衛(wèi)生報告估測全球共缺少400萬名衛(wèi)生技術(shù)人員，東南亞和非洲撒哈拉以南地區(qū)尤其嚴(yán)重。[4]中國的衛(wèi)生人力資源總量不少。2009年全國共有550萬衛(wèi)生技術(shù)人員，約合每千人口4.2名，明顯高于國際上設(shè)定的最低標(biāo)準(zhǔn)(2.5)。[1]然而，衛(wèi)生技術(shù)人員在各省之間、農(nóng)村城市之間的分布嚴(yán)重失衡。2009年，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)如北京市每千人口擁有12.9名衛(wèi)生技術(shù)人員，但經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)如貴州省每千人口只有1.4名衛(wèi)生技術(shù)人員。[5]城市地區(qū)每千人口醫(yī)生數(shù)是農(nóng)村地區(qū)的2倍多，每千人口護(hù)士數(shù)則相差3倍。[2]農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員流失嚴(yán)重，一項全國性的研究發(fā)現(xiàn)，2005年我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有8.1%的衛(wèi)生技術(shù)人員流失。[6]在衛(wèi)生管理權(quán)限逐漸下放，勞動力市場逐漸活躍的背景下，農(nóng)村地區(qū)如何吸引和穩(wěn)定衛(wèi)生技術(shù)人員，成為包括中國在內(nèi)的多數(shù)發(fā)展中國家必須面對的考驗。[7]

1 衛(wèi)生技術(shù)人員工作吸引與穩(wěn)定的理論框架

衛(wèi)生技術(shù)人員是否愿意到農(nóng)村工作受許多因素的影響，包括工資待遇水平、工作條件、職業(yè)發(fā)展前景以及患者的認(rèn)可等。[8-9]在一個自由的勞動力市場中，工作意愿在很大程度決定了衛(wèi)生人員的實際工作選擇。但工作意愿并不是工作選擇的唯一決定因素。城市和農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的布局設(shè)置、預(yù)算和編制的限制等因素，以及醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的規(guī)模等因素決定了勞動力市場的供需關(guān)系。這種供需的平衡也將在一定程度上影響衛(wèi)生人員的實際工作選擇。其次，世界上有不少國家實施一些強(qiáng)制性的人力資源政策，促使衛(wèi)生人員到農(nóng)村服務(wù)。這種強(qiáng)制性的人力資源政策也將決定著衛(wèi)生人員的實際工作去向。

國內(nèi)外針對衛(wèi)生技術(shù)人員工作意愿的影響因素已有不少研究。但對于勞動力市場供需關(guān)系、強(qiáng)制性人力資源政策及其與衛(wèi)生技術(shù)人員吸引和穩(wěn)定的關(guān)系尚缺乏理論分析和實證研究。本文提出一個分析性的理論框架，用于研究上述三個要素(工作意愿、勞動力市場供需關(guān)系以及強(qiáng)制性人力資源政策)與衛(wèi)生技術(shù)人員吸引和穩(wěn)定的關(guān)系。圖1顯示了這個理論框架。本文以下部分將針對該框架的每一部分做簡要介紹①本文中的衛(wèi)生人員包括醫(yī)生、護(hù)士、藥師、檢驗師等衛(wèi)生專業(yè)人員，不包括收費員、掛號員等工勤技能人員。文中用到不同的名稱如“衛(wèi)生人員”、“衛(wèi)生技術(shù)人員”、“醫(yī)務(wù)人員”均指這一群體，在概念上沒有特意區(qū)分這些名稱的差異。。

圖1 衛(wèi)生技術(shù)人員工作意愿與工作選擇理論框架

2 衛(wèi)生技術(shù)人員工作意愿分析

2.1衛(wèi)生技術(shù)人員工作意愿的影響因素

在一個自由的勞動力市場中，工作意愿是決定衛(wèi)生技術(shù)人員工作選擇的重要因素。而工作意愿本身又受到諸多因素的影響。這些因素或產(chǎn)生拉力(pull factors)，或產(chǎn)生推力(push factors)，影響農(nóng)村地區(qū)吸引和穩(wěn)定衛(wèi)生技術(shù)人員。

2.1.1 經(jīng)濟(jì)激勵

許多研究已證實，經(jīng)濟(jì)激勵是決定人員去留的重要因素。許多國家(如越南、泰國等)利用提高工資水平等措施吸引更多的衛(wèi)生人員到農(nóng)村和邊遠(yuǎn)地區(qū)工作，取得了一定的成效。常用的經(jīng)濟(jì)激勵措施包括：提高工資水平，特殊地區(qū)和特殊崗位補(bǔ)貼，住房、養(yǎng)老金、保險、交通等福利待遇補(bǔ)貼。但是，單純應(yīng)用經(jīng)濟(jì)激勵來吸引和穩(wěn)定衛(wèi)生技術(shù)人員的效果是有限的。地區(qū)之間存在著很大的收入差異，貧困地區(qū)的財力如果不足以大幅度提高工資福利待遇，對衛(wèi)生技術(shù)人員產(chǎn)生的吸引力是很有限的。經(jīng)濟(jì)激勵需要與非經(jīng)濟(jì)激勵相結(jié)合才可能產(chǎn)生好的效果。

