單病種限價(jià)評價(jià)及其發(fā)展趨勢*

◆蘭迎春 劉明芝 王 敏 徐秋云 李珊珊

責(zé)任編輯:于勇

1 單病種限價(jià)的內(nèi)涵

單病種限價(jià)源自20世紀(jì)80年代美國提出的疾病診斷相關(guān)組DRGs(Diagnosis Related Groups)理念，指對單一病種病人在確診后，就用藥、手術(shù)到治愈出院等整個(gè)醫(yī)療過程規(guī)定最高醫(yī)療費(fèi)用。如果患者實(shí)際治療費(fèi)用低于限價(jià)，以實(shí)際發(fā)生額支付;超出限價(jià)，病人只需繳納最高限價(jià)額，超出部分由醫(yī)院承擔(dān)。這種付費(fèi)模式是參照西方病種付費(fèi)模式，并結(jié)合我國現(xiàn)實(shí)醫(yī)療資源和患者診療費(fèi)用進(jìn)行的成功變革。

進(jìn)行單病種限價(jià)，關(guān)鍵點(diǎn)是單病種的選擇、限價(jià)治療的臨床路徑、限價(jià)治療的費(fèi)用厘定這3個(gè)方面，同時(shí)輔以高效的醫(yī)院管理、科學(xué)的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控、醫(yī)護(hù)人員技術(shù)保證等內(nèi)容，旨在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)上降低醫(yī)療成本，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，創(chuàng)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

2 單病種限價(jià)的實(shí)施過程

成功實(shí)施單病種限價(jià)，避免限價(jià)流于口號，執(zhí)行過程是一項(xiàng)系統(tǒng)工程。它涉及到醫(yī)院行政管理職能、醫(yī)療規(guī)范的制定、成本核算與控制、費(fèi)用結(jié)算系統(tǒng)建設(shè)等各個(gè)環(huán)節(jié)。但總的來說，要確保單病種限價(jià)真正惠及群眾，需要切實(shí)抓好以下幾個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)。

2.1 單病種的篩選

單病種的選擇依據(jù)是觀察疾病的單純性，即疾病臨床指征明顯、診斷明確、醫(yī)療技術(shù)成熟、治療流程和效果可控性強(qiáng)的常見病、多發(fā)病，通常集中在外科，以手術(shù)病種為主［1］。某種疾病能否被確定為單病種，還要考慮患者之間的個(gè)體差異應(yīng)盡量小，可以采用統(tǒng)一的診療路徑和流程。為此，需要醫(yī)院集合相關(guān)科室專家根據(jù)病人就診醫(yī)療檔案，分析評估病種個(gè)體間的差異性，選擇臨床表現(xiàn)單一、無并發(fā)癥合并癥、治療時(shí)間相差不大的病種為最終的限價(jià)單病種。

2.2 臨床路徑的規(guī)范

臨床路徑(Clinical Pathway)是針對某一疾病診斷或處置，綜合運(yùn)用包括臨床、護(hù)理、藥劑、檢查檢驗(yàn)、營養(yǎng)、康復(fù)、心理及醫(yī)院行政管理，甚至法律、倫理等多學(xué)科知識(shí)，合理設(shè)計(jì)患者診療行為和順序的一套流程，以規(guī)范醫(yī)療行為、提高醫(yī)療質(zhì)量、降低醫(yī)療成本的一種系統(tǒng)過程管理方法［2］。

臨床路徑是醫(yī)學(xué)專家根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則編制的，它對患者就醫(yī)過程做了明確的指示。包括檢查、藥品及材料、手術(shù)、住院天數(shù)、康復(fù)護(hù)理、病案信息化建設(shè)等。接受單病種限價(jià)的患者一切診療過程均依據(jù)臨床路徑，患者就醫(yī)滿意度也主要從環(huán)節(jié)感知，這是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量最重要的監(jiān)控點(diǎn)。

2.3 成本費(fèi)用的測算與控制

實(shí)施單病種限價(jià)的醫(yī)院通常對單病種限價(jià)實(shí)施前2～3年的收費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行梳理，根據(jù)臨床路徑選擇必須材料和藥品、醫(yī)務(wù)人員的工資和補(bǔ)貼、資產(chǎn)設(shè)備折舊等估算限價(jià)病種的人均成本。然后結(jié)合同地區(qū)不同醫(yī)院的收費(fèi)情況，在成本基礎(chǔ)上浮動(dòng)一定比例(核算醫(yī)院盈虧平衡點(diǎn))，限價(jià)額不低于患者人均總成本［3］。通常人為設(shè)定高于人均成本10%或者比限價(jià)前價(jià)格降低10%。還要考慮不同級別醫(yī)院之間的收費(fèi)限價(jià)差，最終制定出單病種最高限價(jià)額。

