安徽省基層衛(wèi)生綜合改革的進(jìn)展、挑戰(zhàn)與展望

徐恒秋

安徽省衛(wèi)生廳 安徽合肥 230001

2010年1月1日,安徽省開(kāi)始在 32個(gè)試點(diǎn)縣(市、區(qū))實(shí)施基層衛(wèi)生綜合改革。[1]2010年 9月 1日,在總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,全省 100個(gè)縣(市、區(qū))全面推行綜合改革?？傮w來(lái)看,改革取得了可喜的成效,但同時(shí)也遇到了一些問(wèn)題。為保證改革成功,總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、正視問(wèn)題并采取有效措施,已經(jīng)成為各方共識(shí)。

1 安徽省基層衛(wèi)生綜合改革的進(jìn)展情況

1.1 建立了公益性管理體制,功能定位更加明確

改革明確了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的性質(zhì)是公益性事業(yè)單位,提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)是其主要職責(zé)。2010年,全省 1 262個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院共核定編制57 330個(gè),較改革前增加近 30 000個(gè);政府舉辦的基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部納入編制管理和財(cái)政保障,公益性管理體制已經(jīng)建立。

1.2 建立了全員聘用制,人員結(jié)構(gòu)得到優(yōu)化

2010年,全省公開(kāi)選拔了 1 638名鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)和社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主任。近 1.4萬(wàn)名有資質(zhì)、學(xué)歷的編外人員通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)上崗,納入編制管理;近 2萬(wàn)名分流人員得到妥善安置。上崗人員全部實(shí)行聘用制和合同管理。從上崗情況看,醫(yī)務(wù)人員結(jié)構(gòu)得到優(yōu)化,專業(yè)技術(shù)人員達(dá) 85%以上,公共衛(wèi)生服務(wù)人員占 21%;具有中專以上學(xué)歷的占 93.4%,具有初級(jí)以上職稱的占 78.6%,分別比改革前提高了 13和 12個(gè)百分點(diǎn)。

1.3 探索實(shí)踐績(jī)效考核分配制度,保證改革任務(wù)落實(shí)

改革啟動(dòng)以來(lái),安徽省各地積極探索有效的考核辦法,努力提高基層醫(yī)療衛(wèi)生單位工作效率,充分調(diào)動(dòng)職工積極性。2010年 1月 1日先行試點(diǎn)的 32個(gè)縣(市、區(qū))已經(jīng)兌現(xiàn)了績(jī)效工資,其余各縣(市、區(qū))績(jī)效工資制度正在實(shí)施之中,醫(yī)務(wù)人員工資待遇的總體水平較改革前有所提高。

1.4 初步建立了基本藥物制度,實(shí)現(xiàn)了全省藥品招標(biāo)、采購(gòu)、銷售的“七統(tǒng)一”

2010年,安徽省成功開(kāi)展了國(guó)家和省補(bǔ)基本藥物的網(wǎng)上統(tǒng)一集中招標(biāo)采購(gòu)配送。本次招標(biāo)采購(gòu)有諸多創(chuàng)新點(diǎn):招生產(chǎn)廠家,招采合一;量?jī)r(jià)掛鉤,單一貨源承諾;雙信封招標(biāo),保質(zhì)控價(jià);即時(shí)配送,國(guó)庫(kù)及時(shí)付款;網(wǎng)上交易,全程監(jiān)管。[2]招標(biāo)采購(gòu)工作取得了明顯成效:藥品中標(biāo)價(jià)格比國(guó)家發(fā)改委最高零售指導(dǎo)價(jià)下降 52.8%,藥品質(zhì)量更有保障,工信部排名前 400強(qiáng)的企業(yè)占中標(biāo)總數(shù)近 70%;政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及一體化管理的村衛(wèi)生室全部配備使用國(guó)家基本藥物及一定比例的省補(bǔ)基本藥物;所有藥品全部實(shí)行零差率銷售;基本藥物在新農(nóng)合的報(bào)銷比例較非基本藥物高 10個(gè)百分點(diǎn)。基本藥物制度實(shí)施后,基層群眾用藥費(fèi)用大幅下降,基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)次均門(mén)診藥品費(fèi)、次均住院藥品費(fèi)、次均門(mén)診費(fèi)和次均住院費(fèi),分別較改革前同比下降了36.61%、21.20%、20.52%和 10.37%。不合理用藥顯著改善,抗生素濫用得到有效控制,社會(huì)反響良好。藥品目錄、采購(gòu)平臺(tái)、集中招標(biāo)、采購(gòu)價(jià)格、簽訂合同、結(jié)算藥款、零差率銷售的“七統(tǒng)一”目標(biāo)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)。

