實施手術(shù)分級管理 提高醫(yī)療安全水平

◆張淵泓 劉愛兵 石德光 魯傳冬

責(zé)任編輯:姚濤

手術(shù)質(zhì)量管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的核心，是確保醫(yī)院安全的基礎(chǔ)。2007年，衛(wèi)生部在全國范圍內(nèi)開展“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動，我院在檢查監(jiān)督過程中，對醫(yī)療質(zhì)量管理工作進(jìn)行了梳理，發(fā)現(xiàn)了許多問題，而涉及手術(shù)的醫(yī)療質(zhì)量問題所占比重較大。為此，醫(yī)院根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》及《醫(yī)院管理評價指南》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院實際，在醫(yī)院優(yōu)勢學(xué)科中實施了手術(shù)分級管理制度，明確了各級醫(yī)師操作權(quán)限，強(qiáng)化了各級醫(yī)師手術(shù)風(fēng)險意識，較好地保證了手術(shù)質(zhì)量和安全，有效促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量管理水平的提升。

1 主要做法

1.1 成立手術(shù)分級管理組織

醫(yī)院成立了院、科兩級手術(shù)分級管理組織。院級手術(shù)分級管理委員會由主管副院長牽頭，醫(yī)務(wù)處主任負(fù)責(zé)，由質(zhì)量管理科、信息科、手術(shù)室、麻醉科等職能科室以及抽調(diào)的質(zhì)量委員會專家組成。主要負(fù)責(zé):(1)審定臨床手術(shù)分級，確立醫(yī)院手術(shù)分級管理目錄;(2)確定手術(shù)醫(yī)師準(zhǔn)入資質(zhì)，授予相應(yīng)級別的手術(shù)準(zhǔn)入資格;(3)確認(rèn)手術(shù)項目權(quán)限，明確手術(shù)醫(yī)師可以主持開展的手術(shù)項目;(4)進(jìn)行手術(shù)審批管理，按照手術(shù)級別以及手術(shù)性質(zhì)等明確審批權(quán)限。

科室手術(shù)管理組由科主任和高年資骨干組成，負(fù)責(zé)對本科室范圍內(nèi)所有手術(shù)項目進(jìn)行匯總編目，并提出分級建議，對本科室醫(yī)師的手術(shù)準(zhǔn)入與手術(shù)項目權(quán)限進(jìn)行審核，上報院手術(shù)分級管理委員會。在日常工作中，負(fù)責(zé)審批常規(guī)手術(shù)項目，動態(tài)管理科室醫(yī)師手術(shù)項目權(quán)限等。［1］

1.2 確立試點(diǎn)逐步推行

在實施手術(shù)分級的過程中，醫(yī)院選擇作為全軍中心的消化道疾病微創(chuàng)外科和作為軍區(qū)中心的神經(jīng)外科、骨科為試點(diǎn)。這3個科室在2007年手術(shù)量總和達(dá)到5 100余臺，占全院一半以上，且臨床醫(yī)師中的高、中、初級醫(yī)師數(shù)量呈正態(tài)分布，人才隊伍齊備、人力資源梯次完整;科主任對專業(yè)疾病的診斷、治療具有一定造詣，科室能夠開展各類型手術(shù)。這些滿足了實施手術(shù)分級管理制度所需的先決條件。在優(yōu)勢科室進(jìn)行手術(shù)分級管理的過程中，手術(shù)管理委員會結(jié)合醫(yī)院工作實際不斷完善管理制度，為在全院實施手術(shù)分級管理打好基礎(chǔ)。