2.1.2 工作環(huán)境和工作條件

衛(wèi)生技術(shù)人員需要足夠的設(shè)施和條件才能更好地開展工作。良好的工作條件和工作環(huán)境對吸引和穩(wěn)定衛(wèi)生技術(shù)人員及提升其工作滿意度有重要的影響。工作環(huán)境和工作條件包括：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)備、藥品和其他用品供應(yīng)，工作安全(尤其是患者及家屬對醫(yī)務(wù)人員的暴力行為)，工作中的飲用水、衛(wèi)生、供電、通訊和交通設(shè)施等。在一些亞洲國家，醫(yī)務(wù)人員的子女入學(xué)也是影響工作意愿的重要因素。

2.1.3 職業(yè)發(fā)展機(jī)遇

許多衛(wèi)生技術(shù)人員將培訓(xùn)機(jī)會視為職業(yè)發(fā)展的重要機(jī)遇。貧困農(nóng)村地區(qū)缺少專業(yè)培訓(xùn)的資源和機(jī)會是影響衛(wèi)生技術(shù)人員吸引和穩(wěn)定的重要因素。在職專業(yè)培訓(xùn)通常有兩個限制：首先，農(nóng)村地區(qū)本身缺乏衛(wèi)生技術(shù)人員，若衛(wèi)生技術(shù)人員外出參加培訓(xùn)，很可能會影響其崗位的工作；其次，在職培訓(xùn)有時也會成為人員流失的誘因。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人在選派人員參加在職培訓(xùn)時往往有很多顧慮。晉升機(jī)會少也是農(nóng)村衛(wèi)生工作的一大限制。有研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護(hù)人員常抱怨晉升不以能力為基礎(chǔ)，而更看重年資或關(guān)系，且程序不透明。這是導(dǎo)致人員流失的重要原因。

2.1.4 管理制度

良好的監(jiān)督和管理制度能激勵衛(wèi)生技術(shù)人員的工作積極性，也有助于吸引和穩(wěn)定更多的衛(wèi)生技術(shù)人員。增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人的管理能力是實現(xiàn)這一目標(biāo)的關(guān)鍵措施。管理制度包含的內(nèi)容廣泛，最值得一提的是有效的監(jiān)督(supervision)。隨機(jī)化對照試驗證明，有效監(jiān)督能提高衛(wèi)生人員的績效和滿意度。[10]但多數(shù)管理者將監(jiān)督當(dāng)作一種控制的工具，缺乏監(jiān)督的技能和工具，更不能有效地將監(jiān)督結(jié)果反饋給衛(wèi)生人員以提高績效。

2.1.5 社會認(rèn)可

獲得上司、同事和社會的認(rèn)可對許多衛(wèi)生人員來說是一個重要的激勵因素。相對于其他外部因素而言，這種內(nèi)在的認(rèn)同感和成就感在很多時候更能發(fā)揮積極的激勵作用。

以上5個方面是文獻(xiàn)報道中最多的因素，這些因素對衛(wèi)生人員工作意愿影響的機(jī)制不盡相同。Herzberg將這些影響因素分為兩大類：第一類是激勵因素(motivator)，如成就感、認(rèn)同感、責(zé)任感等因素。這類因素與工作滿意度密切相關(guān)，能夠激發(fā)人員的工作積極性，提高績效；另一類是保健因素(hygiene factors)，如工資收入、工作條件、工作安全等，這類因素決定著衛(wèi)生技術(shù)人員的不滿意度，是導(dǎo)致人員流失的重要的因素。[11]在研究中，要注意區(qū)分這些內(nèi)在和外在的激勵因素對衛(wèi)生人員工作意愿的不同影響。其次，雖然本文將吸引和穩(wěn)定放在一起討論，但吸引和穩(wěn)定人員的因素可能也不盡相同。比如吸引人員的因素可能主要是工資水平、職業(yè)發(fā)展前景等，而穩(wěn)定人員的因素則可能是人性化的管理和穩(wěn)定的工作狀態(tài)等。另外，影響醫(yī)生工作意愿的因素可能與護(hù)理人員的不同，影響新職工與老職工的因素也不同。實際的政策研究中對這些差異也要注意區(qū)分。

