婚前保健服務的發(fā)展模式與研究進展綜述

楊翠玥 阮詩瑋 謝 立 張榮蓮

1.福建醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院 福建福州 350003

2.福建省衛(wèi)生廳 福建福州 350003

3.福建省婦幼保健院 福建福州 350001

2002年衛(wèi)生部修訂的《婚前保健工作規(guī)范》中指出,婚前保健是指對準備結婚的男女雙方,在結婚登記前所進行的婚前醫(yī)學檢查、衛(wèi)生指導和衛(wèi)生咨詢服務?；榍搬t(yī)學檢查是對準備結婚的男女雙方可能患影響結婚和生育的疾病進行的醫(yī)學檢查;婚前衛(wèi)生指導是對準備結婚的男女雙方進行的以生殖健康為核心,與結婚和生育有關的保健知識的宣傳教育;婚前衛(wèi)生咨詢是指婚檢醫(yī)師針對醫(yī)學檢查發(fā)現(xiàn)的異常情況以及服務對象提出的具體問題進行解答、交換意見、提供信息,幫助受檢對象在知情的基礎上做出適宜的決定。在日常生活中人們通常把婚前保健簡稱為“婚檢”,這種簡稱導致多數(shù)人對婚前保健服務的內涵存在誤解,認為婚前保健等同于婚前醫(yī)學檢查或者一般的體檢,從而忽視婚前衛(wèi)生指導和婚前衛(wèi)生咨詢,導致婚前保健服務未能充分發(fā)揮其作用。

本文通過 CNKI、維普 、萬方 、EMCC、Nature等數(shù)據庫以及百度、谷歌等搜索工具,中文以“婚前保健”、“婚前醫(yī)學檢查”、“婚檢”、“婚前衛(wèi)生指導”、“婚前衛(wèi)生咨詢”為關鍵詞,英文以“premarital care”、“pregnant care”、“antenatal care”、“premarital screening”、“premarital testing”、“maternal screening”、“maternal testing”、“reproductive health”、“pre-marriage health check”為關鍵詞,查閱國內外關于婚前保健服務的相關文獻。

1 婚前保健的意義

1.1 有利于遺傳病的早期發(fā)現(xiàn)和預防

美國 March of Dimes出生缺陷基金會在 2006年發(fā)布了一篇全球出生缺陷報告(Global report on birth defects:The hidden toll of dying and disabled children)。該報告顯示,全世界每年大約有 790萬兒童出生時患有某種嚴重的遺傳性或非遺傳性出生缺陷,占出生兒童總數(shù)的 6%。[1]北京大學生育健康研究所的資料顯示,出生缺陷的病因分類中,單純遺傳因素占 25%～30%,遺傳和環(huán)境因素相互作用占65%～70%。目前,已知遺傳性疾病多達6 000多種,正常人群中平均每人攜帶 5～6種遺傳病隱形基因,如果男女雙方均有隱性致病基因,其下一代發(fā)病幾率將很高,甚至能達到 100%。[2]而準備結婚的男女雙方參與婚前保健,婚檢醫(yī)師通過詢問病史、分析家族史及相關輔助檢查,可以發(fā)現(xiàn)較為明顯的遺傳性疾病,阻斷某些嚴重的遺傳性疾病遺傳給下一代。

1.2 有利于控制傳染病的蔓延

隨著經濟社會的不斷發(fā)展,婚前保健中疾病譜也在發(fā)生變化,生殖、內科等疾病呈下降趨勢,傳染性和遺傳性疾病呈上升趨勢。有研究表明,婚前檢查中乙型肝炎檢出率占傳染病首位,以梅毒為主的性傳播疾病檢出率居高不下[3],HIV/AIDS的檢出人數(shù)也逐漸增多?；榕潆p方通過親密接觸,容易相互感染,而女方一旦感染,有些傳染病容易通過胎盤傳播給下一代,會進一步增加出生缺陷的發(fā)生率。HB-sAg陽性的母親,母嬰傳播的幾率為 40%～50%,而HBsAg和 HBeAg同時為陽性的母親,母嬰傳播幾率為 90%～100%。[4]此外,桂希恩等分別對孕產婦和婚檢人群艾滋病、乙型肝炎及梅毒綜合防治成本進行分析,發(fā)現(xiàn)綜合防治人均支出前者是后者的 1.9倍。[5]通過婚前醫(yī)學檢查,可以發(fā)現(xiàn)與婚育有緊密關系的指定傳染病、性傳播疾病,并及時進行針對性的治療和保健指導,從而能夠有效地阻止傳染病的蔓延。

