醫(yī)保病歷質(zhì)量管理的實踐*

◆榮惠英

責任編輯:姚濤

隨著國家醫(yī)療體制改革的不斷深入，病歷成為醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(以下簡稱“醫(yī)保機構”)償付醫(yī)療費用的重要依據(jù)［1］，醫(yī)保病歷的質(zhì)量控制成為醫(yī)保管理中的重要內(nèi)容。我院從2004年開始加強醫(yī)保病歷的質(zhì)量控制管理，取得了一定成效。

1 醫(yī)保病歷現(xiàn)存問題

病歷質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量和管理水平的反映。傳統(tǒng)的病歷質(zhì)量控制較注重醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，而忽視了醫(yī)療費用相關內(nèi)容，這與醫(yī)療保險的要求有一定差距，存在以下問題:

1.1 門、急診病歷記錄不完整

醫(yī)保機構為參保人員發(fā)放有《醫(yī)療保險手冊》，用于門(急)診就醫(yī)、門診統(tǒng)籌慢性病診療、入院前記錄等。衛(wèi)生部的《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定，初診記錄應當包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、體征和輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見等，但往往因患者就診時未帶醫(yī)保手冊、醫(yī)師門診工作量大等原因?qū)е掠涗洸煌暾o醫(yī)?；颊卟樵?、報銷、理賠等帶來不便，易被醫(yī)保機構檢查、考核時認定為違規(guī)現(xiàn)象。

1.2 住院病歷記錄不詳細或有缺陷

醫(yī)療保險政策規(guī)定，因工傷、生育、交通事故、違法犯罪等造成的醫(yī)療費用，均不納入醫(yī)保報銷范疇。但入院記錄中有時對外傷患者致傷原因、時間、地點描述不詳細;患者基本信息有時漏填或錯填;病程記錄中對檢查、治療、用藥的合理性描述不全面，使用限定用藥無相應的輔助檢查記錄;化驗、檢查報告單和會診、手術、麻醉等治療記錄單描述不完整;疾病診斷書寫不夠規(guī)范，影響到單病種、項目付費等結(jié)算方式的選擇。

1.3 醫(yī)囑與報告單、費用清單內(nèi)容不一致

醫(yī)保機構通過核對醫(yī)囑、檢驗報告單或治療記錄單、費用清單是否一致，判斷醫(yī)院收費是否規(guī)范。常見問題有:醫(yī)囑停止時間與實際不符，導致醫(yī)囑單中的藥品用量與記費數(shù)量不一致;醫(yī)囑單中出院帶藥超標;化驗檢查結(jié)果、病理報告、治療記錄單等未收入病歷，特殊項目審批表、自費項目知情同意書等缺失;一些診療、護理項目相關費用發(fā)生但在醫(yī)囑中無記錄等。這些都可造成患者報銷或醫(yī)院結(jié)算時利益受損。

2 醫(yī)保病歷質(zhì)量管理的實踐

控制是質(zhì)量管理的基本手段［2］。要使病歷質(zhì)量不斷提高，需健全病歷書寫質(zhì)量控制的三級結(jié)構，即基礎質(zhì)控、環(huán)節(jié)質(zhì)控和終末質(zhì)控［3］。我院的醫(yī)保病歷質(zhì)量管理經(jīng)歷了從終末質(zhì)控到三級質(zhì)控、從被動管理到主動監(jiān)控的過程，實現(xiàn)了病歷質(zhì)量的持續(xù)改進與提高。

2.1 基礎質(zhì)量管理

2.1.1 制訂醫(yī)保病歷質(zhì)量標準 根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療服務協(xié)議》、《醫(yī)療保險藥品目錄》、《醫(yī)療服務項目收費標準》等規(guī)范，結(jié)合醫(yī)保政策、診療常規(guī)、醫(yī)療費用、醫(yī)療安全等，制訂了醫(yī)保病歷質(zhì)量管理標準與考核細則，并在實踐中不斷完善。

