我國醫(yī)務(wù)人員參與控?zé)煿ぷ鞯膯栴}及對策分析
2011-02-18 19:47:44陳仁友尹愛田
中國衛(wèi)生政策研究 2011年5期
陳仁友 尹愛田
1. 山東大學(xué)衛(wèi)生管理與政策研究中心 山東濟(jì)南 250012
2. 山東省疾病預(yù)防控制中心 山東濟(jì)南 250014
煙草正在威脅全球，目前全世界吸煙者總?cè)藬?shù)超過十億。每年煙草使用導(dǎo)致全球500多萬人死亡，如果當(dāng)前的發(fā)展趨勢繼續(xù)下去，到2030年，由于煙草使用導(dǎo)致的年死亡人數(shù)將超過800萬。[1]同時，煙草是當(dāng)今世界最大的可預(yù)防死亡原因，在預(yù)防吸煙導(dǎo)致的疾病和死亡面前，醫(yī)生的建議是最有效的。[2]但是，我國醫(yī)務(wù)人員的吸煙狀況令人堪憂，參與戒煙情況更為薄弱[3-4]，沒有承擔(dān)起“拒絕煙草，引領(lǐng)健康”的時代重任。因此, 有必要對醫(yī)務(wù)人員控?zé)煿ぷ鞔嬖诘膯栴}進(jìn)行分析，充分發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員在控?zé)煿ぷ髦兄匾淖饔谩?/p>
1 我國醫(yī)務(wù)人員參與控?zé)煿ぷ鞯闹匾?/h2>1.1 我國控?zé)煿ぷ鞯膰?yán)峻形勢
我國是世界上最大的煙草消費(fèi)國，也是世界上因煙草使用導(dǎo)致的死亡人口最多的國家。2010年全球成人煙草調(diào)查顯示，我國吸煙人群高達(dá)3億人，不吸煙人群遭受二手煙暴露大約7.4億。我國每年因煙草有關(guān)疾病導(dǎo)致100多萬人死亡，如果目前的煙草使用模式不改變，到2030年，歸因于煙草使用的死亡將突破300萬。盡管我國在2005年承諾履行世界衛(wèi)生組織《煙草控制框架公約》，但對煙草控制的5個關(guān)鍵政策(保護(hù)人們免受二手煙危害，幫助戒煙，警示煙草危害，全面禁止煙草廣告、促銷和贊助，煙草加稅的執(zhí)行情況進(jìn)行評價)的研究結(jié)果顯示，5項政策履行的平均分為百分制的37.3分，和100多個《公約》締約國比較，各項政策的執(zhí)行情況均排在最后幾名。[5]
1.2 創(chuàng)建無煙醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的需要
醫(yī)院作為醫(yī)務(wù)人員工作和患者接受醫(yī)療服務(wù)的公共場所，應(yīng)該提供全面無煙的環(huán)境。2009年，衛(wèi)生部等四部委聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》，該通知要求，到2010年，軍地所有衛(wèi)生行政部門和至少50%的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要建成無煙單位，確保2011年實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全面禁煙目標(biāo)。醫(yī)務(wù)人員在創(chuàng)建無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)中發(fā)揮著重要的作用，首先，醫(yī)院內(nèi)禁止吸煙需要醫(yī)務(wù)人員積極參與，帶頭戒煙或者不在醫(yī)院內(nèi)吸煙；其次，醫(yī)務(wù)人員可以從專業(yè)角度向吸煙者及其家屬傳播控?zé)熤R，提供勸阻和戒煙指導(dǎo)；第三，醫(yī)務(wù)人員還能利用自己在政府和社區(qū)領(lǐng)導(dǎo)中的影響力，向他們宣傳煙草控制的政策。[6]
1.3 吸煙者需要醫(yī)務(wù)人員提供技術(shù)指導(dǎo)