1.3 有利于男女雙方的身體健康

據 2009年《福建衛(wèi)生年鑒》統(tǒng)計,已接受婚檢的542 397人中,影響婚育的各類疾病的檢出率為15.74%,其中內科疾病患者 26 475人,占 30.07%;生殖系統(tǒng)疾病患者 37 453人,占 43.88%;精神疾病患者 84人,占 0.10%?？梢娀榍搬t(yī)學檢查中,通過體格檢查、常規(guī)輔助檢查和其他特殊檢查可以發(fā)現(xiàn)嚴重的臟器疾病、精神疾病和生殖系統(tǒng)疾病等,早期發(fā)現(xiàn)并及時治療,有利于男女雙方的身體健康。

1.4 有利于維護未來婚姻生活的幸福與穩(wěn)定

英國的一項調查研究顯示,參加婚前保健,能在一定程度上增進夫妻間共同生活的和諧度。[6]通過體格檢查可以發(fā)現(xiàn)男女雙方是否有生殖器官畸形或異常,以便在婚前及時發(fā)現(xiàn)并得到矯治,避免婚后造成不必要的焦慮和痛苦,導致婚姻的破裂。[7]此外,婚前保健機構醫(yī)務人員還會向服務對象提供性保健和性教育,王蘭芳等對婚前健康教育授課效果進行評價,調查對象在接受婚前衛(wèi)生指導后,他們的婚前保健知識、自我保健意識和生殖健康知識水平得到了顯著提高,同時變被動保健為主動保健。[8]新婚人群做好婚前生理和心理上的準備,可以為建立和諧、幸福的生活奠定基礎。

1.5 有利于計劃生育

到保健機構參與婚前保健,可以獲得由專業(yè)人員提供的系統(tǒng)生殖健康教育。高建勛等對準備結婚的男女進行婚前保健知識的健康教育,并對教育前后問卷調查分析發(fā)現(xiàn),人群對婚前保健及婚育知識掌握有了極大提高,同時被調查者對婚檢的參與意識及需求有了明顯的提高。[9]通過婚前衛(wèi)生指導可以提高生殖健康水平,如了解避孕知識及計劃生育知識,從而避免非意愿妊娠,減少人工流產的次數(shù),同時避免因人工流產引發(fā)的生殖道感染、不孕、子宮內膜異位癥等;了解一些有關受孕前的準備和環(huán)境、疾病對后代影響的孕前保健知識,有利于優(yōu)生優(yōu)育,減少出生缺陷發(fā)生。[10]

2 部分國家婚前保健服務的基本情況及研究進展

2.1 基本情況

由于國情不同,世界各國的婚檢制度具有其特殊性,但各種婚檢制度在主觀價值追求和客觀行為模式等方面具有一定的共性。

2.1.1 美國

美國婚前健康檢查法令于 1935年首創(chuàng)于康乃狄克州(Connecticut),之后陸續(xù)在美國除 5個州以外的大部分地區(qū)開始實施,強制規(guī)定所有即將結婚的民眾提交婚前健康檢查合格證書,但不會因為檢查結果而拒絕頒發(fā)結婚證?；闄z檢測項目主要為篩查梅毒、淋病、結核病、艾滋病等血液傳染病和遺傳性疾病。綜上可知,美國婚檢得以長期實施的重要原因是婚檢的項目針對性較強且檢查結果不影響男女雙方結婚。[11]