2.4 相關(guān)聯(lián)環(huán)節(jié)跟進(jìn)

單病種限價(jià)開展以后，單純依靠診斷路徑和費(fèi)用控制是不能滿足病人就醫(yī)需求的，還需要醫(yī)院結(jié)合住院環(huán)境、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督與反饋、后勤保障、康復(fù)教育、醫(yī)院人性化管理等一系列輔助措施。

3 單病種限價(jià)的實(shí)施效果

3.1 限價(jià)對醫(yī)患雙方的效應(yīng)貢獻(xiàn)

以濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院為例，2004年實(shí)施69種單病種限價(jià)，2005年又推廣為128種限價(jià)病種。平均限價(jià)病人出院費(fèi)用為3 609元，比限價(jià)前醫(yī)療費(fèi)用降低33.29%，為病人節(jié)約費(fèi)用 381萬元;2005年限價(jià)病人平均醫(yī)療費(fèi)用降幅為30%，為病人減負(fù)500萬元;由限價(jià)帶動(dòng)全院住院病人日住院費(fèi)和日門診費(fèi)兩項(xiàng)降低14元，在平均住院時(shí)間沒有明顯縮短的前提下共計(jì)為病人直接減負(fù)719萬元［4］。

截止2007年6月底，醫(yī)院已經(jīng)收治單病種付費(fèi)患者13 068例，直接為患者節(jié)約費(fèi)用1 836萬余元。通過宣傳和引導(dǎo)，就醫(yī)人數(shù)大增。2004年和2005年醫(yī)院出院人數(shù)分別為21 028人和26 555人，病床使用率在90%以上，總收入分別實(shí)現(xiàn)2 739.73萬元和 4 584.82 萬元。醫(yī)院手術(shù)臺(tái)數(shù)、病床使用率明顯提升，醫(yī)院進(jìn)入了快速增長階段。連續(xù)8年全院藥品收入占總收入的比例控制在37%以下，為山東省同級醫(yī)院最低水平，有效制約了“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象。醫(yī)院職工牢固樹立為患者提供人性化服務(wù)意識(shí)，杜絕紅包，為患者免除“人情醫(yī)療負(fù)擔(dān)”，患者對醫(yī)院綜合滿意率平均達(dá)到98%以上［4］。2006年 7月，經(jīng)衛(wèi)生部和北京大學(xué)等單位專家評定，該院單病種限價(jià)成果達(dá)國內(nèi)領(lǐng)先水平。

3.2 全社會(huì)掀起單病種限價(jià)浪潮

自2004年3月起，濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院率先實(shí)施單病種限價(jià)［5］，無論在經(jīng)濟(jì)效益還是社會(huì)影響力方面均取得良好成效。為此，2004年8月17日，衛(wèi)生部辦公廳下發(fā)《關(guān)于開展按病種收費(fèi)管理試點(diǎn)工作的通知》，確定天津、遼寧、黑龍江、山東、河南、陜西、青海等地為試點(diǎn)地區(qū)，探索單病種付費(fèi)模式，并給出規(guī)范的原則性要求。隨后，2006年3月20日，山東省衛(wèi)生廳下發(fā)《關(guān)于在全省二級以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展單病種限價(jià)收費(fèi)的意見》，要求全省418家二級以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)要全部開展單病種限價(jià)收費(fèi)，并明確規(guī)定了不同級別醫(yī)院限價(jià)病種最低數(shù)量［5］。從2006年4月1日起，河南省衛(wèi)生廳規(guī)定341所二級以上醫(yī)院實(shí)行單病種限價(jià)，范圍涵蓋19個(gè)專業(yè)約180余個(gè)限價(jià)病種［6］。江蘇省衛(wèi)生廳自2006年9月1日也強(qiáng)行推出單病種限價(jià)［7］。由此可見，單病種限價(jià)付費(fèi)模式自2006年開始在全國廣泛推廣。國家衛(wèi)生部2007年1月公布顯示，2006年全國共有4 198家醫(yī)院實(shí)行了單病種(每家醫(yī)院至少5種)限價(jià)收費(fèi)，占醫(yī)院總數(shù)的22%［1］，由此形成了政府推動(dòng)、全社會(huì)醫(yī)療結(jié)構(gòu)參與的限價(jià)熱潮。