1998年，世界衛(wèi)生組織已明確指出，煙草依賴是一種慢性成癮性疾病，列入國際疾病分類(編號為F17.2)。吸煙者在認(rèn)識到了煙草使用的健康危害后，多數(shù)都有意戒煙，卻往往因?yàn)槟峁哦〉某砂a性而難以戒除。研究顯示，如果吸煙者僅憑個人意志戒煙，不求助于醫(yī)生或藥物，50%的戒煙者能堅持2天，33%的戒煙者能堅持7天，永久戒煙成功者只占5%～10%；如果吸煙者接受幫助，戒煙成功率可以提高1.5～2倍。[7]因此，戒煙者需要醫(yī)生提供戒煙方面的指導(dǎo)，解決戒煙過程中出現(xiàn)的不適和復(fù)吸，促進(jìn)戒煙成功。
2 我國醫(yī)務(wù)人員參與控?zé)煿ぷ鞔嬖诘膯栴}
2.1 醫(yī)務(wù)人員吸煙率高
20世紀(jì)50年代確認(rèn)煙草對健康的危害以來，醫(yī)務(wù)人員吸煙在國際上被廣泛關(guān)注。我國男性醫(yī)生吸煙率1996年高達(dá)61%。[8]2002年全國吸煙流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)務(wù)人員的吸煙率有所降低,但仍維持在較高水平(56.8%)。[9]此后，全國各地也進(jìn)行了男性醫(yī)務(wù)人員吸煙情況的調(diào)查，吸煙率維持在30%～50%。[10-11]不容忽視的是，我國女性醫(yī)生的吸煙率增長較快，從1987年的4.8%上升到1996年的12.2%，增加了2倍，2005年增加到18.8%。[12]與國外醫(yī)務(wù)人員吸煙率相比，澳大利亞、美國、英國和新西蘭等國保持在2%～4%的較低水平[13-14]，吸煙率較高的國家有意大利男醫(yī)生的吸煙率是36%[15]，土耳其醫(yī)務(wù)人員的吸煙率是49.3%[16]，日本醫(yī)生的吸煙率是33.8%[17]，這些國家的醫(yī)務(wù)人員吸煙情況與我國比較接近。
2.2 醫(yī)務(wù)人員控?zé)熤R薄弱
醫(yī)務(wù)人員對于吸煙危害知識的了解要高于普通人群，然而對于控?zé)熤R的掌握仍較為局限，系統(tǒng)性不強(qiáng)，更是缺乏戒煙的循證醫(yī)學(xué)知識。據(jù)2010年對全球成人使用煙草情況的調(diào)查，我國醫(yī)務(wù)人員并不清楚“低焦油等于低危害”是錯誤觀點(diǎn)，其中醫(yī)生認(rèn)識錯誤的比例是54.7%。醫(yī)務(wù)人員對于主動和被動吸煙引起肺癌的知曉率分別是 95% 和89%，但對于主動和被動吸煙引起心臟病的知曉率只有66% 和 53%[12], 吸煙成癮是一種慢性病,需要處方治療,醫(yī)務(wù)人員持贊成意見比例僅為31.1%。[18]
2.3 醫(yī)務(wù)人員控?zé)熍嘤?xùn)缺乏
我國對醫(yī)務(wù)人員的控?zé)熍嘤?xùn)調(diào)查中，接受培訓(xùn)的不到30%。[19]煙草控制知識培訓(xùn)的不足，嚴(yán)重影響了醫(yī)務(wù)人員對于吸煙危害的認(rèn)識以及指導(dǎo)戒煙的能力。Nancy A調(diào)查了48個國家，其中有37個國家對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行控?zé)熍嘤?xùn)，培訓(xùn)多集中在中高收入國家，低收入國家培訓(xùn)較少。[20]此外，即使在對醫(yī)學(xué)院校的學(xué)生調(diào)查中，幾乎所有被調(diào)查者認(rèn)為他們應(yīng)該得到戒煙方面指導(dǎo)，但僅有5%～37%的人接受過這種培訓(xùn)。[21]
2.4 醫(yī)務(wù)人員不能主動提供戒煙幫助
研究證明,醫(yī)務(wù)人員幫助病人戒煙的效果是顯著的。[22]醫(yī)生的建議對患者具有權(quán)威性，但是許多醫(yī)生沒有發(fā)揮鼓勵吸煙者戒煙的重要作用。醫(yī)務(wù)人員主動提供戒煙幫助較少,主要體現(xiàn)在三個方面：一是提供戒煙指導(dǎo)意識薄弱。大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員沒有把吸煙作為一個嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題來對待，難以對吸煙病人進(jìn)行勸阻和提供戒煙指導(dǎo)。