1.3 制訂手術(shù)分級目錄

首先，由科主任對本科室所有手術(shù)項目進(jìn)行梳理匯總;再按照技術(shù)難度、復(fù)雜程度及風(fēng)險性，由易到難，初步編制出本專業(yè)手術(shù)分級目錄，分為一、二、三、四級［2］。院手術(shù)分級管理委員會組織外科專家，依據(jù)手術(shù)難易程度和科室技術(shù)水平，結(jié)合手術(shù)開展例數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、院內(nèi)感染率等指標(biāo)，對科室上報的手術(shù)分級目錄進(jìn)行集體審定。在審定中，以國際疾病分類編碼(ICD－10)為依據(jù)，重新規(guī)范各類手術(shù)名稱。在審定中發(fā)現(xiàn)，存在個別科室將部分高難度手術(shù)按照低級別進(jìn)行申報的現(xiàn)象。對此，專家組采取聽證座談的方式，廣泛征求臨床科室與手術(shù)室意見，以達(dá)到相對準(zhǔn)確合理的級別評定。最終，3個科室共開展手術(shù)項目149類、1 720種，其中一級 20類、231種;二級 44類、508種;三級 46類、531種;四級 39類、450種。并根據(jù)臨床技術(shù)發(fā)展與更新，對手術(shù)分級管理目錄每半年進(jìn)行一次修訂，見表1。

1.4 實施手術(shù)醫(yī)師準(zhǔn)入管理

將手術(shù)醫(yī)師分4類:第一類是科主任及主任醫(yī)師;第二類是副主任醫(yī)師及高年資主治醫(yī)師(擔(dān)任主治醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職務(wù)5年以上);第三類是低年資主治醫(yī)師(擔(dān)任主治醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職務(wù)4年以下);第四類是住院醫(yī)師［3］。原則上4類人員可以開展對應(yīng)的四、三、二、一級手術(shù)。考慮到手術(shù)醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)職務(wù)不能完全反映其手術(shù)技術(shù)水平，因此在手術(shù)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限確定上，我們制訂了嚴(yán)格的準(zhǔn)入考核程序和標(biāo)準(zhǔn)。先由個人提出申請，科室審查，最后由專家組具體實施。重點(diǎn)考核手術(shù)醫(yī)師的理論基礎(chǔ)和實踐操作技能，結(jié)合該手術(shù)醫(yī)師以往開展該級別手術(shù)的數(shù)、質(zhì)量，最終為每一名手術(shù)醫(yī)師授予相應(yīng)權(quán)限。在醫(yī)師準(zhǔn)入管理的實施中，并不被單純的技術(shù)職稱與學(xué)歷所左右。在對醫(yī)師的綜合考核中，專家組發(fā)現(xiàn)有個別新晉的副高級職稱醫(yī)師以及工作時間不長的博士學(xué)位醫(yī)師手術(shù)操作技能較薄弱，不適宜主持與其職稱相應(yīng)級別的手術(shù)，因此在評定時，將其手術(shù)準(zhǔn)入權(quán)限下調(diào)。

1.5 運(yùn)用信息化手段強(qiáng)化管理

我們建立了手術(shù)項目目錄和手術(shù)醫(yī)師數(shù)據(jù)庫，使手術(shù)分級管理更加公開、透明。為配合手術(shù)分級管理制度落實，我們重新明確了各級手術(shù)審批權(quán)限。其中，一至三級常規(guī)手術(shù)由科主任審批，四級手術(shù)由醫(yī)務(wù)處審批，新開展的手術(shù)、科研手術(shù)、高齡及特殊身份患者手術(shù)等7類手術(shù)由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)審批?？剖裔t(yī)生在開展手術(shù)前，要通過網(wǎng)絡(luò)將手術(shù)申請單報相應(yīng)領(lǐng)導(dǎo)審批后，才能發(fā)送到手術(shù)室進(jìn)行預(yù)約。網(wǎng)絡(luò)審批流程實現(xiàn)了對醫(yī)師開展手術(shù)資質(zhì)的過程監(jiān)控，增強(qiáng)了機(jī)關(guān)、職能科室對手術(shù)醫(yī)師的監(jiān)管，杜絕了科室醫(yī)生私自越級操作手術(shù)現(xiàn)象的發(fā)生。