4 單病種限價(jià)推行尷尬及未來發(fā)展趨勢

4.1 單病種限價(jià)的尷尬境地

進(jìn)入2009年以來，單病種限價(jià)呈現(xiàn)萎縮的趨勢。南京二級以上醫(yī)院限價(jià)病種非常少，醫(yī)患雙方均反應(yīng)冷淡，甚至出現(xiàn)了單病種限價(jià)“名存實(shí)亡”的評價(jià)［8］。單病種限價(jià)暴露出來一些體制方面的弊端，推廣過程也在慢慢“退燒”。

4.1.1 單病種限價(jià)解決貧困患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)作用有限，與設(shè)計(jì)初衷發(fā)生背離 單病種限價(jià)是在患者“看病貴”的社會(huì)經(jīng)濟(jì)背景下提出來的，設(shè)計(jì)初衷是通過最高限價(jià)盡量避免因病致貧、因病返貧的悲劇發(fā)生。但是，在具體實(shí)施中，由于病種選擇要求苛刻，大多數(shù)貧困家庭“小病忍、大病挨、重病才往醫(yī)院抬”，結(jié)果導(dǎo)致原本符合單病種的疾病，等到醫(yī)院初步診斷后已經(jīng)不再適用。經(jīng)濟(jì)條件好的患者，又顧慮付費(fèi)低會(huì)導(dǎo)致醫(yī)護(hù)技術(shù)低，因而也不傾向選擇單病種限價(jià)。這樣，單病種限價(jià)就被置于一種尷尬境地。

4.1.2 單病種限價(jià)容易誘導(dǎo)醫(yī)患雙方“權(quán)力尋租” 受科室經(jīng)濟(jì)效益左右，很多醫(yī)生在實(shí)際接診中會(huì)根據(jù)患者病情和經(jīng)濟(jì)情況，在單病種判定上具有主觀隨意性。在保證完成單病種限價(jià)的硬性指標(biāo)以后，醫(yī)生基于對本科室經(jīng)濟(jì)效益考慮，或因規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)等因素，就有可能將符合單病種限價(jià)的病人不按限價(jià)收治，或者將保守治療的患者轉(zhuǎn)成限價(jià)住院，或者將家庭經(jīng)濟(jì)條件好的患者改成非限價(jià)治療服務(wù)?；颊咭蛉狈︶t(yī)療知識(shí)，他們也會(huì)根據(jù)主觀判斷做出選擇。比如有的患者顧慮限價(jià)會(huì)降低醫(yī)療質(zhì)量，相對于生命健康，他們寧愿多拿錢而不愿接受“縮水”服務(wù)。既使限價(jià)節(jié)約的醫(yī)療費(fèi)用低于非限價(jià)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的費(fèi)用，患者也寧愿選擇非限價(jià)治療模式等。

4.1.3 疾病復(fù)雜性和變異性使單病種限價(jià)付費(fèi)模式推廣舉步維艱2004年8月19日，衛(wèi)生部辦公廳專門下文首選天津、遼寧、黑龍江、山東、河南、陜西、青海等省市為病種收費(fèi)的試點(diǎn)省市。為規(guī)范操作，并就有關(guān)問題提出了原則性要求，旨在全國逐步推廣單病種限價(jià)的付費(fèi)改革模式。但是醫(yī)院卻面臨諸多困難，如單純性病種太少，疾病變異或突發(fā)情況無法預(yù)測，以及患者就診期間存在并發(fā)癥或合并癥等，使醫(yī)院推行單病種有心無實(shí)。

4.1.4 單病種限價(jià)付費(fèi)結(jié)算方式不利于居民享受醫(yī)療保險(xiǎn)政策優(yōu)惠

新醫(yī)改方案明確全民醫(yī)保，即使不選擇單病種限價(jià)診療方式，基本醫(yī)保報(bào)銷也能降低自費(fèi)經(jīng)濟(jì)壓力。當(dāng)前，醫(yī)院對單病種限價(jià)統(tǒng)統(tǒng)是病人自費(fèi)，不能納入醫(yī)保報(bào)銷范疇。拿醫(yī)保報(bào)銷后的自付額與采取限價(jià)治療的自費(fèi)額相比較，如限價(jià)前后降幅有限，多數(shù)患者顧慮限價(jià)服務(wù)縮水而傾向選擇非限價(jià)結(jié)算。