2.2 衛(wèi)生技術(shù)人員工作意愿研究的方法學(xué)進(jìn)展

在研究方法上，為了分析衛(wèi)生技術(shù)人員的工作意愿，有針對性地制定吸引和穩(wěn)定衛(wèi)生技術(shù)人員的干預(yù)措施，國內(nèi)外許多學(xué)者采用橫斷面調(diào)查或定性研究方法進(jìn)行分析。[6,12]這些傳統(tǒng)方法有助于快速全面地了解人員流動的影響因素，但由于方法學(xué)的限制，難以對這些因素的重要性進(jìn)行量化比較，因而無法根據(jù)這些因素的重要性提出有針對性的政策建議。同樣，這些傳統(tǒng)方法也難以量化分析衛(wèi)生政策將對衛(wèi)生人員吸引和穩(wěn)定產(chǎn)生的影響。也有學(xué)者對影響因素進(jìn)行評分比較其影響程度的大小，但評分的合理性需要檢驗，而且也只是定性排序，無法量化分析。比較理想的研究方法是大型的人事數(shù)據(jù)隊列研究，該方法可以獲取衛(wèi)生技術(shù)人員進(jìn)入和離開衛(wèi)生系統(tǒng)的信息以及相關(guān)的影響因素信息，可以量化分析這些因素影響工作選擇的相對重要性。但是絕大多數(shù)發(fā)展中國家沒有完整可靠的數(shù)據(jù)可以利用。[13]

為彌補(bǔ)以上兩類方法的不足，離散選擇試驗(discrete choice experiment, DCE)作為一種新的研究方法，被逐漸引入到衛(wèi)生領(lǐng)域，用于分析衛(wèi)生技術(shù)人員的工作意愿和工作選擇。DCE原是市場研究和經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的常用方法[14]，它并不研究衛(wèi)生技術(shù)人員的實際工作選擇，而是根據(jù)各種工作條件和特征，利用正交試驗設(shè)計方法提出多種假設(shè)的工作機(jī)會。在效用最大化的前提下，被調(diào)查人員將選擇對他們產(chǎn)生最大效應(yīng)的工作機(jī)會。借助統(tǒng)計方法，便可量化分析影響因素對衛(wèi)生技術(shù)人員工作意愿的相對重要性。不少發(fā)達(dá)國家和發(fā)展中國家都已采取這一方法。如Vujicic等在越南運用DCE方法，發(fā)現(xiàn)工資待遇水平是影響衛(wèi)生技術(shù)人員工作意愿最重要的因素，而對應(yīng)屆醫(yī)學(xué)畢業(yè)生來說，最主要的因素是職業(yè)發(fā)展前景。[15]

DCE測量的是衛(wèi)生技術(shù)人員的選擇意愿，并非實際的工作選擇。工作意愿雖然是影響工作選擇的重要因素，但并不是唯一的因素。由于這一原因，該方法的主要局限是無法驗證DCE的結(jié)果與衛(wèi)生技術(shù)人員的實際工作選擇的吻合度。[16]目前國際上還沒有將二者結(jié)合進(jìn)行的研究。我國的研究人員在市場營銷等領(lǐng)域開始應(yīng)用DCE方法[17]，但在衛(wèi)生領(lǐng)域尚未見應(yīng)用。

3 衛(wèi)生人力資源勞動力市場供需關(guān)系分析

衛(wèi)生人力資源勞動力市場供需關(guān)系長期以來受到忽視。雖然有個別的理論分析，但國內(nèi)外的文獻(xiàn)中極少見到有關(guān)衛(wèi)生人力資源供需關(guān)系的實證研究。[18]從需求角度，通常的理解是人群的衛(wèi)生服務(wù)需求決定了對衛(wèi)生人力的需求。但在政策實踐中，衛(wèi)生部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)算、編制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的布局以及醫(yī)務(wù)人員的工資水平將在很大程度上決定衛(wèi)生人力的需要量。從供給角度，教育部門每年培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生數(shù)量是決定衛(wèi)生人力供給量的主要因素，但從高中畢業(yè)生決定報考醫(yī)學(xué)院校，到醫(yī)學(xué)生畢業(yè)時的就業(yè)選擇(包括出國、讀研究生、選擇非衛(wèi)生領(lǐng)域的工作、選擇衛(wèi)生領(lǐng)域的工作以及選擇不就業(yè)等幾種情況)，這期間有一系列的決策環(huán)節(jié)，每一個環(huán)節(jié)都將影響到衛(wèi)生人力的供給量。供給與需求的平衡則影響著衛(wèi)生人員的工作選擇。工作職位數(shù)和應(yīng)聘人數(shù)的比例可在一定程度上反映這種供需平衡。