表1 消化外科手術(shù)分類

2 成效

3年來，我院實施手術(shù)分級管理實踐不斷創(chuàng)新，明確了各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，較好地避免了以往手術(shù)醫(yī)師不顧條件與可能盲目開展大手術(shù)、新手術(shù)情況的發(fā)生，對降低手術(shù)風(fēng)險，防范糾紛意外，起到了較好的保障作用。同時，醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)療安全防范及學(xué)科建設(shè)發(fā)展上已初見成效，帶動了醫(yī)院其它學(xué)科的發(fā)展。

2.1 醫(yī)療質(zhì)量

2.1.1 核心制度更加完善 手術(shù)分級管理制度完善了醫(yī)院在醫(yī)療核心制度中對手術(shù)質(zhì)量的監(jiān)管。原有核心制度主要為術(shù)前討論、疑難病例討論、三級檢診及知情同意等，大多數(shù)都是注重手術(shù)準(zhǔn)備過程的管理監(jiān)控，基本上沒有對術(shù)中管理的監(jiān)控。此次開展的手術(shù)分級管理填補(bǔ)了術(shù)中制度管理空白，使醫(yī)療行為和手術(shù)過程的每一個環(huán)節(jié)都標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、制度化，最大限度地保障了醫(yī)療質(zhì)量。

2.1.2 醫(yī)療行為更加規(guī)范 杜絕了低年資醫(yī)師自行安排手術(shù)的現(xiàn)象，理順了科室管理職能，最大限度地發(fā)揮了科主任及高年資醫(yī)生的管理能動性，加強(qiáng)了圍手術(shù)期的各項管理工作。使科主任能積極履行職責(zé)、全面參與管理，加大了對本科室人員的醫(yī)療行為督導(dǎo)力度，使得醫(yī)療缺陷、醫(yī)療投訴和違反規(guī)章制度現(xiàn)象得到了有效控制，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量明顯提高。

2.1.3 醫(yī)療指標(biāo)更加科學(xué) 3個優(yōu)勢學(xué)科的手術(shù)工作質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)均逐漸趨于科學(xué)合理，綜合效益顯著。手術(shù)量逐年增長，年平均增長36%;人均術(shù)中用血量、手術(shù)并發(fā)癥和院內(nèi)感染的發(fā)生例次、發(fā)生率明顯減少，人均術(shù)中用血量年平均減少31%，手術(shù)并發(fā)癥年平均減少128%，院內(nèi)感染的發(fā)生例次年平均減少135%，發(fā)生率年平均減少141%;手術(shù)病人平均住院日、人均住院消費(fèi)明顯下降，手術(shù)病人平均住院日年平均下降11%，人均住院消費(fèi)年平均下降8%。見表2。

（2）拆除了物流行業(yè)的交易壁壘，使企業(yè)與企業(yè)之間來往更頻繁，讓越來越多的企業(yè)傾向于選擇進(jìn)入交通運(yùn)輸服務(wù)行業(yè)，因為進(jìn)項稅額可以抵扣，物流企業(yè)可以更加放心大膽地去干這一行，不再有以前那么多顧慮，因為現(xiàn)在只需要對增值部分增稅，就不怕虧了還要交稅。營業(yè)稅改增值稅的政策大大刺激了物流企業(yè)經(jīng)濟(jì)的迅猛發(fā)展，使企業(yè)更有干勁，讓物流企業(yè)內(nèi)部管理更嚴(yán)密、內(nèi)控更完善，使各個部門工作更精細(xì)，工作效果更美好。

2.2 醫(yī)療安全

2.2.1 減少了醫(yī)療糾紛 3年來，我院3個優(yōu)勢學(xué)科涉及手術(shù)質(zhì)量方面的醫(yī)療投訴平均下降15%，醫(yī)療糾紛平均下降31%。通過手術(shù)分級管理的實施，規(guī)范了醫(yī)療行為，減少了并發(fā)癥、后遺癥，減少了人為因素或技術(shù)因素造成的糾紛，確保了手術(shù)安全，有效地預(yù)防了醫(yī)療事故的發(fā)生。見表3。

