我國精神衛(wèi)生的現(xiàn)狀和挑戰(zhàn)

黃悅勤

北京大學(xué)精神衛(wèi)生研究所 北京 100191

1 我國精神障礙流行病學(xué)研究現(xiàn)狀

隨著經(jīng)濟和社會的不斷發(fā)展，生活節(jié)奏加快，競爭壓力日趨增加，精神疾病的種類、特點、患病率也發(fā)生著變化。近10年以來，國內(nèi)對精神障礙的流行病學(xué)研究在方法學(xué)的改善和地方政府重視的前提下有了較大的進展。

1.1 精神障礙的患病率

目前，國內(nèi)主要以國際通用的精神障礙的國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)(ICD-10)和美國精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊(DSM-IV)為診斷標(biāo)準(zhǔn)進行臨床診斷和流行病學(xué)研究，分類上采用精神病性障礙和非精神病性障礙的概念。精神病性障礙指各種嚴重的精神障礙，包括精神分裂癥、心境障礙、偏執(zhí)性精神病、反應(yīng)性精神病、腦器質(zhì)性精神障礙等。非精神病性障礙指嚴重性達不到上述精神障礙的程度、較輕的精神障礙，包括焦慮障礙、人格障礙、物質(zhì)使用障礙、進食障礙、心身疾病，以及病情較輕的精神發(fā)育遲滯與不夠精神病程度的反應(yīng)狀態(tài)或情緒反應(yīng)等。2001年11月—2002年2月的世界精神衛(wèi)生調(diào)查中，在中國的北京和上海調(diào)查了5 201人，結(jié)果顯示精神障礙12個月患病率為7%(不包括精神病性障礙)。［1]新世紀(jì)以來，全國部分省市陸續(xù)開展精神疾病患病狀況調(diào)查，相繼出現(xiàn)一系列的研究成果。2001年，浙江省15歲及以上人群精神疾病流行病學(xué)調(diào)查14 639人，結(jié)果顯示調(diào)整后精神疾病總時點患病率為17.3%。［2]2002年江西省精神疾病患病率調(diào)查15 939人，結(jié)果顯示各類精神疾病(不含神經(jīng)癥、藥物依賴和人格障礙)的時點患病率為 2.980%，總患病率為3.608%。［3]2003 年西藏自治區(qū)精神障礙流行病學(xué)調(diào)查5 375人，結(jié)果顯示心境障礙、精神分裂癥、器質(zhì)性精神障礙和急性短暫精神病性障礙的時點患病率分別為0.48%、0.34%、0.17%和0.037%;終生患病率分別為0.56%、0.37%、0.17%和0.037%。［4]2004 年 10 月—2005 年 3 月，河北省精神障礙現(xiàn)況調(diào)查24 000人，結(jié)果顯示精神障礙的時點患病率為16.243%。2005年昆明市精神障礙患病率調(diào)查5 033人，獲得各類精神與行為障礙的12個月患病率為6.41%。［5]2005年深圳市神經(jīng)癥流行病學(xué)調(diào)查7 108人，結(jié)果顯示，神經(jīng)癥終生患病率為13.35%。［6]廣州市 2006 年調(diào)查獲得各類精神障礙(包括心境障礙、精神分裂癥及其他精神病性障礙、焦慮障礙、與物質(zhì)有關(guān)的障礙等)調(diào)整時點患病率為4.331%;調(diào)整終生患病率為15.764%。［7]2010 年北京市抽樣調(diào)查，對2 469名16歲以上的居民進行訪談?wù){(diào)查，獲得各類精神障礙的終生患病率為11.30%，其中女性(10.79%)高于男性(9.26%);各類精神障礙的12個月患病率為6.69%，其中女性(6.46%)高于男性(5.28%);各類精神障礙普遍存在共病情況。［8]