1.5 初步建立了財(cái)政集中支付制度,保障水平較改革前明顯提高

改革以后,基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)賬戶全部取消,收支全部納入國(guó)庫(kù)支付中心統(tǒng)一管理,按照“核定任務(wù)、核定收支,績(jī)效考核補(bǔ)助”的原則,財(cái)政按月?lián)芨督?jīng)費(fèi)保障其正常運(yùn)轉(zhuǎn)。據(jù)統(tǒng)計(jì),2010年,基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)常性收入 24.49億元,與改革前同期相比下降了 14.10%,藥品收入下降了 38.70%,公共衛(wèi)生服務(wù)收入增長(zhǎng)了 286.41%;各級(jí)財(cái)政共撥款 20.3億元,與改革前相比增長(zhǎng)了 200%。

2 問(wèn)題與挑戰(zhàn)

改革初期常見(jiàn)的問(wèn)題主要有統(tǒng)一思想、維護(hù)穩(wěn)定、資金保障的及時(shí)性等。在醫(yī)改進(jìn)行的過(guò)程中,通過(guò)不斷地宣傳教育和培訓(xùn),以及深入細(xì)致的工作,這些問(wèn)題已經(jīng)得到了較好的解決?；鶎有l(wèi)生單位是政府提供公共服務(wù)的重要部門(mén),是政府應(yīng)該承擔(dān)起責(zé)任的領(lǐng)域,基層綜合醫(yī)改是基層衛(wèi)生回歸公益性的重要舉措。隨著改革的深入,上述問(wèn)題逐步解決的同時(shí),一些深層次的問(wèn)題又逐步暴露出來(lái)。

2.1 服務(wù)效率問(wèn)題

從新農(nóng)合病人流向改變可以看出,基層醫(yī)療衛(wèi)生單位效率下滑,業(yè)務(wù)骨干積極性下降。2009年,參合農(nóng)民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院的病人數(shù)占全省新農(nóng)合總住院病人數(shù)的 51.57%,2010年這一數(shù)據(jù)降至不足30%。[3]與此同時(shí),縣醫(yī)院病人數(shù)大幅上漲。

2.2 村醫(yī)待遇問(wèn)題

一方面,村醫(yī)收入減少,政策規(guī)定每 1 200農(nóng)業(yè)人口補(bǔ)助村醫(yī) 8 000元[1],但由于村醫(yī)人數(shù)較多,每個(gè)村醫(yī)實(shí)際補(bǔ)助不足 6 000元,村醫(yī)收入遠(yuǎn)低于改革之前,其積極性受到了較大影響。另一方面,村醫(yī)的養(yǎng)老等社會(huì)保障問(wèn)題一直沒(méi)有解決,這也是村醫(yī)隊(duì)伍不穩(wěn)定的重要原因。

2.3 基本藥物制度實(shí)施尚有不規(guī)范的地方

由于對(duì)基本藥物制度宣傳不夠,無(wú)論是醫(yī)務(wù)人員還是患者都有依賴廣告用藥的傾向,患者點(diǎn)名購(gòu)藥及村醫(yī)私自賣目錄外藥品的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生;一些基層衛(wèi)生單位網(wǎng)上藥品訂單過(guò)多過(guò)頻,加上藥品配送單位較多考慮配送成本等原因,使得少數(shù)藥品不能及時(shí)配送;藥品回款不及時(shí)的情況較過(guò)去有所好轉(zhuǎn),但一個(gè)月內(nèi)不能回款的情況仍較普遍。

2.4 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)債問(wèn)題

近年來(lái),中央加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)項(xiàng)目和省政府民生工程建設(shè)項(xiàng)目,為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來(lái)了很好的發(fā)展機(jī)遇?；A(chǔ)設(shè)施和基本設(shè)備的硬件問(wèn)題基本解決,但配套資金成了各地較大的負(fù)擔(dān),為了得到項(xiàng)目,一些地方口頭承諾配套而實(shí)際資金不能到位,讓鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院舉債建設(shè)。到 2009年底,全省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院共負(fù)債 14.6億元,這些債務(wù)大多是近些年在加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本建設(shè)的過(guò)程中形成的,如不及時(shí)化解,將會(huì)帶來(lái)一些不穩(wěn)定的問(wèn)題。

2.5 專業(yè)人才短缺的問(wèn)題

基層衛(wèi)生人才短缺問(wèn)題普遍存在。目前全省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員中,有本科學(xué)歷的不到 2%,執(zhí)業(yè)醫(yī)師也嚴(yán)重不足。村醫(yī)中有執(zhí)業(yè)醫(yī)師及執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資質(zhì)的只占 8%,通過(guò)改革,雖然隊(duì)伍結(jié)構(gòu)得到優(yōu)化,但總體素質(zhì)亟待提高。

3 展望及政策建議

安徽省改革的實(shí)踐表明,基層衛(wèi)生綜合改革是基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)回歸公益性和解決基層群眾“看病難、看病貴”問(wèn)題的重要舉措,方向是正確的,當(dāng)前要采取針對(duì)性措施,切實(shí)解決存在的問(wèn)題,保證改革沿著正確的道路堅(jiān)定不移地走下去。