2.1.2 建立醫(yī)保病歷質(zhì)控組織

依托醫(yī)療質(zhì)量管理平臺，建立了由臨床和醫(yī)技科室醫(yī)師、科室質(zhì)控小組、職能科室管理專家組成的三層質(zhì)控網(wǎng)絡。定期進行檢查和考評，使病歷質(zhì)控規(guī)范有序進行。

2.1.3 加強相關培訓 通過院內(nèi)講座、醫(yī)保辦公網(wǎng)、醫(yī)保制度手冊、宣傳欄等多種形式開展醫(yī)保知識的宣傳和培訓，特別加強對新進醫(yī)師、進修生、研究生的培養(yǎng)，提高醫(yī)務人員對醫(yī)保政策的認識。

2.2 環(huán)節(jié)質(zhì)量管理

2.2.1 全面實施病歷質(zhì)控 病歷質(zhì)量管理應該貫穿于病人入院到出院的整個過程。應用三層質(zhì)控網(wǎng)絡，重視病歷形成的每個環(huán)節(jié)，實施全面監(jiān)控與評價。首先，主管醫(yī)師對病歷記錄負有責任，應掌握標準，保持病歷客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范［4］，并自查診療過程中的醫(yī)療質(zhì)量。其次，科室質(zhì)控小組定期對本專業(yè)病歷進行檢查評比，科主任、醫(yī)療組負責人、質(zhì)控醫(yī)師、護士長、記費員是質(zhì)控小組的主要成員，發(fā)現(xiàn)病歷缺陷或費用問題后及時解決，注重事前預防、跟蹤結(jié)果，做到醫(yī)療質(zhì)量、病歷質(zhì)量、醫(yī)療費用的多重控制，確保每份出院病歷質(zhì)量合格，減少因病歷質(zhì)量缺陷造成的不必要損失。第三，醫(yī)保管理專家隨機抽查和專項檢查，通過信息系統(tǒng)實時監(jiān)控、病歷抽查、費用清單核查、醫(yī)保查房等形式，行使指導、檢查、監(jiān)督、考核、評價職能。

2.2.2 把握質(zhì)控重點環(huán)節(jié) 環(huán)節(jié)質(zhì)量反映了醫(yī)療運行情況，其監(jiān)控形式接近于實施監(jiān)控［5］。重點環(huán)節(jié)應放在基本制度、重點內(nèi)容、關鍵科室、重點對象、重點問題等方面?；局贫劝ㄈ夅t(yī)師查房制度、危重病歷討論制度、特殊項目審批制度、自費項目知情同意權是否履行等;重點內(nèi)容有病歷首頁、入院記錄、手術記錄、出院記錄、醫(yī)囑單、報告單等;關鍵科室指醫(yī)?；颊弑壤?、平均住院費用較高、收治外傷患者多、門診慢性病統(tǒng)籌患者多的科室;重點對象指新入院、危重、使用貴重藥品和人工材料、長期住院、多次住院、準備出院、單病種、外傷等病例;基本規(guī)范是注意病歷首頁填寫的準確性，醫(yī)囑與報告單、費用清單的一致性，檢查、治療、用藥的合理性，疾病診斷書寫的規(guī)范性等。同時，針對醫(yī)療費用的發(fā)生情況和醫(yī)保審核情況，不斷完善病案檢查內(nèi)容［6］。

2.2.3 建立信息反饋路徑 科室質(zhì)控小組和醫(yī)保管理專家通過質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問題，找出原因，進而提出改進措施，糾正偏差。同時，這種事后檢查結(jié)合前饋控制，即有效的計劃管理，通過改善工作流程和制度、加強相關知識培訓等方式預防問題的發(fā)生，從而形成檢查、反饋、整改、提高的良性循環(huán)，實現(xiàn)質(zhì)量的持續(xù)改進。

2.3 終末質(zhì)量管理

2.3.1 建立終末質(zhì)量管理目標 根據(jù)相關制度和統(tǒng)計信息，制定一個時期內(nèi)的醫(yī)保病歷終末質(zhì)量管理目標，如門(急)診病歷合格率、住院病歷合格率、大型檢查陽性率、檢驗報告單正確粘貼率、出院診斷填寫合格率等。結(jié)合單病種費用、平均住院費用、平均住院日等數(shù)據(jù)指標，嚴格執(zhí)行，定期評價。