1.2 精神障礙調(diào)查方法學(xué)的進步

縱觀國內(nèi)新世紀(jì)以來精神障礙流行病學(xué)研究發(fā)展，可以從多角度進行評價。從研究者角度看，20世紀(jì)的研究基本上以臨床精神醫(yī)學(xué)專家為主體，當(dāng)今則提倡多學(xué)科合作，有更多的流行病學(xué)、統(tǒng)計學(xué)等預(yù)防醫(yī)學(xué)和社會學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)等多領(lǐng)域的專家參與調(diào)查;從疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)角度看，上世紀(jì)精神障礙診斷以ICD-9為準(zhǔn)，當(dāng)今則以ICD-10和DSM-IV為準(zhǔn)，疾病的診斷分類系統(tǒng)有許多重大變化;從研究工具角度看，上世紀(jì)的調(diào)查多采用精神科醫(yī)生使用的非定式問卷，當(dāng)今則廣泛采用精神科醫(yī)生和非精神衛(wèi)生專業(yè)人員使用的定式和半定式問卷的多種形式的工具;從研究方法角度看，上世紀(jì)的研究設(shè)計以線索調(diào)查、非隨機抽樣為主，當(dāng)今則以嚴格的流行病學(xué)現(xiàn)況調(diào)查原理和方法、以隨機抽樣進行調(diào)查;從調(diào)查質(zhì)量控制的角度看，上世紀(jì)的調(diào)查缺乏嚴格的現(xiàn)場調(diào)查質(zhì)量控制，當(dāng)今則多采用嚴格的人群調(diào)查質(zhì)量控制的方法，如工具培訓(xùn)、樣本抽樣、現(xiàn)場核查等專門技術(shù)實施調(diào)查;從調(diào)查資料分析的角度看，20世紀(jì)的調(diào)查報告多為簡單的患病率和單因素分析方法，當(dāng)今則采用更先進的流行病學(xué)和統(tǒng)計學(xué)的單因素和多因素分析技術(shù)對資料進行全面的分析。

1.3 精神障礙患病率的影響因素

從20世紀(jì)80年代初至今，精神障礙流行病學(xué)研究經(jīng)歷了方法學(xué)的飛躍。調(diào)查結(jié)果可見，不同時期、不同地區(qū)調(diào)查的患病率差異較大。為了有利于精神障礙的疾病預(yù)防和控制，應(yīng)該從兩個方面評價和分析調(diào)查結(jié)果存在差異的原因。其一是系統(tǒng)誤差對患病率調(diào)查結(jié)果的影響，由于研究者的知識結(jié)構(gòu)、精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)、調(diào)查工具的信度和效度、抽樣方法、質(zhì)量控制手段、資料分析的水平等諸多因素的差異，帶來了不同地區(qū)、不同調(diào)查工具調(diào)查結(jié)果的差異。其二，排除了系統(tǒng)誤差所造成的差異，應(yīng)該全面分析精神障礙在不同地區(qū)、時間、人群中的分布，探討診斷標(biāo)準(zhǔn)和調(diào)查工具的文化適用性，以及生物遺傳學(xué)的易感性對精神障礙患病率的影響，從而對于精神障礙進行科學(xué)性的評估，有利于研究生物遺傳和環(huán)境因素對精神障礙的作用，探討發(fā)病機理，掌握精神障礙的發(fā)生和發(fā)展特點、臨床表現(xiàn)和預(yù)后，從而制定防治對策，降低精神障礙的疾病負擔(dān)。

2 我國精神衛(wèi)生服務(wù)和需求現(xiàn)狀

2.1 精神衛(wèi)生資源現(xiàn)狀

總體來說，一方面，我國衛(wèi)生總投入雖然呈上升趨勢，但衛(wèi)生部門對精神病醫(yī)院的撥款僅占2.3%，基層精神病院則更少。2008年統(tǒng)計，我國平均每10萬人口有13.2張精神病病床;2009年統(tǒng)計，精神科專業(yè)醫(yī)師16 756人，每10萬人口約有1.26名［9];與國際平均10萬人擁有精神科床位43.6張、精神科醫(yī)生3.96人的水平相比，我國的精神衛(wèi)生資源嚴重不足，甚至低于部分發(fā)展中國家［12]。另一方面，部分精神衛(wèi)生機構(gòu)分布不夠合理，以及部分地區(qū)存在亂辦醫(yī)、亂行醫(yī)的現(xiàn)象，造成正規(guī)醫(yī)院精神科床位利用率不高。因此，我國精神衛(wèi)生資源不足與浪費現(xiàn)象并存。