4 強(qiáng)制性人力資源政策分析

不管是發(fā)達(dá)國家還是發(fā)展中國家，全世界有超過70個國家采用了一定形式的強(qiáng)制性人力資源策略，促使衛(wèi)生人員到農(nóng)村和偏遠(yuǎn)地區(qū)提供醫(yī)療服務(wù)。所采取的強(qiáng)制性形式通常分為兩類。一是在獲得行醫(yī)執(zhí)照或者職稱晉升前必須到農(nóng)村服務(wù)一段時間。另外一種形式則是農(nóng)村地區(qū)的學(xué)生在就讀醫(yī)學(xué)院校之前與當(dāng)?shù)卣炗啴厴I(yè)回家鄉(xiāng)工作的協(xié)議，由政府幫助支付學(xué)費，畢業(yè)后必須履行合同回到農(nóng)村地區(qū)工作。有些國家甚至直接在農(nóng)村地區(qū)開辦醫(yī)學(xué)院校，實行當(dāng)?shù)卣猩?、?dāng)?shù)嘏囵B(yǎng)、當(dāng)?shù)鼐蜆I(yè)的人才策略。此外，也有不少國家(如泰國)將這種強(qiáng)制性的人力資源政策與激勵政策捆綁在一起，以期全方位吸引和穩(wěn)定農(nóng)村的衛(wèi)生人員。

文獻(xiàn)顯示，這些強(qiáng)制性人力資源政策在為農(nóng)村地區(qū)吸引和穩(wěn)定衛(wèi)生人員方面發(fā)揮了積極的作用。[19]但是在政策實踐和研究領(lǐng)域存在一些擔(dān)憂和爭議：(1)許多地區(qū)在執(zhí)行強(qiáng)制性人力資源政策時面臨著諸多困難。比如，簽訂合同的醫(yī)學(xué)生畢業(yè)時找到留在城市工作的機(jī)會，不少人愿意支付違約金而拒絕回農(nóng)村工作。(2)這些強(qiáng)制性的人力資源政策往往缺乏科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)谋O(jiān)督和評估。(3)這些強(qiáng)制性的人力資源政策暫時解決了農(nóng)村缺少衛(wèi)生人員的問題，但在服務(wù)期滿以后，許多衛(wèi)生人員還是會選擇離開農(nóng)村，回到城市工作。因此農(nóng)村地區(qū)缺少衛(wèi)生人力的問題依然缺乏長效機(jī)制。(4)一些學(xué)者也提出強(qiáng)制性的就業(yè)政策是否與人類的遷徙自由有倫理上的沖突。

5 衛(wèi)生改革和衛(wèi)生政策對吸引和穩(wěn)定農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生人員的影響

圖1的理論框架顯示，衛(wèi)生政策對工作意愿等三個領(lǐng)域都會產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。這些政策可以分為兩大類：一類是專門的衛(wèi)生人力資源政策，比如培訓(xùn)政策、激勵政策等；另一類則是綜合的政策，比如我國目前正推行的衛(wèi)生體制改革的各項政策措施。這兩類政策對吸引和穩(wěn)定衛(wèi)生人員的影響機(jī)制不同，所需要的分析策略也有所不同。

專門的人力資源政策的目標(biāo)比較單一清晰，比如為農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生人員提供特殊的補(bǔ)貼，或者規(guī)定醫(yī)務(wù)人員晉升前必須到農(nóng)村服務(wù)一段時間，其目標(biāo)就是為農(nóng)村地區(qū)吸引更多的衛(wèi)生人員。但這類措施往往缺乏系統(tǒng)科學(xué)的監(jiān)督評估，因此對政策制定者和研究者來說，最需要關(guān)注的是在政策制定和實施過程中要加強(qiáng)科學(xué)的監(jiān)督和評估工作。

而對于綜合性的衛(wèi)生改革措施，其政策目標(biāo)大多并不與衛(wèi)生人力資源直接相關(guān)。比如我國正在實施的公立醫(yī)院改革政策、藥品零差率政策等，其政策目標(biāo)多是為解決“看病難、看病貴”等衛(wèi)生系統(tǒng)重大問題。但是這些改革措施不可避免地會對衛(wèi)生人力資源(包括人員的吸引和穩(wěn)定)產(chǎn)生重大影響。比如，若大量社會資本進(jìn)入醫(yī)療市場，很可能會吸引很多公立醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員到私立醫(yī)療部門就業(yè)。再如，補(bǔ)償機(jī)制和支付制度的變革將在很大程度上改變衛(wèi)生人員的激勵機(jī)制和工作積極性，從而影響人員的吸引和穩(wěn)定。這些潛在的重要影響需要在政策制定過程中加以充分考慮，不要等到政策執(zhí)行過程中出現(xiàn)顯著影響時，才來應(yīng)對。世界衛(wèi)生組織倡導(dǎo)的“系統(tǒng)思考”(system thinking)可能是解決這些問題的重要方法。[20]

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