2.3.2 醫(yī)保病歷終末質(zhì)量管理的應用 終末質(zhì)量管理雖然是事后檢查，但可起到質(zhì)量反饋控制的作用，通過總結(jié)病歷書寫中的經(jīng)驗教訓，促進質(zhì)量的循環(huán)上升。主要的約束和激勵機制有:定期對各科室醫(yī)保工作進行檢查和考核，結(jié)果納入醫(yī)療質(zhì)控分值中，在《醫(yī)保通訊》和醫(yī)保辦公網(wǎng)上公示，并與科室酬金掛鉤;定期將病歷檢查情況反饋科室，并通過院行政會、質(zhì)控會等形式進行講評，對優(yōu)秀者給予一定的獎勵;若因病歷缺陷而導致醫(yī)保扣款，對責任人進行適當?shù)慕?jīng)濟處罰。

2.3.3 重視醫(yī)療保險機構的監(jiān)督和考核 醫(yī)保機構通過日常檢查、專項檢查和年度考核等形式，對醫(yī)療的合理性、資料的完整性、收費的規(guī)范性進行審核，其檢查結(jié)果直接關系到返還醫(yī)院的醫(yī)療費用數(shù)額，影響醫(yī)院的經(jīng)濟效益和社會效益。醫(yī)院應正確對待檢查與監(jiān)督，對于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，應及時尋找原因，提出改進措施，強化病歷質(zhì)量意識。

3 結(jié)論

3.1 質(zhì)控成效

醫(yī)保病歷三級質(zhì)控體系作為一種側(cè)重于醫(yī)療保險方面的質(zhì)量控制模式，將基礎質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量的管理貫穿于從病人入院到出院的整個過程，提高了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)保管理水平，保障了醫(yī)院、醫(yī)保機構、患者三方的權益，從而促進了醫(yī)療衛(wèi)生和醫(yī)療保險事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。

通過加強醫(yī)保病歷質(zhì)量管理，使醫(yī)務人員對病歷書寫更加重視，使醫(yī)保病歷的內(nèi)涵質(zhì)量和管理質(zhì)量得到提升，促進了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)保管理水平的提高，保障了醫(yī)院的社會效益和經(jīng)濟效益。同時，在醫(yī)保機構的各種檢查考核中，因醫(yī)保病歷造成的拒付率明顯減少，統(tǒng)籌基金使用的合理性得到進一步增強，保障了醫(yī)保政策的落實。這也使醫(yī)務人員增強了費用意識，杜絕了不合理醫(yī)療費用的支出。

3.2 存在問題及改進措施

醫(yī)療保險與醫(yī)療衛(wèi)生分別屬勞動保障和衛(wèi)生部門管理，對病歷要求的側(cè)重點不同。疾病診療過程往往在前期進行，而醫(yī)保機構監(jiān)督檢查是回顧性審核，兩者之間存在差異。疾病的診療和醫(yī)療費用的產(chǎn)生發(fā)生在醫(yī)院多個科室。這些都為醫(yī)院醫(yī)保病歷質(zhì)控增加了難度，需要加強與醫(yī)保機構的溝通協(xié)調(diào)，加強醫(yī)院內(nèi)不同科室、不同專業(yè)人員的合作，共同做好質(zhì)控工作。

［1］許廣.病案管理在醫(yī)療保險理賠中的作用［J］.中國病案，2006，7(4):30－31.

［2］朱士俊.醫(yī)院管理學.質(zhì)量管理分冊［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004.35.

［3］吳秀蘭.對病歷終末質(zhì)量監(jiān)控的看法［J］.中國病案，2005，6(7):4－5.

［4］衛(wèi)生部.病歷書寫基本規(guī)范［S］.2002.

［5］施立紅，邢衛(wèi)松，龔衛(wèi)東.實施三級質(zhì)量監(jiān)控 全面提高病案質(zhì)量［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2009，16(5):36－37.

［6］廖惠珍.病案在醫(yī)療保險中存在的問題及對策［J］.中國病案，2005，6(5):30－31.