2.2 精神衛(wèi)生服務(wù)模式現(xiàn)狀

目前，我國精神衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)模式落后，基本上還是“醫(yī)院精神病學(xué)”的格局，即精神衛(wèi)生人力和財力資源仍以精神病醫(yī)院為主，而醫(yī)院服務(wù)的對象仍然是“重性”或“嚴重”精神病患者。這種現(xiàn)狀不符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的需要，也不能適應(yīng)現(xiàn)代社會的需求。我國的社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)已經(jīng)嘗試多年，目前我國780多萬精神分裂癥患者中有90%生活在社區(qū)，這些人是社區(qū)康復(fù)服務(wù)的主要對象。由于缺乏統(tǒng)一規(guī)劃和經(jīng)費投入，社區(qū)精神衛(wèi)生發(fā)展緩慢，一些試點經(jīng)驗難于推廣。各地區(qū)醫(yī)療服務(wù)水平參差不齊，某些地區(qū)精神疾病的基本服務(wù)仍是空白。

2.3 精神衛(wèi)生服務(wù)需求的變化

我國正處于一個迅速變革的歷史時期，社會變革導(dǎo)致對新型精神衛(wèi)生服務(wù)的需求增加。我們在享受快速發(fā)展的物質(zhì)文明的同時，也面臨著一系列前所未有的問題。老齡化社會導(dǎo)致的老年癡呆、老年抑郁、空巢等問題，親子教育缺失形成的兒童情緒和行為問題，白領(lǐng)階層的焦慮、抑郁問題，社會突發(fā)事件導(dǎo)致的應(yīng)激和恐慌情緒等，這些事件都對精神衛(wèi)生工作提出了新的挑戰(zhàn)。新型的精神衛(wèi)生服務(wù)模式將是以人性化為引導(dǎo)、群體化為目標(biāo)、多專業(yè)協(xié)作為主導(dǎo)的特色醫(yī)療活動，這種模式將有利于將精神衛(wèi)生的服務(wù)對象最大化，并能有效改變精神衛(wèi)生工作日益邊緣化的不利局面。

同時，我們面臨著發(fā)展不平衡、精神衛(wèi)生康復(fù)覆蓋范圍相對較小的問題。由于受重視程度、技術(shù)條件、經(jīng)濟狀況等各種因素的影響，造成地區(qū)之間社區(qū)精神衛(wèi)生康復(fù)工作發(fā)展的不平衡。許多地方在網(wǎng)絡(luò)建設(shè)、服務(wù)內(nèi)容與質(zhì)量上都處于較低的水平，甚至處于停滯狀態(tài)?！吧鐣?、綜合性、開放式”精神病防治康復(fù)工作模式，是世界社區(qū)精神衛(wèi)生史上規(guī)模最大、范圍最廣的一次社會實踐，但僅覆蓋我國不到2/5地區(qū)［13]，貧困地區(qū)的精神病患者更是不能得到基本的治療與康復(fù)服務(wù)。

2.4 社會偏見和歧視現(xiàn)象

對于普通人群而言，精神衛(wèi)生知識匱乏，社會偏見嚴重，精神疾病未治率高是一大挑戰(zhàn)。由于精神衛(wèi)生知識尚未普及，宣傳力度不夠，我國普通居民對精神衛(wèi)生知識的知曉率和正確選擇就醫(yī)方式的比例明顯偏低。大多數(shù)人對精神疾病沒有基本的認識和了解，對患者缺乏理解和同情，偏見與歧視現(xiàn)象比較嚴重，因此使精神疾病患者及其家屬普遍具有強烈的“病恥感”，不愿意或不敢接受治療和心理干預(yù)，延誤治療，使病情加重。據(jù)世界衛(wèi)生組織對我國精神疾病治療率所做的調(diào)查，精神分裂癥患者就診率僅為30%，住院治療者不足1%;抑郁癥及雙向情感障礙、驚恐障礙治療比例僅為10%;強迫癥、酒精依賴、自殺/自傷的治療干預(yù)率更低。［14]