4.1.5 限價(jià)收費(fèi)剛性使限價(jià)缺乏繼續(xù)前進(jìn)的動(dòng)力 醫(yī)院在最初為了便于推廣，給自己預(yù)留的利潤空間非常小。隨著醫(yī)療成本和材料費(fèi)的上漲，醫(yī)院已經(jīng)不堪重負(fù)。原來承諾的限價(jià)額導(dǎo)致醫(yī)院虧損，政府又沒有相應(yīng)的補(bǔ)貼政策。如果提高限價(jià)額度，患者將會(huì)質(zhì)疑醫(yī)院誠信，醫(yī)院公信力就大打折扣。這種收費(fèi)剛性的現(xiàn)實(shí)讓醫(yī)院有苦難言。

4.2 單病種限價(jià)未來發(fā)展趨勢

單病種限價(jià)普及推廣至今，已近6年，在減輕病患負(fù)擔(dān)、提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益、構(gòu)建良好醫(yī)患關(guān)系方面做出了積極貢獻(xiàn)。鑒于其體制設(shè)計(jì)方面的弊端，限價(jià)熱潮逐漸降溫，需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)重新審視，改革模式，嘗試新的制度設(shè)計(jì)。

4.2.1 變“單病種限價(jià)”付費(fèi)為“臨床路徑定額彈性”預(yù)付費(fèi)模式 目前，國際流行的疾病診斷相關(guān)組DRGs中提出的臨床路徑概念，被公認(rèn)為是醫(yī)療費(fèi)用管理的有效控制工具。臨床路徑是以縮短平均住院日、合理使用醫(yī)療費(fèi)用為目的，按病種設(shè)計(jì)最佳的醫(yī)療和護(hù)理方案。它不僅可以規(guī)范診療過程，減少過度醫(yī)療行為，還可規(guī)范診療時(shí)間，增強(qiáng)診療活動(dòng)的計(jì)劃性［9］。

實(shí)行“臨床路徑”定額彈性付費(fèi)制度，就是讓醫(yī)院根據(jù)患者相似臨床特征歸類疾病，每組按照疾病嚴(yán)重程度制定不同的路徑方案。每種方案按照成本核算匹配不同的最低付費(fèi)額度。單病種限價(jià)實(shí)施的短板是嚴(yán)格單病種的準(zhǔn)入。而在臨床路徑定額付費(fèi)制度條件下，住院患者在了解自身病情的基礎(chǔ)上可根據(jù)個(gè)人需要選擇付費(fèi)。這種付費(fèi)方式?jīng)Q定了醫(yī)院接收每個(gè)病例的收入僅與其診斷相關(guān)，而與診療消耗的實(shí)際成本脫鉤。醫(yī)院盈虧額取決于DRGs診療標(biāo)準(zhǔn)與病人實(shí)際費(fèi)用之間的差額，因而更能節(jié)約醫(yī)療資源、提高醫(yī)療水平。該模式是單病種限價(jià)的發(fā)展演變趨勢。對已經(jīng)開展限價(jià)措施的醫(yī)院來說，由于費(fèi)用核算和路徑設(shè)計(jì)相對成熟，疾病分類標(biāo)準(zhǔn)也保持一致，很容易過渡到此種付費(fèi)模式。據(jù)悉，南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院已進(jìn)行了有益的嘗試，大大拓展了受益人群［8］。