2.1.2 日本

在日本,沒有強制婚檢的規(guī)定,但日本人結婚前交換體檢證明已成為習俗,他們一旦決定進入婚姻殿堂,為了表示對對方負責,就會主動交換健康體檢證明。由于沒有專門的婚檢機構,婚前檢查一般都到醫(yī)院或診所進行,檢查的項目比普通體檢多一些,且醫(yī)療機構很注重保護體檢者隱私。如果醫(yī)生泄漏個人隱私,不僅有違職業(yè)道德,而且要受到有關法律的制裁。[12]由于日本人有較高的健康意識,加上醫(yī)療機構能較好的保護當事人的隱私,因此在日本婚前交換健康體檢證明的比例很高。

2.1.3 法國

在法國,雖無“強制婚檢”的說法,但婚檢是每位公民必須履行的義務。法國新人辦理結婚手續(xù)時,必須提供檢查日期不早于登記日期前兩個月的“婚前健康證明”,但檢出的任何結果都不影響新人婚姻關系的締結。法國的婚前檢查項目很明確,分為 50歲以下女方必檢項目和根據需要的檢測項目(梅毒、艾滋病等)。檢查機構自由選擇,大多數(shù)的法國人到平常就診的地方做婚檢,也有些人去政府特別開設的母嬰保健中心做婚檢。檢查結果完全保密,檢查的醫(yī)生通常要求雙方同時到場,并將結果同時告訴兩個人。[13]檢查費用根據個人醫(yī)療保險的規(guī)定,大部分都可以報銷。

2.2 研究進展

通過查閱相關的外文文獻,發(fā)現(xiàn)國外學者較少研究婚前保健服務,而是集中研究婚前醫(yī)學檢查,研究內容涉及婚前醫(yī)學檢查模式、婚前醫(yī)學檢查的意義以及民眾的認知與需求等,其中對婚檢意義和成本效益分析最為深入。Peyman A等人研究發(fā)現(xiàn),婚前醫(yī)學檢查對于預防乙肝傳播具有經濟學意義。[14]Alhamdan N A等提出,沙特阿拉伯國的民眾中攜帶鐮狀紅細胞(貧血)病基因的人占 25%,因此強制篩查遺傳性溶血性疾病具有重要意義。[15]Jumana Y等調查發(fā)現(xiàn),沙特阿拉伯受過教育的年輕人群對于 2004年實施婚前強制篩查遺傳性溶血性疾病的政策持支持的態(tài)度。[16]婚檢意義方面,Kaern M,Heather P研究表明,孕前保健有助于顯著降低自然流產率。[17]Karimi等報道伊朗的 β—地中海貧血的發(fā)生率為5%～10%,經過 5年的婚前篩查,庫利氏貧血 (重型地中海貧血)發(fā)病率從 l1.6/萬下降到 7.2/萬。[18]

3 我國婚前保健服務的發(fā)展歷程及研究進展

3.1 發(fā)展歷程

縱觀我國婚前保健服務的改革與發(fā)展,根據婚姻登記機關是否查驗婚檢證明和婚前保健服務收費情況,可分為自費強制、自費自愿、免費自愿和不同模式探索階段。

3.1.1 自費強制階段:1986年 9月——2003年 9月

我國正規(guī)的婚前保健工作始于20世紀 80年代。1986年 9月,衛(wèi)生部、民政部聯(lián)合下發(fā)了《關于婚前健康檢查問題的通知》,第一次把婚檢制度寫入法規(guī)。1995年 6月施行的《中華人民共和國母嬰保健法》第十二條規(guī)定:“男女雙方在結婚登記時,應當持有婚前醫(yī)學檢查證明或者醫(yī)學鑒定證明”。2001年 6月頒布《中華人民共和國母嬰保健法實施辦法》,對婚前保健服務內容、機構設置、醫(yī)學意見等提出具體要求。2001年修訂《中華人民共和國婚姻法》第七條規(guī)定:“患有醫(yī)學上認為不應當結婚的疾病應禁止結婚”。2002年 6月,衛(wèi)生部修訂《婚前保健工作規(guī)范(修訂)》,對該項工作提出更具體的要求。此外,《中國提高出生人口素質、減少出生缺陷和殘疾行動計劃(2002—2010)》中把婚前保健列為重點推廣的一級預防措施。這些法律法規(guī)、部門規(guī)章不僅表明開展婚前保健服務的重大意義,而且也為婚前保健工作奠定了法律基礎。[19]