2.5 精神衛(wèi)生立法

精神衛(wèi)生立法具備維護精神病患者和精神衛(wèi)生機構(gòu)合法權(quán)益、維護社會穩(wěn)定、完善精神衛(wèi)生防治體系等重要意義。2001年接受WHO調(diào)查的160個成員國中，已有3/4的國家和地區(qū)有了精神衛(wèi)生法［12]，但我國精神衛(wèi)生立法明顯滯后，由于各種原因，全面、專業(yè)的精神衛(wèi)生法遲遲未能出臺。目前我國是西太平洋地區(qū)惟一沒有精神衛(wèi)生法的大國，精神衛(wèi)生工作尚缺乏法律保障。當(dāng)然，上海、北京等地的地方精神衛(wèi)生條例的頒布，對于推進國家精神衛(wèi)生立法的整體進程起到了很大的推動作用。

3 精神衛(wèi)生學(xué)發(fā)展面臨的挑戰(zhàn)及展望

當(dāng)前我國社會經(jīng)濟正處于深入變革時期，精神病學(xué)界面臨著各種心理衛(wèi)生和行為問題的挑戰(zhàn)，出現(xiàn)了很多日益突出的新問題，如我國人民預(yù)期壽命的延長，與老齡相關(guān)的神經(jīng)精神疾病亦隨之增多;兒童精神衛(wèi)生問題、酒藥依賴、情緒問題等也有增加的趨勢。因此，我們應(yīng)當(dāng)繼續(xù)加強國際協(xié)作，及時引進先進的流行病學(xué)調(diào)查工具和方法，同時結(jié)合我國的社會文化特點，進行相關(guān)研究。

3.1 與國際一流研究水平接軌

目前國際公認的多數(shù)精神障礙分類和診斷體系都是在西方文化背景下發(fā)展而來的，簡單照搬會面臨因文化差異、種族生物學(xué)差異產(chǎn)生的問題。為保證診斷的真實性和可靠性，需要應(yīng)用精神醫(yī)學(xué)和流行病學(xué)的理論和方法使國際公認的精神障礙診斷和一流水平的研究方法學(xué)本土化，以利于我國精神障礙的臨床和社區(qū)研究。同時，應(yīng)減少低水平的重復(fù)調(diào)查，不斷提高我國精神疾病流行病學(xué)的科學(xué)研究水平，并與臨床醫(yī)學(xué)和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)相結(jié)合，為推動我國精神病學(xué)的發(fā)展作出貢獻。［10-11]

3.2 精神衛(wèi)生專業(yè)隊伍建設(shè)

中國精神衛(wèi)生的發(fā)展首先要發(fā)展精神衛(wèi)生工作隊伍。精神科醫(yī)師是精神衛(wèi)生隊伍中的骨干，目前不但數(shù)量不足，更重要的是需要質(zhì)量方面的提高。同時還需要精神衛(wèi)生與多學(xué)科的團隊協(xié)作服務(wù)。除了精神科醫(yī)師以外，還應(yīng)該有臨床心理工作者、臨床社會工作者、康復(fù)治療師和社區(qū)精神科護士等。

目前我國的精神科服務(wù)仍然由精神病醫(yī)院承擔(dān)主要職責(zé)，因此應(yīng)該在普通醫(yī)院中發(fā)展精神衛(wèi)生服務(wù)，如在綜合醫(yī)院中設(shè)立精神科以及將精神衛(wèi)生服務(wù)納入基層保健機構(gòu)的工作范疇。另外，需要加強在醫(yī)學(xué)院校中的精神科教學(xué)，在繼續(xù)教育中，也要增加精神科的比重?？傊瑧?yīng)該要將精神科和普通醫(yī)學(xué)整合在一起。

3.3 改善精神衛(wèi)生服務(wù)