37.8%的醫(yī)生在診斷疾病時才詢問病人的吸煙情況,17.0%的醫(yī)生很少或從不詢問病人的吸煙情況。[23]相比較而言，美國、加拿大和老撾等國家67%以上的醫(yī)生詢問就診者吸煙情況。[24-26]二是提供戒煙指導(dǎo)能力薄弱。臨床醫(yī)生沒有掌握簡便、有效和簡短的臨床干預(yù)手段，因此在治療吸煙患者方面缺乏經(jīng)驗(yàn)。[27]64.3%的醫(yī)生聽說過戒煙藥物，但只有1.6%的醫(yī)生給病人用過戒煙藥物。[28]過去20年來，WHO一直提倡臨床醫(yī)生使用“5A戒煙法”治療煙草成癮，5A技能包括：詢問(ask)、建議(advice)、評估(assess)、幫助(assist)和隨訪(arrange)，盡管該戒煙干預(yù)被證明是有效的，但是在我國實(shí)際應(yīng)用的很少。三是沒有時間提供戒煙指導(dǎo)。部分臨床醫(yī)生把不能提供戒煙建議歸于缺少時間，患者也贊同這種看法，認(rèn)為醫(yī)生討論他們的病情更加重要。
3 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員參與控?zé)煿ぷ鞯膶Σ?/h2>3.1 政府應(yīng)積極制定促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員參與控?zé)煿ぷ鞯恼?/h3>
相關(guān)研究表明，煙草控制工作是典型的國家公共產(chǎn)品，也是典型的基本公共服務(wù)，需要政府及時有效的提供。一是盡早制定全國性控?zé)煼?，明確對醫(yī)院等公共場所實(shí)行全面無煙政策，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員等重點(diǎn)人群在控?zé)煿ぷ髦械呢?zé)任和義務(wù)，使醫(yī)務(wù)人員控?zé)煿ぷ饔蟹梢馈６钦峁┮欢ǖ呐R床控?zé)熃?jīng)費(fèi)支持。巴西向吸煙者提供免費(fèi)的簡短臨床戒煙建議和藥物治療，并且建立由政府資助的戒煙熱線。該項政策實(shí)施一年后，有50 000名吸煙者戒煙。[29]三是強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員參加控?zé)熤R培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)人員掌握足夠的戒煙相關(guān)知識是歐美等發(fā)達(dá)國家40多年的控?zé)熃?jīng)驗(yàn)之一，要加大對醫(yī)務(wù)人員煙草相關(guān)知識和戒煙技能的培訓(xùn)，使其全面掌握規(guī)范化治療的方法，增強(qiáng)提供戒煙指導(dǎo)的能力；同時要高度重視對醫(yī)學(xué)院校學(xué)生的控?zé)熤R教育，減少新的醫(yī)務(wù)人員吸煙。四是將控?zé)煿ぷ鏖_展情況納入醫(yī)院等級評審、醫(yī)療質(zhì)量評估和醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)評優(yōu)評先工作中，有效降低醫(yī)務(wù)人員吸煙率。五是建立首診詢問吸煙史制度，并將其納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷考核標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)控?zé)煿ぷ髋c日常診治工作的有機(jī)結(jié)合。
3.2 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要廣泛營造控?zé)煿ぷ鞣諊?/h3>