2.2.2 強(qiáng)化了責(zé)任意識 強(qiáng)化了醫(yī)院、科室及個人三級人員的責(zé)任意識，醫(yī)院質(zhì)量管理部門能理清工作思路，深入臨床工作一線，及時發(fā)現(xiàn)手術(shù)質(zhì)量問題，協(xié)助科室解決;科主任能認(rèn)真審核本科室人員分級權(quán)限，對醫(yī)療技術(shù)水平?jīng)]有達(dá)到要求的醫(yī)生做到堅決不予單獨(dú)完成手術(shù);科室醫(yī)生能牢固樹立正確的人生觀和價值觀，增強(qiáng)服務(wù)意識，弘揚(yáng)奉獻(xiàn)精神。

2.2.3 醫(yī)患關(guān)系趨于和諧 為了尊重患者的選擇權(quán)，我們采取選擇醫(yī)療組的辦法，即被選高年資醫(yī)生與本組低年資醫(yī)生一起合作手術(shù)，既滿足了病人的需要，又不超出手術(shù)范圍。同時，我們引入社會監(jiān)督，面向社會公開招聘服務(wù)監(jiān)督員，大力加強(qiáng)社會監(jiān)督，真誠接受社會各界人士對醫(yī)院在履行職責(zé)、優(yōu)質(zhì)服務(wù)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等方面的意見和建議。通過反饋意見，及時改正，共同促進(jìn)醫(yī)院服務(wù)水平整體提高，提升社會滿意度，患者總滿意率達(dá)到96%以上。

表2 手術(shù)質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)

表3 醫(yī)療安全情況(例)

2.3 學(xué)科建設(shè)

2.3.1 促進(jìn)人員專業(yè)水平的提高各級醫(yī)師手術(shù)范圍的確定，提高了其刻苦鉆研業(yè)務(wù)的自覺性，也對醫(yī)師業(yè)務(wù)水平起到約束和考核作用。近3年3個優(yōu)勢學(xué)科共獲得了軍隊、市級科技成果獎20余項，參加院外學(xué)術(shù)活動75人次。骨科中心2008年成功承辦了中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會的“華北地區(qū)第六屆學(xué)術(shù)年會暨全國手部骨與關(guān)節(jié)損傷專題研討會”。有6名科主任在國家、軍隊及省部級學(xué)術(shù)組織擔(dān)任重要職務(wù)。

2.3.2 促進(jìn)優(yōu)勢學(xué)科的專業(yè)細(xì)化手術(shù)分級管理制度的推行，使各優(yōu)勢專業(yè)學(xué)科有才能的技術(shù)人員脫穎而出，開拓了很多新的技術(shù)，逐步建立起優(yōu)勢學(xué)科群。骨科發(fā)展為脊柱、頭頸、關(guān)節(jié)及手足專業(yè);消化疾病微創(chuàng)外科發(fā)展為肝膽、胃腸及腺體外科專業(yè);神經(jīng)外科發(fā)展為顱腦脊髓、功能微創(chuàng)及腦血管外科專業(yè)。

2.3.3 促進(jìn)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開展手術(shù)分級管理制度的實施，不僅能提高醫(yī)療質(zhì)量和保證醫(yī)療安全，更重要的是激發(fā)了新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的發(fā)展?jié)撃?，拓展了醫(yī)療市場，提高了醫(yī)院核心競爭力。實施手術(shù)分級管理制度以來，科室自身完成新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的積極性也在不斷提高。如神經(jīng)外科主研的《柵欄狀顱內(nèi)簡易定位儀》獲得1項國家專利，消化疾病微創(chuàng)外科主研的《胰腺切除與胰腺外傷手術(shù)胰漏的診斷及防治措施》、骨科中心主研的《分區(qū)減壓及大網(wǎng)膜移植治療成人股骨頭缺血性壞死的基礎(chǔ)及臨床研究》、《寰樞椎傷病個體化外科干預(yù)的臨床研究》分獲軍隊醫(yī)療成果二等獎。