迄今為止，我國對非精神病性精神障礙患者的服務(wù)仍然非常不足。鑒于我國仍屬于發(fā)展中國家，精神衛(wèi)生服務(wù)受到經(jīng)濟和資源方面的制約，因而需要發(fā)展適合于我國的、符合投入—效益的服務(wù)方式，擴展精神衛(wèi)生服務(wù)范疇。

非常重要的挑戰(zhàn)是消除社會對精神疾病的偏見和歧視。精神衛(wèi)生十分重要，精神衛(wèi)生問題又非常普遍，多數(shù)精神疾病病因依然未明，精神科的治療也不盡理想，進一步提高精神衛(wèi)生服務(wù)的水平，是全世界面臨的共同難題。WHO提出，精神衛(wèi)生應(yīng)該以社區(qū)為單位［12]，在社區(qū)的基礎(chǔ)上為需要的人提供服務(wù)。因此，大力發(fā)展我國社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)是當(dāng)前緊急而又重要的任務(wù)。

3.4 加速精神衛(wèi)生立法進程

最后要重點提出的是，要大力推動精神衛(wèi)生立法的制定、頒布和實施。我國《精神衛(wèi)生法》的立法調(diào)研和起草工作從1985年起歷時20余年，已做了大量基礎(chǔ)性工作。目前，國務(wù)院法制辦公室終于將《精神衛(wèi)生法(草案)》全文公布，征求社會各界意見?？梢灶A(yù)期，精神衛(wèi)生法的頒布，將有力地推動我國的精神衛(wèi)生服務(wù)，使我國的精神衛(wèi)生事業(yè)向前邁進一大步。

3.5 精神衛(wèi)生發(fā)展策略的建議

首先，應(yīng)該優(yōu)先開展精神障礙的流行病學(xué)調(diào)查，了解疾病負擔(dān)。包括抑郁障礙、焦慮障礙、精神分裂癥、物質(zhì)依賴、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、注意缺陷多動障礙、孤獨癥等嚴重的精神疾病，掌握中國各類精神障礙的發(fā)病率、患病率的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，探討環(huán)境和發(fā)育風(fēng)險因素的相互作用，而大量研究已經(jīng)證實幾乎所有精神疾病的發(fā)生均與遺傳有關(guān)，應(yīng)開展設(shè)計合理的遺傳流行病學(xué)研究，以明確遺傳、環(huán)境因素的作用及其相互作用，以了解中國精神障礙所造成的經(jīng)濟負擔(dān)，從而制定精神障礙防治相關(guān)的策略和措施。

其次，應(yīng)該重點探索以健康教育模式為主的社區(qū)干預(yù)方案。采用流行病學(xué)和衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)的評價方法，估計生物學(xué)和社會心理學(xué)危險因素的相對危險度，評價干預(yù)措施的經(jīng)濟效益與社會效益，通過社會動員，實現(xiàn)三級預(yù)防。優(yōu)化以健康教育模式為主的社區(qū)干預(yù)方案，建立早期綜合干預(yù)模式，并應(yīng)加強精神疾病患者社區(qū)康復(fù)模式的研究。

第三，從疾病診斷的角度，應(yīng)該優(yōu)先探討中國人精神疾病的早期診斷指標(biāo)。利于早期識別，降低誤診率。探討生物學(xué)標(biāo)記，如特異性易感基因、腦功能影像、腦電生理特征等，提高早期診斷與治療率;探討精神障礙患者人格特質(zhì)的特異性指標(biāo)，以提供早期識別的客觀指標(biāo)。其后，應(yīng)該加強精神疾病的臨床研究建設(shè)和探索新的治療途徑。建立精神障礙疾病全國合作臨床研究網(wǎng)絡(luò)，開展多中心研究，強化臨床研究隊伍建設(shè)，探索精神障礙疾病新的治療途徑，主要包括藥物綜合治療、物理學(xué)治療、心理治療、康復(fù)治療、中醫(yī)的針灸治療、中西醫(yī)結(jié)合治療、微創(chuàng)手術(shù)治療等，探討以生物學(xué)標(biāo)記，人格特征為基礎(chǔ)的新型生物心理治療模式，社會綜合干預(yù)模式治療，并評價其效果。

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