按照《煙草控制框架條約》要求，處理煙草依賴問題主要是國家醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的職責(zé)。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為醫(yī)務(wù)人員工作的場所，應(yīng)該全面創(chuàng)建無煙單位，為醫(yī)務(wù)人員參與控?zé)熖峁┝己玫姆諊铜h(huán)境。[30]醫(yī)院實(shí)行無煙政策可以降低醫(yī)務(wù)人員的吸煙率，促進(jìn)對控?zé)煿ぷ鞯闹С?，進(jìn)一步保護(hù)非吸煙者和就診者免受二手煙的污染。[31]美國約翰霍普金斯醫(yī)院實(shí)施無煙政策后，醫(yī)務(wù)人員的吸煙率降低了25%，吸煙者吸煙數(shù)量顯著減少，室內(nèi)空氣中的尼古丁含量也明顯降低。[32]為此，醫(yī)院內(nèi)部要成立控?zé)燁I(lǐng)導(dǎo)小組，將控?zé)熂{入醫(yī)院的工作規(guī)劃，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要帶頭不吸煙；制定控?zé)熆荚u獎懲制度，激勵職工積極戒煙；開展多種形式的控?zé)熜麄骱徒逃?，提高醫(yī)務(wù)人員對煙草危害的認(rèn)識；完善禁煙標(biāo)識，設(shè)置室外吸煙區(qū)，實(shí)現(xiàn)室內(nèi)完全禁煙；配備控?zé)煴O(jiān)督員和巡查員，有效約束醫(yī)務(wù)人員當(dāng)眾吸煙；醫(yī)院內(nèi)小賣部禁止銷售香煙，減少煙草制品來源；設(shè)置戒煙門診，提供戒煙建議和指導(dǎo)。不同醫(yī)院之間建立合作機(jī)制，加強(qiáng)戒煙的合作與交流，例如參考?xì)W洲建立無煙醫(yī)院聯(lián)盟，該組織由歐洲287家醫(yī)院組成，制定具體的培訓(xùn)方案，通過培訓(xùn)醫(yī)生的戒煙技能，有助于醫(yī)生改變吸煙習(xí)慣。[33]控?zé)煿ぷ鞯拈_展，從醫(yī)院內(nèi)部看，有利于發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員是健康的倡導(dǎo)者和宣傳者的作用。對醫(yī)院外部而言，控?zé)煿ぷ鞯玫饺罕姷恼J(rèn)可，有利于提高醫(yī)院的知名度，從而有利于樹立醫(yī)院良好的社會形象。
3.3 醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真發(fā)揮控?zé)煿ぷ鞯谋砺首饔?/h3>
目前，美國、英國和澳大利亞的醫(yī)務(wù)人員在減少煙草消耗方面起了良好的帶頭作用，一般人群的吸煙率顯著下降。[34]醫(yī)務(wù)工作者掌握較多的醫(yī)學(xué)知識，其吸煙狀況、吸煙態(tài)度及行為會直接影響公眾對健康行為的選擇。發(fā)達(dá)國家吸煙率下降的成功經(jīng)驗(yàn)表明，只有醫(yī)生吸煙率下降,才能帶動全民吸煙率下降，醫(yī)務(wù)人員要自覺履行維護(hù)健康的職責(zé)，帶頭不吸煙或戒煙，成為控?zé)煹南蠕h和楷模。研究顯示，不吸煙的醫(yī)生對吸煙持反對態(tài)度的要高于吸煙醫(yī)生。同時，煙草依賴是一種慢性成癮性疾病，與對其它成癮性物質(zhì)依賴的人一樣，煙草使用者要自己戒煙困難比較大，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極向吸煙者提供戒煙支持和幫助。戒煙服務(wù)內(nèi)容包括醫(yī)務(wù)工作者提供的簡短的常規(guī)戒煙建議，戒煙熱線以及戒煙藥物治療。此外，醫(yī)生擁有經(jīng)常接觸吸煙病人的機(jī)會，每年大約有70%的吸煙者與醫(yī)生接觸，這就為醫(yī)生提供了大量的機(jī)會去影響病人的行為。[35]
煙草控制工作是一個長期、復(fù)雜的公共衛(wèi)生問題，受政策、經(jīng)濟(jì)、文化等諸多因素制約。目前，我國尚未建立有效的控?zé)熤贫?，充分發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員的在控?zé)煿ぷ髦械谋砺首饔?，借以推進(jìn)全民控?zé)?，是突破?dāng)前我國控?zé)熯M(jìn)程障礙的關(guān)鍵之舉。
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