3 應(yīng)注意問題

3年來我院在優(yōu)勢學(xué)科中推行手術(shù)分級管理制度，采取了一系列探索舉措，取得了一定成績，但在管理實踐中仍存在一些制約因素。

3.1 人力資源結(jié)構(gòu)不合理

我院作為一所技術(shù)力量相對薄弱的地區(qū)軍隊醫(yī)院，引進(jìn)和保留優(yōu)秀人才比較困難，長期處于缺編狀態(tài)，高、中、低年資醫(yī)師分布不合理，沒有形成金字塔式結(jié)構(gòu)，造成手術(shù)醫(yī)師準(zhǔn)入的選擇范圍非常窄，使得一些小科室難以完全套用手術(shù)分級管理制度。針對此類問題，由科室手術(shù)管理組提出申請，對本科室高年資主治醫(yī)師、住院醫(yī)師提高操作手術(shù)權(quán)限的級別，經(jīng)院手術(shù)分級管理委員會對申請人進(jìn)行理論與操作技能考核，確認(rèn)資質(zhì)合格后，由管理委員會審批備案，醫(yī)師即可開展高一級別手術(shù)。

3.2 過程管理機(jī)制有待完善

在管理中發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)師采取將上級醫(yī)師的姓名作為術(shù)者進(jìn)行手術(shù)申請與預(yù)約，而實際操作時，上級醫(yī)師并不到場，或者將病情平穩(wěn)，本應(yīng)預(yù)約擇期手術(shù)的患者，刻意安排成急診手術(shù)，由自己直接操作，以此達(dá)到避開手術(shù)分級制度對自己操作手術(shù)權(quán)限限制的目的。針對這種現(xiàn)象，在落實手術(shù)分級管理制度的過程中，機(jī)關(guān)賦予手術(shù)室職能科室的監(jiān)督管理權(quán)限［4］，對手術(shù)操作人員與預(yù)約人員不相符合，或主刀醫(yī)師沒有到位的，不允許助手擅自開始手術(shù)。同時管理委員會每周對開展的急診手術(shù)進(jìn)行統(tǒng)計篩查，發(fā)現(xiàn)有慢性疾病患者無特殊原因安排急診手術(shù)的，追究經(jīng)治醫(yī)師責(zé)任。

3.3 技能培訓(xùn)需要加強(qiáng)

實施手術(shù)分級管理的科室，各級醫(yī)師都有與自己的職稱水平相對應(yīng)的手術(shù)級別。手術(shù)權(quán)限固定后，下級醫(yī)師作為助手參加高級別手術(shù)的機(jī)會就相對減少，比如正高級職稱醫(yī)師往往會選擇主治醫(yī)師或住院醫(yī)師作為助手，而副高級職稱醫(yī)師參加高級別手術(shù)操作的機(jī)會就逐漸減少，不利于提高個人技能。機(jī)關(guān)要求科室針對醫(yī)師隊伍結(jié)構(gòu)制定切實可行的培訓(xùn)計劃，高級職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)對下級醫(yī)師進(jìn)行傳幫帶，根據(jù)手術(shù)級別合理安排相應(yīng)級別的助手，在確保安全的情況下，術(shù)中采取“放手不放眼”的方式給助手提供鍛煉機(jī)會。同時建立下級醫(yī)師輪轉(zhuǎn)制度，安排低年資醫(yī)師在同一專業(yè)的不同科室間接受輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)，全面接觸本專業(yè)各類型疾病，提高素質(zhì)。

只有正確處理好醫(yī)師級別和手術(shù)范圍的關(guān)系，嚴(yán)格實施手術(shù)分級管理制度，加強(qiáng)醫(yī)院全面管理，才能保證醫(yī)療安全，更好地發(fā)揮各級、各類醫(yī)務(wù)人員的積極性，保持醫(yī)院“質(zhì)量發(fā)展、創(chuàng)新發(fā)展、安全發(fā)展”的動力。

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