《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》數(shù)據顯示,1997—2002年實施強制婚檢期間全國婚檢率明顯上升,2002年達68.0%,創(chuàng)歷史新高,疾病檢出率從 1997年的 5.7%上升到 2002年的 8.81%,其中生殖系統(tǒng)疾病、內科疾病和傳染性疾病分別占檢出疾病的 44%、24%和19%。據中國婦幼衛(wèi)生監(jiān)測數(shù)據可知,2000年出生缺陷率為 109.8/萬,2001年下降到 104.9/萬?？梢姀娭苹闄z在維護婚姻質量、保障母嬰安全、防治傳染病和減少出生缺陷等方面發(fā)揮了重要作用。

3.1.2 自費自愿階段:2003年 10月——2004年 4月

然而,正當全國婚檢率呈上升趨勢時,我國的婚前保健工作也在一定程度上存在一些問題,如檢查項目多、收費高,婚檢 “走過場”,政府權力尋租,公民自主權受限等。2003年 10月民政部門頒布新的《婚姻登記條例》,該條例刪除了 1994年《婚姻登記管理條例》中規(guī)定的結婚登記時應提交婚檢證明的條款,而只規(guī)定“當事人患有醫(yī)學上認為不應當結婚的疾病時婚姻登記機關不予登記”。民政部門規(guī)定婚姻登記處不再查驗婚檢證明,而是只需要男女雙方各填寫一份《申請結婚登記聲明書》,聲明了解對方的身體健康狀況。

該條例與《中華人民共和國母嬰保健法》存在矛盾,且也沒采用較科學的方法核實《中華人民共和國婚姻法》規(guī)定的準備結婚的男女是否患有不應當結婚的疾病?！吨腥A人民共和國母嬰保健法》和《中華人民共和國婚姻法》都屬于法律,新《婚姻登記條例》屬于法規(guī),法律效力高于法規(guī),因此法律上并未取消婚前醫(yī)學檢查。

由于民政部門不再查驗婚檢證明,加上媒體輿論宣揚“自愿婚檢”,青年男女又欠缺婚前保健的相關知識,導致較多人選擇“不婚檢”,最終婚檢率由2003年的 53.4%降至 2004年的 2.67%。全國出生缺陷發(fā)生率從 2002年的 111.2/萬上升到 2004年的128.38/萬。廖水珍等對廣東省韶關市自愿婚檢實施前后各 4年的婚前醫(yī)學檢查及圍產保健情況進行對比分析后發(fā)現(xiàn),實施自愿婚檢后,婚前醫(yī)學檢查率急劇下降,高危孕產婦檢出率明顯增加,出生缺陷發(fā)生率顯著上升,孕產婦死亡率有所上升。[20]

3.1.3 免費自愿和不同模式探索階段:2004年 5月至今

自費自愿婚檢制度實施后,全國各地婚檢率驟降,不少縣市甚至出現(xiàn)了零婚檢[21],而各地的傳染病及影響妊娠的各類疾病在孕期檢查中的發(fā)現(xiàn)率卻顯著增高。[22]2004年 5月,浙江省舟山市普陀區(qū)衛(wèi)生局、計生局聯(lián)合下發(fā)《關于切實做好免費為婚期健康體檢服務工作的通知》,婚檢費用由政府承擔,我國的免費婚檢拉開序幕。[23]同月,山東省青島市嶗山區(qū)、湖北省武漢市武昌區(qū)、江蘇省蘇州市吳中區(qū)、上海市盧灣區(qū)和青浦區(qū)、北京市西城區(qū)等陸續(xù)推出免費婚檢。2004年 6月,衛(wèi)生部發(fā)出《關于免費開展婚前保健咨詢和指導的通知》,要求各地醫(yī)療保健機構開展免費婚前保健咨詢和指導。各地根據財政狀況,陸續(xù)開展免費或補助的自愿婚檢,這在一定程度上提高了自愿婚檢率。