3.1 采取有效措施解決績(jī)效問(wèn)題

基層衛(wèi)生單位效率下滑的原因主要有三個(gè)方面:一是補(bǔ)償政策激勵(lì)作用不夠;二是績(jī)效考核指標(biāo)偏重程序規(guī)范,缺乏基本數(shù)量要求;三是獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資比例太低,不足以調(diào)動(dòng)技術(shù)骨干及業(yè)務(wù)人員的積極性。

針對(duì)這些問(wèn)題,一要適當(dāng)調(diào)整補(bǔ)償政策,推廣“定額包干”,對(duì)“核定任務(wù)、核定收支、績(jī)效考核補(bǔ)助”政策進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。目前,很多縣區(qū)實(shí)行了“定額補(bǔ)助、超收返還,缺口不補(bǔ)”的補(bǔ)助政策,對(duì)于超收部分實(shí)行部分或全額返還。實(shí)踐證明,“定額包干”有效地扭轉(zhuǎn)了服務(wù)量萎縮的局面,值得推廣。核定收支只作為財(cái)務(wù)管理辦法,不再作為核定補(bǔ)助的依據(jù);集中支付只作為監(jiān)管手段,不能影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院獨(dú)立核算的地位。當(dāng)然,必要的約束機(jī)制也是不可缺少的,服務(wù)量的上限應(yīng)以改革前一年的數(shù)量為基礎(chǔ)。二要改革基層醫(yī)療衛(wèi)生績(jī)效考核辦法,建立激勵(lì)機(jī)制。要將財(cái)政撥款及工資待遇與服務(wù)量緊密掛鉤,既要鼓勵(lì)多工作,又要控制過(guò)度服務(wù),在激勵(lì)和約束之間找到合理的結(jié)合點(diǎn)。三要提高獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資的比例,讓績(jī)效工資真正起到激勵(lì)作用,而不是成為新的固化工資。

3.2 不斷發(fā)展和完善基本藥物集中采購(gòu)新機(jī)制

這是醫(yī)藥分開(kāi)的有效實(shí)現(xiàn)形式。基本藥物集中招標(biāo)采購(gòu),實(shí)際上是第三方買(mǎi)藥,它不僅使藥品價(jià)格合理回歸,更重要的是規(guī)范了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)渠道,切斷了藥品生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的利益鏈條。要加強(qiáng)監(jiān)督和管理,使基本藥物制度實(shí)施的各環(huán)節(jié)銜接順暢,杜絕藥品的“體外循環(huán)”,保證藥品回款及時(shí),保證藥品配送及時(shí)到位,把基本藥物制度真正落到實(shí)處。

3.3 提高村醫(yī)待遇

一是將“9類公共衛(wèi)生服務(wù)人均補(bǔ)助 25元”按照不少于 40%的比例切塊補(bǔ)助鄉(xiāng)村醫(yī)生。二是調(diào)整村衛(wèi)生室收費(fèi)項(xiàng)目,將現(xiàn)有的掛號(hào)費(fèi)、診查費(fèi)、注射費(fèi)及藥事服務(wù)成本合并為一般診療費(fèi),以增加鄉(xiāng)村醫(yī)生門(mén)診勞務(wù)收入,同時(shí)也可減少不必要的注射。新農(nóng)合門(mén)診統(tǒng)籌實(shí)行“總額預(yù)算管理”,防止村醫(yī)重復(fù)收費(fèi),分解處方多收費(fèi),套取新農(nóng)合資金。三是對(duì)已經(jīng)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的鄉(xiāng)村醫(yī)生,在身份待遇上應(yīng)有激勵(lì)政策;當(dāng)前正在實(shí)施的招募“執(zhí)業(yè)醫(yī)師”到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作的計(jì)劃,應(yīng)當(dāng)優(yōu)先向這些人傾斜。最終的目標(biāo)應(yīng)該是將村衛(wèi)生室的人員全部變?yōu)猷l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的派駐人員,實(shí)現(xiàn)真正的一體化管理。

3.4 加大農(nóng)村衛(wèi)生人才培養(yǎng)力度

要采取多種措施,為農(nóng)村培養(yǎng)實(shí)用型人才,加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)。醫(yī)學(xué)類大學(xué)生招募計(jì)劃及執(zhí)業(yè)醫(yī)師招聘工作要繼續(xù)加大力度;要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員在職培養(yǎng)及全科醫(yī)生培訓(xùn)等,讓基層的衛(wèi)生工作者真正起到健康“守門(mén)人”的作用。

3.5 盡快化解衛(wèi)生院債務(wù)

要爭(zhēng)取政策,可比照基礎(chǔ)教育化解債務(wù)的做法,中央、地方各級(jí)財(cái)政共同出資,妥善解決目前已迫在眉睫的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院欠債問(wèn)題。

[1]安徽省人民政府.關(guān)于基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點(diǎn)的實(shí)施意見(jiàn)[Z].2009.

[2]安徽省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品招標(biāo)采購(gòu)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室.安徽省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物集中招標(biāo)采購(gòu)實(shí)施方案(2010年版)[Z].2010.

[3]安徽五措施鞏固提高基層醫(yī)改成效[N].健康報(bào),2011-04-15.