4.2.2 創(chuàng)建病患合理分流鏈，實(shí)行全面臨床路徑醫(yī)療模式 2009年4月發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》指出:“要實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療服務(wù)的可及性，建設(shè)四位一體的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，應(yīng)健全各級醫(yī)院的功能和職責(zé)。本著分工協(xié)作機(jī)制，城市醫(yī)院(通常二級以上)在危重急癥和疑難病癥的診療、醫(yī)學(xué)教育和科研、指導(dǎo)和培訓(xùn)基層人員等方面應(yīng)發(fā)揮骨干作用，大醫(yī)院采用合適的托管、重組等方式加速醫(yī)療資源的合理流動(dòng)?！比藗兦筢t(yī)問診的大醫(yī)院情結(jié)讓社區(qū)醫(yī)院、部分縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和民營醫(yī)院門可羅雀，醫(yī)療設(shè)施大量閑置。相對來說，在單病種限價(jià)普及過程中，政府又主導(dǎo)二級以上醫(yī)院唱主角，導(dǎo)致醫(yī)療條件好的醫(yī)院人滿為患，醫(yī)院現(xiàn)有資源均超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，并不利于醫(yī)院的發(fā)展。鑒于醫(yī)療資源的不均衡分布，使大醫(yī)院和小醫(yī)院在醫(yī)療市場上處于極不平等的地位。為此，各地衛(wèi)生行政部門應(yīng)該根據(jù)不同醫(yī)院的特長和醫(yī)療設(shè)施條件，嚴(yán)格審核行醫(yī)資格，監(jiān)控治療質(zhì)量。選擇醫(yī)學(xué)專家、各級醫(yī)院代表、居民代表、衛(wèi)生行政官員等人員組成調(diào)研決策團(tuán)，在統(tǒng)一的臨床路徑大框架下，制定合理的病患分流鏈。通過分診流程再造方案，制定不同級別醫(yī)院收費(fèi)價(jià)差讓居民自主就醫(yī)分流。將常見病、多發(fā)病的初級或一般診療下沉到基層。大型綜合醫(yī)院的職責(zé)應(yīng)轉(zhuǎn)向接診下級醫(yī)院轉(zhuǎn)診病號、大型手術(shù)或病種的診治、地方病的防疫與治療、病人康復(fù)和心理診療、公益性醫(yī)療行為等項(xiàng)目，將醫(yī)療逐漸向?qū)I(yè)化、特色化和保健化方向發(fā)展。

總之，單病種限價(jià)的設(shè)計(jì)初衷是為了遏制過度醫(yī)療、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、規(guī)范診療行為、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系等。但是，老百姓“看病難、看病貴”的原因，不單與既有醫(yī)療衛(wèi)生資源短缺、醫(yī)療水平低有關(guān)，也與政府投入少有關(guān)，還有藥品和醫(yī)療器械生產(chǎn)流通秩序混亂、醫(yī)藥捆綁、公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制及管理制度不合理、政府對醫(yī)療市場監(jiān)管不力等方面的原因。河南省衛(wèi)生廳副廳長夏祖昌曾說:“無論限價(jià)，還是定價(jià)，都不是解決群眾看病貴的靈丹妙藥”。為此，需要中央進(jìn)一步改革醫(yī)療衛(wèi)生體制，建立醫(yī)療信息網(wǎng)絡(luò)一體化，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源在法律、衛(wèi)生主管機(jī)構(gòu)和社會(huì)輿論的多方監(jiān)管，并以此作為財(cái)政補(bǔ)貼的依據(jù);引入市場運(yùn)作理念，鼓勵(lì)各級醫(yī)院合理吸納社會(huì)資金和民間資本解決醫(yī)院經(jīng)費(fèi)緊張問題;引入企業(yè)化人力資源管理模式，建立激勵(lì)約束并存的薪酬機(jī)制，將薪酬與診治量、診治時(shí)間、診治效果、患者滿意度、醫(yī)療收入等指標(biāo)綜合掛鉤，遏制重復(fù)檢查;公開并定期更新醫(yī)護(hù)人員診療信息，給患者知情權(quán);實(shí)現(xiàn)完全的醫(yī)藥分家，加強(qiáng)藥品安全和質(zhì)量監(jiān)管，實(shí)行藥品專營制，杜絕以藥養(yǎng)醫(yī);建立起一套符合醫(yī)學(xué)科學(xué)規(guī)律的價(jià)格形成機(jī)制，從根本上遏制醫(yī)療費(fèi)用過快上漲的勢頭，推進(jìn)醫(yī)療行業(yè)健康發(fā)展［11］。

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［7］河南省341所二級以上醫(yī)院將正式實(shí)行單病種限價(jià)［EB/OL］.http://www.gov.cn/gzdt/2006－03/31/content_241685.htm.

［8］控制醫(yī)療費(fèi)用動(dòng)真格 江蘇啟動(dòng)單病種限價(jià)［EB/OL］.http://www.xinhuanet.com/chinanews/2006－09/06/content_7966607.htm.

［9］南京單病種限價(jià)名存實(shí)亡 有的醫(yī)院至今還是零［EB/OL］.http://www.ce.cn/health/jkxw/hy/200906/23/t20090623 _19377406.shtml.

［10］朱士俊.臨床路徑在醫(yī)療質(zhì)量實(shí)時(shí)控制中的應(yīng)用研究［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2003，19(10):594 .

［11］茅竟偉.單病種限價(jià)難題［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2006(10):45.