全國婚檢率從 2004年開始緩慢上升,由 2004年的 2.7%增長至 2009年的 17.1%。但該階段婚檢率與自費強制婚檢階段相比仍然較低,為此,各地開始探討滿足婚檢對象需求的婚檢模式,部分地區(qū)提出“一站式服務”、“菜單式”婚檢、免費依法(強制)婚檢等新模式。免費依法是指根據《中華人民共和國母嬰保健法》和《中華人民共和國婚姻法》,硬性規(guī)定辦理結婚登記前男女雙方必須婚檢。如福建省和山東省濰坊市分別于 2007年和 2008年開始實施免費依法(強制)婚檢,但是婚檢結果并不影響當事人結婚的自由。實施免費依法婚檢后,福建省婚檢率從 2007年的27.19%上升到 2010年的97.31%,居全國首位。

3.2 研究進展

3.2.1 婚前保健服務需求

需求內容方面,目前大部分研究者采用問卷調查和訪談法,對不同性別、不同婚姻狀況人群進行研究,發(fā)現(xiàn)婚檢對象對婚檢服務內容和形式需求呈多樣化。王青調查山東省3城市 884位適婚男女,發(fā)現(xiàn)需求較高前四項依次為孕前孕期、遺傳病、影響婚育相關疾病、性生理性衛(wèi)生及計劃生育知識。[24]黃冬梅等調查研究發(fā)現(xiàn)女性比男性更崇尚自愿,且更希望自由選擇檢查機構和醫(yī)生。[25]周鈺等調查發(fā)現(xiàn)婚檢對象希望婚前保健機構制作精美、有紀念意義的婚檢體檢表,將體檢結果而不是婚檢證明交給本人保管。[26]目前關于被調查者對婚前保健機構的場地、服務流程、醫(yī)務人員的態(tài)度、技能等需求方面的研究較少。

需求影響因素方面,鄭立新等從文化、社會、婚檢制度、婚前保健機構、相關行政部門、需方自身等角度分析影響婚檢需求的因素。[27]周江流通過單因素和多因素分析得出,對婚前保健內容和意義的了解是綜合影響婚檢對象參加婚前保健的最重要因素。[28]黃蔚從社會心理學角度,引入健康信念模式(Health Belief Model,HBM),探討婚前保健目標人群不愿參與婚前保健的社會心理原因,因此在婚前保健工作中應該加強婚前衛(wèi)生指導和咨詢來提高圍婚人群的檢查依從性。[29]陳英耀等從經濟學角度引入準公共產品理論,認為婚檢服務屬于準公共產品范疇,鑒于準公共產品供需關系的特征就是需求不足,建議為保證婚前保健服務的正外部效應,采取政府補貼或免費的方式提供婚前保健,并通過各種途徑積極引導需方形成良好健康行為。[30]

3.2.2 婚前保健服務供給

較多學者從供方的服務模式、服務流程、服務內容等方面進行研究。服務模式上,研究者提出免費自愿、免費強制、“一站式服務”婚檢以提高婚檢率,但不同學者對“一站式服務”的理解有所不同,周永琴等提出“一站式服務”包括免費婚前醫(yī)學檢查、婚姻登記和計劃生育宣傳[31],陳莉等提出“一站式服務”包括婚姻登記、婚前醫(yī)學檢查、優(yōu)生健康檢查。[32]此外,伍海誠提出把事實上屬于兩種不同性質檢查的“婚前檢查”和“育前檢查”相互獨立開來,雙軌并行,實行“婚檢—育檢”雙軌制。[33]

服務流程上,徐葉青提出優(yōu)化流程方便群眾,首先由醫(yī)務人員接待婚檢對象,填寫“新婚免費體檢卡”,接受婚育保健宣教、婚檢登記,引導他們分別到男、女檢查室、檢驗室和放射科實行免費婚前醫(yī)學檢查,最后接受保健知識咨詢、計劃生育服務咨詢與指導。服務內容上,曹桂香等介紹了甘肅省蘭州市七里河區(qū)婦幼保健站的做法,開展 “菜單式”婚檢,收費按蘭州市醫(yī)療機構收費標準的 1/3收取,檢查的項目越多享受優(yōu)惠越多;此外利用婚前保健時機向新婚夫婦全面講解避孕方法、妊娠準備、孕期疾病的預防,妊娠后早孕檢測并建卡,及時孕期保健,做好產前篩查診斷,動員住院分娩。[34]郭淑華等在免費“婚檢”知識需求評估基礎上,提出開展了多形式、多渠道、多部門的“婚檢”知識宣教工作。[35]

此外,僅幾篇文獻探討供方的人力資源和衛(wèi)生管理,閆明等對北京市婚前保健機構服務人員的基本情況、從業(yè)時間及理論與技能水平進行了調查分析。[36]楊洪彥等對婚檢醫(yī)師的身體、心理、業(yè)務素質和溝通、交流能力提出了具體要求。[37]在經濟學理論中,供給受兩個條件制約,提供者的生產、出售愿望與供應能力。然而,目前針對婚前保健服務提供者服務提供意愿和供應能力的研究較少。

3.2.3 婚前保健服務產出

多數(shù)學者圍繞 1991—2006年婚前醫(yī)學檢查中檢出的各類疾病情況進行橫向與縱向比較,分析不同時期婚檢率、疾病檢出率、衛(wèi)生指導率、衛(wèi)生咨詢率等的變化情況,結果表明實施免費自愿婚檢后婚前保健服務利用率有所提高,但較 2002年前仍然較低。部分學者將婚前保健與傳染病防治、生殖健康、優(yōu)生、葉酸增補、孕期疾病、孕產婦死亡、出生缺陷、新生兒疾病、圍產兒死亡等進行相關研究,同時表明婚前保健與以上各項內容存在一定的相關性,說明在新時期研究婚前保健服務這項準公共產品具有重要意義。

此外,服務對象的滿意度也是評價服務產出的另一個重要方面,滿意度評價的相關文獻僅 3篇,其中湯敏等對山東省兩市已婚人群各 300人進行滿意度與機構反應性的調查,借鑒 2000年世界衛(wèi)生報告衛(wèi)生績效評價的有關指標,與山東全省醫(yī)療機構進行了比較。[38]滿意度調查是為評價婚檢感知質量,反應性調查是為評價機構績效,目前有關婚檢服務對象滿意度的研究基本都是進行簡單的描述,而沒利用相關分析、單因素、多因素分析等方法進行深入研究。

4 小結

查閱文獻可知,2010年婚前保健服務相關研究較前幾年有所減少,且以婚前保健服務需方為主要研究對象,圍繞影響需求的因素展開全面而深入研究。免費自愿婚檢模式下婚檢率較 2003年仍然偏低。而免費依法(強制)婚檢較免費自愿婚檢模式顯示出一定的優(yōu)勢,該模式能較好解決需方的參與問題,且婚檢結果并不影響準備結婚男女雙方締結婚姻自由。因此,部分地區(qū)開始探索實施免費依法(強制)婚檢模式,此時婚前保健機構提供服務的質量成為研究重點?；榍氨＝C構的服務質量受場地、設備、財力、管理制度、人員的數(shù)量、技能、積極性、服務內容、服務流程等因素影響,為了充分發(fā)揮婚前保健服務的作用,提高婚前保健服務質量,以上這些因素都值得深入研究。

面對醫(yī)改新環(huán)境,婚前保健作為一項準公共產品,具有很強的公益性和正外部性,它不僅直接有益于婚檢當事人、配偶、家庭及其后代,而且間接地對整個社會產生重大效益。因此,我們仍應重視婚前保健服務?，F(xiàn)階段,未婚先孕比例較高,我們在分析需方對該服務的需求、供方服務質量的同時,應擴展研究視角,將婚前保健與葉酸增補、孕前檢查、早孕建卡、產前篩查、產前診斷等內容相結合進行深入研究,以期充分發(fā)揮婚前保健服務的社會效益和經濟效益。

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